1) Interruption volontaire de grossesse (IVG)
1. Qu'est-ce qu'une interruption volontaire de grossesse (IVG) ?
Une IVG consiste à interrompre une grossesse après mûre réflexion de la patiente, dont les raisons et motifs sont propres à cette dernière (personnels, économiques, accidents de contraception…). Il est dit en ces termes : « la femme est seule juge de cette situation et est libre de sa décision ». L’IVG est accessible à toute femme en situation de détresse du fait de sa grossesse. Ce geste a un encadrement légal strict (Loi Weil du 17 Janvier 1975, Loi Pelletier du 31 Décembre 1979, Loi du 4 Juillet 2001). Une IVG ne peut être réalisée que jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée soit 12 semaines de grossesse. Il existe à ce jour deux méthodes pour réaliser une IVG : une méthode « médicamenteuse » et une méthode « chirurgicale ».
2. IVG « médicamenteuses » et « chirurgicales » ?
Une IVG « médicamenteuse » repose sur l’administration de deux médicaments à deux jours d’intervalle. Le premier médicament (mifépristone) est pris par voie orale lors de la 3ème consultation et le deuxième médicament (misoprostol) est pris lors d’une hospitalisation. A l’issue de l’administration du misoprostol ont lieu les saignements contemporains de l’expulsion. Une surveillance médicale est nécessaire durant cette phase. Une sortie le jour même est le plus souvent possible.
Une IVG « chirurgicale » est réalisée le jour de la troisième consultation. La patiente est hospitalisée en hôpital de jour le plus souvent pour cela. Sous anesthésie adaptée (locale ou générale), le médecin procède à une aspiration du contenu utérin en introduisant une canule d’aspiration par le vagin puis le canal du col utérin. Le geste est rapide (dizaine de minutes). Une surveillance est médicale est assurée dans les heures qui suivent le geste. Une sortie le jour même est le plus souvent possible.
3. Quelles étapes nécessaires pour réaliser une IVG ?
Afin de réaliser une IVG, il est nécessaire de se rendre à quatre consultations +/- un entretien social.
La première consultation a pour but de confirmer la grossesse et son âge gestationnel, de comprendre les causes de ce désir d’IVG en les intégrant dans le contexte social et psychologique, d’informer la patiente sur les tenants et aboutissants d’une IVG, de lui proposer des aides si elle souhaite poursuivre sa grossesse, et de lui délivrer une information sur les moyens de contraception existants. Un examen sanguin est en général prescrit afin de déterminer le groupe sanguin, et éventuellement de réaliser un bilan préopératoire. A l’issue de cette première consultation, un certificat est délivré à la patiente. Une semaine de réflexion est ensuite obligatoire (délai qui peut être réduit à deux jours lorsque l’âge gestationnel est trop tardif).
Un entretien social. Il doit être proposé à toute patiente majeure. Il est en revanche obligatoire pour les patientes mineures (une attestation sera remise après cet entretien). Il y est question de prendre connaissance du contexte social dans lequel évolue la patiente et d’évaluer le terrain psychologique et affectif.
La deuxième consultation (après une semaine de réflexion) a pour but de faire confirmer par la patiente (confirmation écrite) sa demande d’IVG. Le médecin lui remet ensuite un exemplaire de sa demande d’IVG, prend connaissance des résultats du bilan sanguin et prescrit un moyen de contraception adapté à ses préférences. Si la patiente peut bénéficier d’une IVG « médicamenteuse », c’est à cette consultation (sous contrôle du médecin) qu’elle prendra en comprimé le premier médicament abortif, la mifépristone.
La troisième consultation correspond au jour de l’IVG. Si la patiente bénéficie d’une IVG
« médicamenteuse », 48 heures après la prise des comprimés de mifépristone, elle prend par voie orale un deuxième médicament dont le but est d’expulser, le misoprostol. Si la patiente bénéficie d’une IVG
« chirurgicale », la patiente est amenée au bloc opératoire pour qu’une aspitation endo-utérine soit réalisée. La sortie est réalisée le jour même dans les deux cas (dans la majorité des cas). La patiente sortira dans tous les cas avec une contraception à prendre dès le lendemain de l’IVG.
La quatrième et dernière consultation consiste en un contrôle post-IVG. Cette consultation n’est pas obligatoire. Réalisée entre 2 et 3 semaines après l’IVG, elle a pour but de vérifier que l’utérus est vide par échographie ou de vérifier que la grossesse n’évolue plus par un dosage de l’hormone de grossesse. Bien entendu, le médecin recherchera tout signe de complication de l’IVG et de mauvaise tolérance de la nouvelle contraception.
