Eingriffe an der Speiserohre
11 Die operative Versorgung eines Speiserohrendivertikels
INHALT
11.1 Einteilung und Indikation 413 11.2 Die Wahl des Verfahrens 413 11.3 Die Myotomie, Divertikelabtragung oder
Pexie zur Behandlung des zervikalen
Speiserohrendivertikels 413 11.4 Die Myotomie, Abtragung oder Pexie zur
Behandlung des Divertikels der thorakalen
Speiserohre 415 Literatur 416 11.1 Einteilung und Indikation
Wir unterscheiden zwischen zervikalen und intra- thorakalen Divertikeln. Diese einfache Einteilung tragt zwar der formalen Pathogenese (Pulsation- Traktion, erworben-angeboren, juxtasphinktar- parabronchial) oder der Anatomie (echtes-falsches Divertikel) nicht Rechnung, vereinfacht jedoch die ijberlegungen zur Indikation und operativen Technik. Beim zervikalen Divertikel ist die Opera- tionsindikation mit der Diagnose gegeben, da die GroBe eines Divertikels regelhaft zunimmt und friiher oder spater zu Schluckstorungen fuhrt, so- wie bei einer Regurgitation aus dem Divertikel kein proximaler Sphinkter vor einer Aspiration schiitzt und der Eingriff den Patienten wenig be- lastet.
Bei den intrathorakalen Divertikeln ist wegen des ungleich hoheren Operationsrisikos der Ein- griff nur bei ausgepragter klinischer Symptomatik wie der Regurgitation mit Aspirationsgefahr, der Raumforderung, der Divertikulitis oder der Ver- bindung des Divertikels mit dem Tracheo-Bron- chialsystem angezeigt.
11.2 Die Wahl des Verfahrens
Das Ziel der Divertikeloperation ist die Ausschal- tung der seiner Genese zugrunde liegenden Ursa-
che. Bleibt dann noch ein von der Selbstreinigung der Speiserohre ausgeschlossener Totraum zuriick, muB dieser entfernt oder durch Einstiilpen bzw.
Pexie so angebracht werden, daB sich in ihm weder Nahrung ansammeln kann, noch die Passage be- hindert wird. Wahrend die Inversion des Diverti- kelsacks verlassen ist, findet neben dem Standard- eingriff, der Divertikelabtragung auch die Diverti- kulopexie noch gelegentlich Anwendung [2]. Die postoperative Komplikationsrate ist nach Diverti- kelabtragung wegen der Moglichkeit der Nahtin- suffizienz (1 bis 3%) und ihrer in Abhangigkeit von der Divertikellage unterschiedlichen Folgen hoher und teilweise gravierender als bei der Pexie.
Da jedoch die Belassung eines Totraums, der sich jeder diagnostischen Beurteilung entzieht, nicht
sinnvoll erscheint, streben wir immer die Abtra- gung des Divertikelsacks an.
11.3 Die Myotomie, Divertikelabtragung Oder Pexie zur Behandlung des
zervikalen Speiserohrendivertikels
Auf die Bedeutung der Funktionsstorung des oberen Speiserohrensphinkters fur die Divertikel- bildung wurde bereits hingewiesen (s. 9.2). Die Myotomie des M. cricopharyngeus ist der erste und wahrscheinlich auch der entscheidende Schritt der Behandlung. Auch der gastro-osophageale Re- flux kann eine Tonussteigerung des M. cricopha- ryngeus bewirken [2, 6] und damit die Ursache fur die Entstehung eines zervikalen Divertikels sein. Diese Beobachtung zeigt die Notwendigkeit zur Funktionsdiagnostik der gesamten Speiserohre auf, auch wenn nur ihr zervikaler Anteil betroffen scheint. Die alleinige Schwachung des M. crico- pharyngeus bei einem gastro-osophagealen Reflux wiirde die letzte Barriere zerstoren, die den Uber- tritt von Mageninhalt in die Mundhohle und da- mit die Aspiration verhindert.
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C; evtl.
rioperative Antibiotikaprophylaxe. pe- Instrumentarium: Grundsieb; evtl. SENGSTAKEN-
Sonde oder Magenschlauch (CH 32).
