DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
RIPORTANTE AUTOCERTIFICAZIONE DI RESIDENZA STORICA
Io sottoscritto………..…….
nato a ………... il……….
residente a………in Via………..…
valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiaraizoni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del citato decreto, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di avere avuto residenza in Italia nei seguenti Comuni:
dal………..
al………
nel Comune di………..
in Via……….
dal………..
al………
nel Comune di………..
in Via……….
dal………..
al………
nel Comune di………..
in Via……….
dal………..
al………
nel Comune di………..
in Via……….
San Giovanni in Persiceto,
IL DICHIARANTE
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R.n.445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.