4. Le coût d'une IVG et sa prise en charge.
La mineure a informé l’un de ses parents ou son représentant légal de sa décision de recourir à une IVG et ce dernier a donné son consentement. Généralement les mineures bénéficient de la couverture sociale de leurs parents ou de leurs représentants légaux. C’est le régime d’assurance maladie des parents ou du représentant
légal qui prend en charge les frais relatifs à l’IVG. Une IVG est remboursée par l’Assurance Maladie à hauteur de 80%. Si celle-ci est réalisée « en ville » ou dehors d’un établissement hospitalier, elle est prise en charge à hauteur de 70%. Pour les patientes bénéficiant de régimes tels que la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou l’Aide Médicale d’Etat (AME), l’IVG est prise en charge à 100%.
La mineure désire garder le secret à l’égard de son père et sa mère ou de son représentant légal ou si aucun des parents ou son représentant légal n’ont donné leur consentement. Quel que soit le lieu dans lequel les démarches, les examens et l’intervention sont réalisés, aucune demande de paiement ne peut être faite à la mineure pour :
les consultations préalables à l’IVG
les examens complémentaires permettant notamment la datation de la grossesse (analyses de sang, échographie …)
la consultation pré-anesthésie si nécessaire
les frais de soins (dans le cas d’une IVG médicamenteuse : les analyses de laboratoire préalables à l’intervention, les trois consultations nécessaires à la mise en œuvre de cette technique, les médicaments administrés ; dans le cas d’une IVG instrumentale, les analyses de laboratoire préalables à l’intervention, l’intervention elle-même et le cas échéant l’anesthésie) ainsi que les frais d’hospitalisation.
Dans tous les cas, une assistante sociale, le centre de planification ou l’établissement dans lequel l’IVG est pratiquée peuvent aider les mineures dans toutes les démarches nécessaires.
5. Quels sont les risques d'une IVG ?
Quelle que soit la technique choisie, il existe des risques dont la patiente doit être informée. Il existe des risques d’hémorragie, d’infection, d’échec, d’effets secondaires des différents traitements médicamenteux (douleurs, nausées, vomissements) pour l’IVG médicamenteuse. Pour l’IVG chirurgicale, il y a des risques inhérents à tout acte chirurgical, des risques de perforer l’utérus (1% des cas) avec risque de perforation intestinale, hémorragie, échec, infection, risques sur la fertilité future. Logiquement, des séquelles psychologiques sont possibles dans les deux méthodes d’IVG.
6. Refus de réaliser une IVG ?
Oui, tout médecin peut refuser de réaliser une IVG mais il doit en informer la patiente dès la première consultation et l’orienter vers un établissement ou un confrère acceptant de réaliser ce type d’actes. On parle alors de clause de conscience du praticien.
7. IVG pour une patiente mineure ?
Une patiente peut avoir accès à une IVG, y compris sans l’accord de ses parents. En revanche, un entretien social sera obligatoire. Il consiste à informer et à mieux connaître la situation sociale de la patiente. A l’issue de cet entretien, une attestation sera remise à la patiente.
8. Quels critères pour choisir le mode d'une IVG ?
La méthode « médicamenteuse » est réalisable si la grossesse a un terme inférieur à 49 jours d’aménorrhée (7 SA). Pour tout terme supérieur à 7 SA, une IVG « chirurgicale » sera théoriquement réalisée.
2) Soins palliatifs
Santé : la prise en charge des soins palliatifs
Cette spécialité a pour finalité l’accompagnement et les soins des patients en fin de vie. Les médecins de soins palliatifs travaillent avec une équipe de soignantes (infirmières, kinésithérapeutes, aides-soignantes, psychologues, assistantes sociales) afin de soulager sur le plan physique et moral le patient atteint d’une maladie le plus souvent irréversible. Ils ont aussi pour mission d’accompagner la famille sur le plan psychologique et social. Les médecins de soins palliatifs exercent en milieu hospitalier soit sous la forme d’une équipe mobile qui se déplace dans les services en fonction des demandes, soit dans des établissements spécialisés. Destinés aux malades en fin de vie, les soins palliatifs se pratiquent à l'hôpital ou à domicile. Leur prise en charge partielle par l'Assurance Maladie est complétée par les assurances ou les mutuelles santé.
À qui s'adressent les soins palliatifs?
Distincts des soins curatifs, les soins palliatifs ont pour but de soulager en phase terminale les patients atteints d'une maladie incurable. Les pathologies concernées sont le sida, le cancer, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies dégénératives (Alzheimer, myopathie). Les patients dans le coma peuvent également bénéficier de soins palliatifs.
L'accès à ces soins est encadré par la loi du 9 juin 1999. Selon l'état du malade et les équipements disponibles, ils sont dispensés à l'hôpital ou à domicile. La loi Leonetti du 22 avril 2005 renforce l'accès aux soins palliatifs en proscrivant l'acharnement thérapeutique.