Lagerung und Zugang: Halbseitiger KocHER'scher Kragenschnitt oder Schnittfuhrung am Vorder- rand des M. sternocleidomastoideus an der Seite, nach der sich das Divertikel ausdehnt (s. 2.1.1).
Operationstechnik: Die Speiserohre und der Hypo- pharynx werden dargestellt (s. 2.1.1). Durch stumpfe Dissektion mit dem Prapariertupfer wird
414 H . PiCHLMAIER u n d J . M . MULLER
Abb. 125 a, b. Abtragung eines zervikalen Speiserohren- divertikels. a Zirkulare Freilegung des Divertikelhalses und Myotomie des M. cricopharyngeus (gestrichelte Linie). b Schrittweise Inzision des Divertikelhalses und querer VerschluB des entstandenen Defekts durch einrei- hige Naht
Operationstaktik:
(1) Freilegen der zervikalen Speiserohre
(s. 2.1.1). B (2) Zirkulare Freilegung des Divertikels.
(3) Darstellung des M. cricopharyngeus.
(4) Eingehen auf die Ebene zwischen Muskula- tur und Submukosa mit einer OVERHOLT-
Klemme.
(5) Durchtrennung des M. cricopharyngeus zwischen den Backen der OVERHOLT-
Klemme mit dem elektrischen Messer.
(6) Kontrolle des Myotomiebezirks auf Schieimhautdefekte und verbliebene Mus-
kelfasem. I (7) Schrittw^eises Durchtrennen des Divertikel-
halses mit gleichzeitigem VerschluB des ent standenen Speiserohrendefekts durch fort- laufende Naht oder Einzelknopfnahte.
(8) Kontrolle der Naht auf Dichtigkeit.
(9) Einlegen einer Silikonlasche und VerschluB der Zervikotomie.
J
der parapharyngeale Raum eroffnet. Das Auffm- den des im Bindegewebe eingebetteten und gele- gentUch mit der Muskulatur verbackenen Diverti- kels kann Schw^ierigkeiten bereiten. In diesen Fal- len muB man den M. cricopharyngeus aufsuchen.
Kranial seiner horizontal verlaufenden Fasern muB der Divertikelhals zu fmden sein. Das Diver- tikel w^ird mit einem BABCOCK-Klemmchen erfaBt und vorsichtig in seinem gesamten Umfang frei- prapariert. Der Divertikelhals wird von alien mus- kularen Strukturen befreit, so daB sein Ubergang zur Submukosa der Speiserohre auf der gesamten Zirkumferenz erkennbar wird (Abb. 125 a). Als nachster Schritt erfolgt die Myotomie des M. cri- copharyngeus (s. 9.2.1). Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Form des Divertikelhalses und der Ausdehnung des Divertikels. Liegt die Ba- sis des Divertikelsacks nach der Myotomie kranial vom Unterrand des Divertikelhalses, reicht die Myotomie alleine zur Behandlung des Divertikels aus. Besteht jedoch ein enger Divertikelhals und bleibt nach der Myotomie die Basis des Divertikels unterhalb des Niveaus des Divertikelhalses, so muB die Abtragung oder Pexie angeschlossen wer- den. Wir setzen das Divertikel offen ab und ver- schHeBen im Regelfall den Defekt schrag. Um wahrend der Naht eine Einengung der Speiserohre zu verhindern, wird die SENGSTAKEN-Sonde oder der dicke Magenschlauch in die Speiserohre vorge- schoben. Die erste Naht dient als Haltenaht. 1st sie geknupft, wird sie angeklemmt und leicht ange-
Versorgung eines Speiserohrendivertikels 415 zogen. Der weitere VerschluB kann mit invertie-
renden Einzelknopfnahten oder mit fortlaufender Naht erfolgen. Der Divertikelhals wird schritt- weise mit der Schere durchtrennt. Das dabei ent- stehende Lumen wird sofort wieder durch Naht verschlossen (Abb. 125 b). Die einreihige Naht reicht aus, um die Speiserohre sicher abzudichten.
Auch mit dem TA-Instrument laBt sich der Diver- tikelhals sicher verschlieBen [5]. Unmittelbar am Rand des Instruments wird dann der Divertikel- sack mit dem Skalpell abgetragen.
