Hospice, Supportive Simultaneous Care e Cure Palliative - IRCCS Crob

continua

Centro di Riferimento Oncologico di Basilicata

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Rionero in Vulture (PZ)

UNITA’ OPERATIVA di CURE PALLIATIVE RESPONSABILE Dott. Pasquale Di Leo

85028 Rionero in Vulture (PZ) – Via Padre Pio,1 Partita I.V.A. 01323150761 - Tel. 0972-726111 -

MODULO DI RICHIESTA RICOVERO IN HOSPICE

Tutti i campi sono obbligatori

Il sottoscritto Dr._________________________________________________________________

Propone il ricovero presso l’U.O. Cure Palliative (HOSPICE) del CROB-IRCCS

del paziente _____________________________________________________________________

nato il________________a _____________(____) residente a _______________________(_____) in Via __________________________telefono_________________familare di riferimento______

________________________________________________________________________________

Il paziente è affetto da______________________________________________________________

Ha effettuato: chemioterapia □ radioterapia □ chirurgia □ Note: ___________________________________________________________________________

Criteri di eleggibilità

 Presenza di neoplasia o altra malattia in fase evolutiva in fase irreversibile SI NO

 Assenza o esaurimento di trattamenti elettivi specifici (Chirurgia-

Radioterapia-Chemioterapia) SI NO

 Sopravvivenza stimata (in mesi) __________________________

 Karnofsky._______________%

(NB: 100-90 attività normali; 80-70 attività ridotta, cure ambulatoriali; 60-50 non attività, accudisce se stesso, meno del 50% del di tempo a letto ; 40-30 limitato nell’accudire se stesso, > del 50%del tempo a letto ; 20-10 assistenza continua / allettamento)

________________________________________________________________________________

Indicazioni al ricovero in Hospice

 Ricovero divenuto improprio in reparto per acuti □

 Sintomatologia critica non controllata □

 Inadeguatezza del domicilio □

 Insufficiente supporto familiare □



 Mancanza di assistenza

domiciliare □

La richiesta ha carattere di urgenza SI □ NO □ motivo__________________________

Consapevole di malattia SI □ VAGA □ NO □

Note:_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

DATA ___________________________ FIRMA________________________________

TELEFONO_______________________ FAX _________________________________

TABELLA DI VALUTAZIONE DI PRIORITA’ DI UN PAZIENTE

CARATTERISTICHE

Data di prenotazione ( 1 )

Paziente provenente dal domicilio ( 2 )

Sintomatologia critica non controllabile al domicilio

( 3 ) Paziente senza possibilità di assistenza domicilio ( 3 )

Famiglia con labilità psico-sociale ( 3 )

Sollievo temporaneo dal carico assistenziale della famiglia e con disponibilità riaccoglierlo al

domicilio

( 2 )

Trasferimento da reparto ( 1 )

La priorità di un paziente viene determinata dalla somma del punteggio attribuito ad ogni caratteristica posseduta dal paziente .

TERAPIA IN ATTO

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________