TITOLO DELLA MANIFESTAZIONE:
Le nuove sfide della ricerca oncologica: verso una partnership tra Enti Pubblici e Industria nella regione Lazio
N° ID del convegno: N° ID: 162D17 DATA di SVOLGIMENTO: 17 maggio 2017
DATI PERSONALI
Cognome: Nome:
Data di nascita (gg/mm/aa): Luogo di nascita: (Prov. ) Stato (se diverso da ITALIA) Genere: M F Indirizzo:
Città: CAP: Provincia:
Telefono: Fax:
E-mail:
DATI PROFESSIONALI
Titolo di Studio Diploma di Laurea in Ente/Società di appartenenza:
P.IVA (ove applicabile) Indirizzo:
Città: CAP: Provincia:
Telefono: Fax:
NB: questi recapiti verranno utilizzati dalla segreteria per le future comunicazioni MODALITÀ DI ISCRIZIONE:
La domanda, debitamente compilata in ogni sua parte, deve essere stampata, firmata e inviata all'indirizzo email laziomedicinatraslazionale@iss.it oppure inviata via fax al numero 06 4990.2714 entro il giorno 12/05/2017.
Non verranno considerate valide le domande prive della firma.
Firma………. Data………
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003:
La informiamo che i dati raccolti verranno trattati e conservati secondo correttezza e utilizzati esclusivamente a fini amministrativi concernenti il rapporto di collaborazione con questo Istituto di cui alla presente richiesta. Non saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. In ogni momento ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall’articolo 13 della predetta legge ed in particolare chiedere la correzione, integrazione o cancellazione degli stessi. Si informa inoltre che il titolare del trattamento è l’Istituto Superiore di Sanità.
Firma……… Data………..