Les soins palliatifs sont des soins actifs, évolutifs, délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de prévenir et de soulager les douleurs physiques et tout autre symptôme inconfortable (nausées, constipation ou encore anxiété), mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle par une prise en charge pluridisciplinaire dans le respect de la personne humaine. Ils s'adressent au malade en tant que personne, à domicile ou en institution, ainsi qu'à sa famille et à ses proches. Dans une vision plus imagée, un soin palliatif est une mesure visant à endiguer les conséquences d'un problème, en ne se préoccupant plus de sa cause.
Rôle et missions des soins palliatifs
Les soins palliatifs ont pour mission d'améliorer la qualité de vie des patients atteints d'une maladie évolutive grave ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale. Il est important de comprendre que les soins palliatifs ne sont pas le synonyme de soins terminaux comme cela est trop souvent compris, bien que les soins terminaux soient des soins palliatifs. On dit souvent des soins palliatifs qu'ils sont « tout ce qu'il reste à faire, quand il n'y a plus rien à faire ». Autrement dit, pour un malade recevant des soins palliatifs, l'objectif n'est plus la guérison de sa maladie causale mais la lutte contre tous les symptômes inconfortables qui découlent de cette maladie. Ainsi, les patients bénéficiant de ces soins sont aussi ceux qui, malgré la présence de leur maladie inéluctablement évolutive, ont l’espérance de vivre encore plusieurs mois ou quelques années avec une qualité de vie acceptable. La démarche de soins palliatifs peut donc parfois envisager la prise d'un traitement médical ou la réalisation d'un acte chirurgical si ce traitement permet de soulager un symptôme inconfortable. Elle vise aussi à éviter les investigations et certains traitements déraisonnables s'ils ne peuvent faire espérer une amélioration de confort. Ce qui prime avant tout est le confort et la qualité de vie définie de manière personnalisée avec le patient. Les soins palliatifs cherchent à limiter les ruptures de prise en charge en veillant à la bonne coordination entre les différents acteurs du soin. Les proches sont aussi accompagnés dans la compréhension de la maladie de leur proche et in fine dans leur cheminement de deuil. Les autres aspects, sociaux notamment, mais aussi religieux et spirituels, sont pris en compte. Ils se refusent de provoquer délibérément la mort. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.
L'introduction des soins palliatifs en France a été plus tardive qu'en Grande-Bretagne et aux États-Unis, d'où est parti le
« hospice movement » après la Seconde Guerre mondiale. Elle a été officiellement introduite par la circulaire Laroque de 1986 « relative à l’organisation et à l’accompagnement des malades en phase terminale ». Depuis 1991, « ces soins font partie des missions de l'hôpital et leur accès est présenté comme un droit des malades » (Comité consultatif national d'éthique, avis n°63). Aujourd'hui, la loi du 9 juin 1999 et la circulaire DHOS/O2/DGS/SD5D du 19 février 2002 trace le droit à l'accès aux soins palliatifs, aussi inscrits dans le Code de déontologie médicale de 1995 (art. 37- 38), qui rejette aussi l'acharnement thérapeutique. Enfin, à la suite de la mission Jean Leonetti « sur l’accompagnement de la fin de vie » menée en 2002, la « Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie » de 2005 a été promulguée, tandis qu'un Observatoire de la fin de vie était inauguré en février 2010 par la ministre Roselyne Bachelot.
3) Cellule staminali
Cosa sono le cellule staminali?
Il corpo umano contiene centinaia di tipi cellulari diversi, che sono di primaria importanza per la nostra salute quotidiana. Queste cellule sono responsabili di mantenere i nostri corpi funzionanti, in modo che il cuore batta, il cervello pensi, i reni depurino il sangue, la nostra pelle si rigeneri e così via.
Il compito peculiare delle cellule staminali è di creare tutti questi altri tipi di cellule. Le cellule staminali sono quindi i
“fornitori” di tutte le nuove cellule.
Quando una cellula staminale si divide, può creare altre cellule staminali oppure cellule di altri tipi. Ad esempio, le cellule staminali della pelle possono creare altre cellule staminali della pelle o possono originare cellule più differenziate, con compiti specifici come produrre il pigmento della melanina.
Perché le cellule staminali sono importanti per la tua salute?
Quando ci ammaliamo o ci facciamo male, anche le nostre cellule possono venire danneggiate o morire. Quando ciò accade, le cellule staminali si attivano, riparando i nostri tessuti lesionati e rimpiazzando le cellule che costantemente muoiono. In questo modo le cellule staminali ci mantengono sani ed evitano l’invecchiamento precoce. Le cellule staminali possono venir considerate come la nostra schiera personale di microscopici dottori.
Quali sono i diversi tipi di cellule staminali?