Gefahr droht der manuellen oder maschinellen Naht dann, wenn Reste des M. cricopharyngeus zuriickgeblieben sind und postoperativ beim Schluckakt erneut eine Hochdruckzone entsteht, die das Bersten der Naht begiinstigt.
Die Pexie wird von BELSEY [2] empfohlen, wenn die Speiserohrenwand im Bereich des Divertikelhalses ent- zundlich verandert ist, so daB eine Naht in diesem Bezirk gefahrdet erscheint. Der mobilisierte Divertikelsack wird unter leichtem Zug nach kranial mit 4 bis 5 Matratzen- nahten so an die Faszia pravertebralis geheftet, daB er die Form eines Hufeisens annimmt. Die Nahte werden am Divertikel durch alle Wandschichten gestochen, um eine sichere Fixation und gleichzeitig auch eine Einen- gung des Divertikellumens zu erreichen.
Nach der Abtragung des Divertikels, nicht je- doch nach der Pexie, wird eine Silikonlasche an die Speiserohre gelegt und die Wunde schichtweise verschlossen.
Die divertikelartige Ausziehung der gesamten Speiserohrenwand in Richtung auf den Tracheo- Bronchialbaum, von der bisher ungeklart ist, ob sie durch den Zug eines entzundlichen Prozesses bedingt ist, oder ob es sich um eine gastro-entero- gene Zyste, eine unvoUstandige Trennung von Luft- und Speiserohre oder um den Beginn einer Duphkatur handelt [2, 3, 6], ist nur in auBerst seltenen Fallen behandlungsbediirftig. Die Ent- wicklung einer Fistel zwischen der Speiserohre und dem Bronchialsystem, sowie die AbszeBbildung sind Operationsindikationen.
Sonderformen intrathorakaler Divertikel sind die intramurale Divertikulose [4] sowie postopera- tive Divertikel nach unvoUstandiger Myotomie wegen einer Achalasie oder einem diffusen Spas- mus. Die Therapie der intramuralen Divertikulose besteht in der systemischen Antibiotikagabe zur Behandlung ihrer moglicherweise infektiosen Ge- nese sowie der Dilatation bei einer Dysphagie mit Stenose. Eine unvoUstandige Myotomie wird ent- weder dilatiert oder operativ revidiert.
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C; periope- rative Antibiotikaprophylaxe.
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; SENGSTA-
KEN-Sonde oder dicker Magenschlauch (CH 32).
Lagerung und Zugang: Postero-laterale Thorako- tomie entsprechend der Lokalisation des Diverti- kels (s. Kap. B).
11.4 Die Myotomie, Abtragung oder Pexie zur Behandlung des Divertikels der
thorakalen Speiserohre
Fiir die thorakalen Divertikel gelten die gleichen Behandlungsprinzipien wie fur die zervikalen. Das operative Vorgehen strebt die Beseitigung der ihrer Entstehung zugrunde liegenden Ursachen und, wenn notwendig, des Divertikels an. Bei den soge- nannten „Pulsionsdivertiker' ist in zwei Dritteln der Falle eine Funktionsstorung der Speiserohre nachzuweisen [1]. Bei dem restlichen Drittel der Patienten muB eine Funktionsstorung angenom- men werden, auch wenn sie nicht erkennbar ist.
Wir tragen dieser Tatsache Rechnung, indem wir neben der Behebung einer bekannten Ursache, wie z.B. eines gastro-osophagealen Refluxes durch eine Antirefluxplastik, bei jedem „Pulsionsdivertiker' eine Myotomie durchfuhren, die 1 cm kranial des Divertikelhalses beginnt und am osophago- gastrischen Ubergang endet.
Operationstaktik:
(1) Freilegen der thorakalen Speiserohre (s. 2.1,2),
(2) Zirkulare Freipraparation des thorakalen Speiserohrendivertikels.
(3) Schrittweises Durchtrennen des Divertikel- halses und gleichzeitiger VerschluB des De- fekts an der Speiserohre durch fortlaufende Naht oder Einzelknopfnahte,
(4) Adaptierende Einzelknopfnaht der Musku- latur uber der Mukosanaht,
(5) Myotomie der thorakalen Speiserohre bis zum osophago-gastrischen Obergang lateral der VerschluBstelle.
