MANAGEMENT ERRORS IN CANCER SURGERY
ERRORI GESTIONALI NELLA CHIRURGIA ONCOLOGICA
Dr. Sergio Mapelli - Direttore Dr. Pietro Zacconi - Dirigente medico
U.O. specializzata in Chirurgia Oncologica Ortopedica Istituto Ortopedico Gaetano Pini - Milano
Tagete 4-2007
The muscle-skeletal tumors are rare (0,2%). The patients with this kind of pathology must be treated in a specialized center.
The most frequent errors in orthopaedic oncology are: 1) diagnostic errors; 2) biopsy not followed by a definitive diagnosis; 3) delay looking for the primitive tumor 4) biopsy not executed 5) wrongly executed biopsy 6) unwisely excisional surgical biopsy; 7) underestimation of the soft parts tumefaction; 8) exeresis and marginal resections 9) whoops surgery (not planned exeresis) 10) surgical treatment of lesions that don’t need surgery 11) synthesis of a pathological fracture when the involved segment may be removed in block 12) to neglect the influence of chemo – radiotherapy on the surgical treatment or to prescribe a not necessary chemo- radiotherapy. The authors report a wide casistic of practical cases.
Abstract
I tumori dell’apparato muscolo- scheletrico sono rari (0,2%)
Mentre per i tumori più frequenti ( es. mammella, polmone, colon, prostata ecc. ) esistono protocolli
condivisi in maniera generalizzata e adottati comunemente in ogni ospedale, i tumori rari
presentano caratteristiche particolari, con approcci
confinati ai soli pochi centri di riferimento
Pertanto solitamente si dice che il paziente
oncologico ortopedico deve essere inviato al centro specializzato
Ma questo forse non basta
:occorre che il primo specialista che visita il paziente sia a conoscenza innanzitutto dell’esistenza dei centri di riferimento e in
secondo luogo dei criteri di selezione dei pazienti da inviare, della tempistica e delle modalità di intervento, al fine di evitare sia perdite di tempo prezioso che potrebbero complicare la prognosi sia
sovraccarichi inutili dei centri di riferimento, con ricadute negative sui tempi d’attesa per le
patologie più gravi
Evitare di non fare quanto deve essere fatto e, soprattutto, di fare
quel che non deve essere fatto
Perché l’iter del paziente oncologico chirurgico possa essere il più corretto possibile è importante che nella formazione del chirurgo ed in questo caso dell’ortopedico
un periodo di frequenza venga dedicato anche alle
patologie che afferiscono agli ambiti superspecialistici: la rotazione degli specializzandi rappresenta di per sé già un
primo baluardo al rischio di un’insufficiente
sensibilizzazione alle problematiche e all’importanza del corretto approccio alle patologie meno comuni.
Allo stesso modo i progetti di formazione continua in medicina hanno la potenzialità, seppure con minori
possibilità in termini quantitativi, di favorire la sensibilizzazione dei chirurghi e degli ortopedici già
formati
L’oncologia ortopedica risulta essere senz’altro uno degli esempi più calzanti: mentre la patologia dell’anca
piuttosto che quella del ginocchio o della mano o magari anche la patologia pediatrica, quella del rachide o le
complicanze infettive vengono gestite anche nelle divisioni ortopediche generali, la patologia oncologica
ortopedica viene solitamente demandata al centro superspecialistico
Il sommario degli
errori
Il sommario degli errori
1) Errore diagnostico
2) Biopsia in assenza di completamento dell’adeguato iter diagnostico
3) Impantanarsi nella ricerca della primitività
4) Biopsia non effettuata 5) Biopsia errata
6) Biopsia inopinatamente escissionale
7) Sottovalutazione di tumefazioni delle parti molli 8) Exeresi e resezioni marginali
9) Whoops surgery ( escissione non pianificata )
10) Trattare chirurgicamente lesioni che non ne necessitano
11) Sintesi di frattura patologica se il segmento coinvolto è resecabile in blocco
12) Trascurare l’influenza del trattamento chemioterapico e radiante sulla soluzione chirurgica o prescrivere radioterapia o
chemioterapia quando non necessario
Errore diagnostico
• per difetto di anamnesi ( il falso allarme e la cultura del sospetto )
• per inadeguata valutazione delle immagini
• per mancata analisi degli esami ematochimici
• per aver trascurato la macroscopia chirurgica
• per sopravvalutazione o sottovalutazione della necessità del ricorso all’esame istologico
Condrosarcoma?
Imaging e storia clinica devono essere
attentamente valutati
falso allarme!
Nell’anamnesi trauma
e dolore con picco e
successivo decremento
si trattava di miosite ossificante
si vanno delineando gli aspetti di imaging caratteristici
classica frattura di Colles?
la cultura del sospetto
ad un’attenta anamnesi il trauma risultò modesto
si rivelò poi diagnosi di TCG
trattamento chirurgico del TCG: resezione e sostituzione con cemento e dopo due anni con perone pro radio
Sempre a proposito di valutazione dell’imaging
frattura da durata o osteosarcoma?
si decide per uno stretto monitoraggio
frattura da durata o osteosarcoma?
frattura da durata, non osteosarcoma!
Non adeguata valutazione dell’imaging
lombocruralgia?