Ci sono vari tipi di cellule staminali. Gli scienziati ritengono che ogni organo contenga un tipo specifico di cellula staminale. Per esempio, il nostro sangue viene formato da cellule staminali specifiche del sangue (anche dette cellule staminali ematopoietiche). Inoltre, esistono altre cellule staminali che sono presenti dai primi stadi dello sviluppo, e queste vengono chiamate cellule staminali embrionali. Molti scienziati sono interessati alle cellule staminali embrionali perché il loro ruolo fisiologico è di costruire tutti gli organi e i tessuti del nostro corpo durante lo sviluppo corporeo. Ciò significa che le cellule staminali embrionali, a differenza delle staminali adulte, possono venire utilizzate per generare potenzialmente qualsiasi dei centinaia di tipi di cellule del corpo umano. Per esempio, mentre una cellula staminale ematopoietica può solo originare cellule del sangue, una cellula staminale embrionale può generare cellule del sangue, dell’osso, della pelle, del cervello e così via. Inoltre, le cellule staminali embrionali sono programmate per loro stessa natura a generare interi tessuti e persino organi, mentre le cellule staminali adulte non lo sono. Ciò significa che le cellule staminali embrionali hanno una maggiore capacità naturale di riparare tessuti malati o danneggiati.
Le cellule staminali embrionali provengono da embrioni soprannumerari avanzati da trattamenti di fertilità, e che verrebbero comunque gettati. Queste cellule hanno solo pochi giorni di vita, e vengono mantenute in dischi di coltura in laboratorio.
Cosa sono le iPS (cellule staminali pluripotenti indotte)?
Medici e scienziati sono molto interessati a un nuovo tipo di cellule staminali, chiamate cellule iPS. Infatti le cellule iPS hanno quasi le stesse caratteristiche delle cellule staminali embrionali, ma non vengono ricavate da embrioni. Di conseguenza, le cellule iPS non comportano dilemmi di natura etica.
Inoltre queste cellule vengono ricavate a partire dalle cellule del paziente stesso, e perciò non comportano problemi di rigetto, cosa molto importante in tutti di casi di trapianti.
Cosa ci riserva il futuro e come possono le cellule staminali cambiare il modo in cui i medici curano la gente?
Dal momento che per loro stessa natura le cellule staminali hanno il compito di rimpiazzare le cellule vecchie o danneggiate, gli scienziati hanno pensato di utilizzarle per curare pazienti con una grande varietà di malattie. L’idea di base è che, fornendo a un paziente malato delle cellule staminali sane o delle cellule differenziate ricavate da esse, si possa sfruttare la capacità innata di queste cellule di riparare il tessuto e guarire il paziente. Per esempio, se il paziente ha un infarto, si vorrebbero trapiantare cellule staminali per riparare il tessuto cardiaco danneggiato. In condizioni normali, le nostre cellule staminali posseggono solo una limitata capacità di riparare i danni. Tornando all’esempio dell’infarto, le cellule staminali del cuore non sarebbero in grado di riparare tutti i danni dovuti a un attacco cardiaco; si pensa però che il trapianto di un milione di cellule staminali potrebbe essere molto più efficace. Quindi il trapianto di cellule staminali vorrebbe spingere l’abilità innata del corpo di guarire al di là della capacità del numero limitato di cellule staminali che si trovano nel nostro corpo.
Ci sono ancora degli aspetti da risolvere prima che le terapie con le cellule staminali diventino una pratica comune, in particolare riguardo alla loro sicurezza: infatti, le cellule staminali potrebbero potenzialmente generare tumori, o innescare reazioni immunitarie. Ciononostante, è presumibile che le cellule staminali trasformino la medicina moderna e, probabilmente, in un paio di decenni molti di noi conosceranno qualcuno che ha ricevuto (o avranno loro stessi ricevuto) un trapianto di cellule staminali. Le cellule staminali potrebbero essere alla base della terapia di molte delle più comuni malattie odierne, incluso il cancro, la sclerosi multipla, il Parkinson, l’infarto, i danni spinali, la malattia di Huntington e molte altre.
Che terapie a base di cellule staminali sono disponibili al momento e perché molti medici raccomandano di considerarle con cautela e solo come ultima spiaggia?
Al momento, ci sono solo pochi tipi di trapianti di cellule staminali che sono stati dimostrati sia efficaci che totalmente sicuri. Il miglior esempio è il trapianto di midollo osseo. Nonostante ciò, in tutto il mondo vengono pubblicizzati e offerti molti trattamenti a base di cellule staminali che non sono ancora stati sufficientemente studiati e testati. Spesso questi trattamenti ricevono grande attenzione dalla stampa, in particolare quando a farne uso sono delle celebrità o degli atleti famosi. In generale, medici e scienziati che lavorano nel campo delle cellule staminali si raccomandano di essere molto cauti con questi trattamenti, giacché non è chiaro se realmente funzionino e soprattutto se siano sicuri. Alcuni pazienti sono addirittura morti a seguito di questi trattamenti.
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