(6) Fortlaufende Naht der Pleura mediastinalis.
(7) Einlegen einer Thoraxdrainage und Ver-
schluB der Thorakotomie. I
416 H. PiCHLMAiER und J.M. MULLER: Versorgung eines Speiserohrendivertikels
Abb. 126 a, b. Die alleinige Myotomie zur Behandlung kleiner, intrathorakaler Speiserohrendivertikel. a Zirku- lare Freilegung des intrathorakalen Divertikels und Myotomie der Speiserohre kranial und kaudal des Di- vertikelhalses. b Zustand nach Myotomie. Vom Diver- tikel ist nunmehr eine Vorwolbung der Mukosa verblie- ben. Da kein Totraum entsteht, ist die Abtragung des Divertikels unnotig
Abb. 127 a, b. Die Abtragung eines intrathorakalen Spei- serohrendivertikels. a Schrittweises Abtragen des zirku- lar freigelegten Divertikels und QuerverschluB des De- fekts durch einreihige Naht. Die Myotomie (gestrichelte Linie) erfolgt von der Abtragungsstelle entfernt. b Adap- tierende Muskelnahte decken die Schleimhautnaht iiber dem abgetragenen Divertikel. Die Myotomie wurde von der VerschluBstelle entfernt angelegt
Operationstechnik: Die Speiserohre wird freigelegt und ggf. angeschlungen (s. lA.l). Pulsionsdiverti- kel werden aus dem sie meist umgebenden Binde- gewebe freiprapariert, bis ihre Einmiindung in die Speiserohre ganzlich sichtbar ist. Aufgrund der Form des Halses sowie der GroBe des Divertikels entscheidet man, ob die Myotomie allein ausreicht, Oder zusatzlich eine Abtragung des Divertikelsacks notwendig ist (s. 11.3). Das AusmaB der alleinigen Myotomie reicht kranial 1 cm iiber den Divertikel- hals hinaus und endet kaudal am osophago-ga- strischen Ubergang (Abb. 126a, b). Ist die Abtra- gung des Divertikels vorgesehen, kann man die Myotomie entv^eder lateral von der Einmiindung des Divertikels oder ausschlieBlich unterhalb sei- ner Absetzstelle durchfiihren. Diese MaBnahme ist sinnvoll, da nach dem VerschluB des Divertikelhal- ses, der in gleicher Weise w^ie beim zervikalen Di- vertikel erfolgt (s. 11.3), die Muskulatur iiber der Mukosanaht adaptiert werden kann und sie so zu- satzlich sichert (Abb. 127 a, b). Damit w^ird die Ge- fahr der Insuffizienz mit ihren im Thorax schw^er- w^iegenden Folgen vermindert. Hat man sich aus- nahmsweise zur Operation eines parabronchialen Divertikels entschlossen, wird das Divertikel frei- gelegt und entweder zwischen Durchstechungsliga- turen durchtrennt oder in der in 11.3 angegebenen Technik verschlossen. Eine Myotomie ist in der Regel nicht erforderhch. Besteht gleichzeitig ein peridivertikulitischer AbszeB, kann es sinnvoll sein, diesen zunachst zu drainieren und erst in zweiter Sitzung das Divertikel anzugehen.
Literatur
1. Allen TH, Clagett OT (1965) Changing concepts in the surgical treatment of pulsion diverticula of the lower esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 50:455 2. Belsey RH (1966) Functional disease of the esopha-
gus. J Thorac Cardiovasc Surg 52:164
3. Borrie J, Wilson RLK (1980) Esophageal diverticula:
principles of management and appraisal of classifica- tion. Thorax 35:759
4. Creely JJ, Trail ML (1970) Intramural diverticulosis of the esophagus. South Med J 63:1258
5. Hoehn JG, Payne WS (1969) Resection of pharyngo- esophageal diverticulum using stapling device. Mayo Clin Proc 44:738
6. Ribbert H (1906) Die Traktionsdivertikel des Oso- phagus. Virchows Arch 184:403
7. Smiley TB, Caves PH, Porter DC (1970) Relationship between posterior pharyngeal pouch and hiatal her- nia. Thorax 25:725
