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Allegato A2 PROGETTO INDIVIDUALE RESIDENZIALITÀ MINORI DISABILI GRAVISSIMI - DGR ________

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Academic year: 2022

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1

Allegato A2 PROGETTO INDIVIDUALE

RESIDENZIALITÀ MINORI DISABILI GRAVISSIMI - DGR ________

DATI RELATIVI AL MINORE

Cognome:______________________________Nome:_________________________________Data di nascita: _____________________

Residente a_______________________ Prov_________ ATS di riferimento________________ Codice Fiscale:____________________

Domicilio (se diverso da residenza) _____________________________Tessera Sanitaria N. ______________________

Diagnosi: _____________________________Invalidità civile: □ SI □ NO □ In corso Cittadinanza________________________________

Frequenza scolastica: □ NO

□ SI: □ Nido □ Scuola dell’infanzia □ Scuola Primaria □ Scuola Secondaria di primo grado

□ Altro___________________

Domanda presentata da: _________________________________in data:________/________/_____________

(2)

2

ESITO VALUTAZIONE

Il/la minore è risultato/a IDONEA/O alla misura residenzialità per minori disabili gravissimi ai sensi della DGR _______, sulla base della valutazione multidimensionale eseguita in data ______________________dall’ équipe così composta:

□ ATS _____________________________________________________________________________________________________________

cognome nome e qualifica

□ Ente Locale: ____________________________________________________________________________________________________

cognome nome e qualifica

□ Pediatra di Famiglia/MMG: ______________________________________________________________________________________

cognome nome

□ U.O.N.P.I.A_______________________________________________________________

cognome nome e qualifica

□ ASST __________________________________________________________________________

cognome nome e qualifica

□ Altro: __________________________________________________________________________

(specificare)

(3)

3

PROGETTO INDIVIDUALE PER: __________________________

AREA DI

BISOGNO OBIETTIVI AREE DI INTERVENTO TEMPI E MODALITÀ DI

RIVALUTAZIONE

CLINICO FUNZIONALE

SOCIO FAMILIARE

AFFETTIVO RELAZIONALE

INTEGRAZIONE SOCIALE (scolastica, educativa, socializzazione

etc)

(4)

4

PRIORITÀ DI INTERVENTO: ______________________________________________________________________________________________

DURATA PREVISTA DEL PROGETTO INDIVIDUALE __________________________________________________________________________

DURATA RICOVERO (per sollievo): dal______/______/__________ al______ /______/___________

LIVELLO DI INTENSITÀ RICONOSCIUTA:  media intensità  alta intensità

UNITÀ DI OFFERTA INDIVIDUATA A SEGUITO DI CONDIVISIONE CON GENITORI/TUTORE/ENTE AFFIDATARIO DEL MINORE

_____________________________________________________________________________________________________________________

Note: ________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

I REFERENTI DEL PROGETTO:

ATS:________________________________________________________________________________________(cognome nome Firma) ASST: ________________________________________________________ ______________________________(cognome nome Firma) ENTE LOCALE:______________________________________________________________________________ (cognome nome Firma) COORDINATORE DEL CASO: ________________________________ tel: ______________________________________________________

(5)

5

Il presente progetto è stato concordato e condiviso con i genitori/tutore/ente affidatario del minore in data ____/____/_______

Per la Famiglia:

Padre: _______________________________________________ Firma: ____________________________________________________

cognome nome

Madre: ______________________________________________ Firma: ____________________________________________________

cognome nome

oppure

Tutore/Affidatario: ______________________________ Firma: ________________________________

cognome nome

Spetta all’ATS trasmettere all’unità d’offerta individuata per la presa in carico del minore e sopra indicata, copia del presente progetto, unitamente alla “Scheda valutazione minori disabili gravissimi” e alle scale somministrate ai fini della valutazione.

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