,VWLWXWRG·,VWUX]LRQH6XSHULRUH´Vincenzo Capirolaµ
Via G. Marconi 7 ² 25024 Leno (BS)
Tel +39-030906539 ² 0309038588 ² Fax +39-0309038061 [email protected] ² [email protected] ² [email protected]
Sezione Associata: Via Caravaggio, 10 ² 25016 Ghedi (BS) Tel +39-030901700 ² 0309050031 ² Fax +39-0309059077
[email protected] Codice Meccanografico: BSIS00900X Siti Web: https://www.capirola.it ²
https://www.istitutocapirola.edu.it Cod. Fisc. e Part. IVA: 97000580171
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Allegato 2 - AUTOCERTIFICAZIONE
Il sottoscritto,
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Documento di riconoscimento
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5XROR«««««««««««««««««««««««««««««««««««««
(es. studente, docente, personale non docente, genitore, accompagnatore, altro) QHOO·DFFHVVRSUHVVRO·IIS Capirola di ( ) LENO ( ) GHEDI
sotto la propria responsabilità (se maggiorenne) o di quella di un esercente la responsabilità genitoriale, dichiara quanto segue:
; di non presentare sintomatologia respiratoria o febbre superiore a 37.5° C in data odierna e nei tre giorni precedenti;
; di non essere stato sottoposto a misure di quarantena o isolamento domiciliare negli ultimi 14 giorni;
; di non essere stato a contatto con persone positive, per quanto di propria conoscenza, negli ultimi 14 giorni.
/D SUHVHQWH DXWRGLFKLDUD]LRQH YLHQH ULODVFLDWD TXDOH PLVXUD GL SUHYHQ]LRQH FRUUHODWDFRQ O·HPHUJHQ]D
pandemica del SARS CoV 2.
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Firma leggibile GHOO·LQWHUHVVDWRHRGHOO·HVHUFHQWHODUHVSRQVDELOLWjJHQLWRULDOH
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