ALLEGATO A
Modello di domanda (da presentare in carta libera)
Al Direttore del Dipartimento si Scienze Motorie , Umane e della Salute dell’Università degli Studi di Roma “Foro Italico”
Piazza Lauro De Bosis, 15 - 00135 ROMA
Il/La sottoscritto/a: sesso: M F
Cognome1 Nome
CODICE FISCALE
nato/a a Il
NAZIONALITÀ:
RESIDENZA: via/p.zza c.a.p.
città e prov. tel.
e-mail cell.
chiede di essere ammesso/a a sostenere la selezione pubblica per il conferimento di un contratto di didattica per la disciplina” ……….………” cod.
………… per il Corso di Specializzazione per le attività di sostegno didattico agli alunni con disabilità VI ciclo 2020-2021 bandito con Decreto Direttoriale in data ………. .
Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni previste dalle Leggi speciali in materia per dichiarazioni non veritiere e falsità in atti che, se riscontrate a seguito di controlli, anche a campione, da parte dell’Amministrazione, comporteranno la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti, e consapevole altresì che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, dichiara:
a) di essere cittadino: ……….;
b) di non aver riportato condanne penali (ovvero, di aver riportato le seguenti condanne penali:
………..; di avere i seguenti procedimenti a carico: ……….);
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di: ……… (Stato: ……….. );
d) di aver conseguito la laurea in ……… il ……….. presso l’università ……….. con votazione ………..;
e) di possedere i seguenti titoli professionali idonei allo svolgimento dell’attività di insegnamento (elencare):
………
f) di aver presentato la richiesta di nulla osta alla propria Amministrazione (nel caso di dipendente pubblico) in data………..
1 per le donne indicare il cognome da nubile.
g) di non versare in nessuna delle ipotesi di incompatibilità previste dall’art. 3 del presente bando di selezione;
h) di non avere alcun rapporto di coniugio, grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore appartenente alla Facoltà , ovvero con il Rettore, o un componente del Consiglio di Amministrazione d’Ateneo.
i) di aver richiesto, ovvero di essere in possesso, di regolare permesso di soggiorno per lavoro autonomo che copra l’intera durata del contratto (tale requisito non è richiesto per la mera o partecipazione alla selezione); il mancato possesso del permesso di soggiorno alla stipula del contratto determina la decadenza del diritto alla sottoscrizione stessa;
l) di eleggere domicilio, agli effetti della selezione, in:
via/p.zza c.a.p.
città e prov. tel.
riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso.
G) di possedere idoneo documento di riconoscimento in corso di validità rilasciato da………
N°……… Scadenza………...
Il sottoscritto dichiara, sotto la sua personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e, se richiesto, si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione della relativa documentazione nei termini e con le modalità stabilite da codesta Amministrazione.
Il sottoscritto allega alla presente domanda:
1) curriculum della propria attività scientifica e professionale;
2) scheda di sintesi Allegato C 3) Allegato B
Si informano i candidati che i dati forniti attraverso le domande di partecipazione e strettamente necessari per l'adempimento degli obblighi discendenti dal presente bando, saranno trattati dall’Università degli Studi di Roma “Foro Italico" in qualità di Titolare, in modo lecito e secondo correttezza per le finalità indicate all'interno del bando stesso e per l'eventuale instaurazione di un rapporto di lavoro, in relazione a quanto previsto dall'art. 9 del bando, in conformità alle disposizioni previste dal D.Lgs 196/2003 "Codice Privacy" e del Regolamento Europeo della Protezione dei Dati n.
679/2016 ("GDPR") in materia di protezione dei dati personali, nonché eventuali altre disposizioni normative italiane di coordinamento con il GDPR stesso.
II Titolare del trattamento è l'Università degli Studi di Roma “Foro Italico”, per problematiche inerenti ad un trattamento non conforme ai propri dati personali, è possibile contattare il Titolare inviando una email agli indirizzi [email protected] – [email protected]. L’Università ha designato l’Ing. Ingrid Cristina Giuli Bicescu, quale Responsabile della protezione dei dati personali, raggiungibile all’indirizzo di posta elettronica: [email protected].
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 "Codice Privacy" e del Regolamento Europeo della Protezione dei Dati n. 679/2016 ("GDPR") in materia di protezione dei dati personali, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Informativa per collaboratori esterni al seguente link http://www.uniroma4.it/sites/default/files/informativa
%20collaboratori%20esterni_1.pdf.pdf
Data: ……… Firma per esteso: ………..