Non adeguata valutazione dell’imaging
Come andò a finire il caso inizialmente catalogato tra le lombocruralgie
Mancata valutazione degli esami ematochimici
tumore bruno in iperparatiroidismo
Mancata valutazione degli esami ematochimici
osteomielite
Quando l’esame istologico non serve (basta la combinazione anamnesi-
imaging)
Quando l’esame istologico, invece, serve
L’imaging suggeriva diagnosi di cisti,
ma il Primario preferì la biopsia incisionale, anziché
la puntura esplorativa ( sempre in ossequio
alla cultura del sospetto )
Si trattava in effetti di un sarcoma di Ewing, poi trattato con protesi da grandi resezioni
Errore derivante dall’aver trascurato gli aspetti chirurgicamente macroscopici
Casi di condromatosi inizialmente scambiati per condrosarcomi, si sono rivelati alla verifica dell’origine articolare della lesione,
che la chirurgia ha macroscopicamente
consentito di evidenziare
Biopsia in assenza di completamento dell’adeguato iter diagnostico
per esempio quando non si accerti la presenza eventuale di skip-metastasi ed addirittura si proceda poi ad intervento di
resezione che risulterà inevitabilmente incompleta
Ampia alterazione strutturale aggressiva del
femore prossimale, ma ci sono anche…
…2 skip-metastasi
Resezione femore in toto e protesi total femur
“Impantanarsi” nella ricerca della primitività
talora con la biopsia di una lesione facilmente aggredibile chirurgicamente, magari a cielo chiuso ed in anestesia
locale, si perviene ad una diagnosi, altrimenti indaginosa e richiedente tempi lunghi
Biopsia sotto guida T.C. di alterazione strutturale litica dell’ala iliaca posteriore in
ipercaptazioni scintigrafiche multiple
si utilizza un ago Jamshidi in anestesia locale
Biopsia non effettuata
Il chirurgo è tenuto ad inviare all’esame dell’anatomo patologo ogni pezzo di resezione-exeresi
era stato dato per scontato che si trattasse di neuroma di Morton
Neuroma di Morton?
Era invece un sarcoma!
Neuroma di Morton ?
Esito del trattamento radicale
Biopsia errata
• incisionale trasversa
• incisione che non tiene conto della via d’accesso dell’intervento definitivo
• per scelta della tecnica: agobiopsia a cielo chiuso non significativa o biopsia a cielo aperto inutilmente
contaminante
• biopsia con dissezione e apertura dei piani anziché diretta e minimizzante il piano bioptico
• creazione di ematoma diffondente
• applicazione di drenaggio contaminante
• mancata applicazione di drenaggio quando viceversa occorre
Tecnica della biopsia a cielo aperto: mai incisioni trasverse, sempre longitudinali
• No
• Sì
incisione che non tiene conto della via d’accesso dell’intervento definitivo
non così,
ma così
agobiopsia a cielo chiuso non significativa: pericoloso fidarsene ciecamente e procedere di conseguenza ( in questo
caso all’endoprotesizzazione per diagnosi di necrosi della testa femorale )
Condrosarcoma ad alto grado con coinvolgimento dell’acetabolo
biopsia a cielo aperto inutilmente contaminante
l’escissione del tramite
biopsia con dissezione e apertura dei piani anziché diretta e minimizzante il piano bioptico
.
passare attraverso i muscoli, non negliinterstizi, senza scollare i piani e rispettando i compartimenti
• eseguire prelievo a tutto spessore, in unico blocco integro, di dimensioni sufficienti
• evitare il prelievo di materiale colliquato e di aree di necrosi ( talora può essere opportuno un prelievo piuttosto periferico )
• se necessario eseguire prelievi multipli
• cauterizzare i bordi della lesione, effettuare adeguato zeppaggio quando si interrompano le corticali ossee, ricostruire gli strati anatomici
la corretta biopsia a cielo aperto
• proteggere i margini con garza
• cauterizzare i bordi
della lesione
creazione di ematoma diffondente ( si trattava di un’agobiopsia a cielo chiuso! )
rischio di
disseminazione neoplastica
Applicazione di drenaggio con rischio di disseminazione del tumore
foto di drenaggio
mancata applicazione di drenaggio quando viceversa occorre
Tecnica della biopsia a cielo aperto vantaggi
• Tessuto più rappresentativo
• Visione diretta del tessuto con possibilità di evitare le aree necrotico-emorragiche
• Verifica dell’estensione della lesione (utile
anche per un planning preoperatorio )
Tecnica della biopsia a cielo aperto indicazioni
• per
escissione :
-
caratteristiche clinico-strumentali tipiche per lesione benigna ( osteocondroma , condroma , condroblastoma , C.O.A. , periostite , miosite ossificante , angiomi , lipomi ) - escissione comunque indicata ( taluni condrosarcomiperiferici , lesioni metastatiche o sistemiche dolorose , lesioni suscettibili solo di chirurgia palliativa o riduttiva , sedi inoperabili radicalmente )
• per
incisione
( sarcoma di Ewing , osteosarcoma , tumori a malignità bassa o dubbia , metastasi , formeparticolarmente eburnee )
Tecnica della biopsia a cielo chiuso
• Ago di Jamshidi ( lesioni ossee )
• Bio-cut ( lesioni dei tessuti molli )
• indicazioni : diagnosi clinica molto probabile
• ( metastasi , linfomi e mielomi ), neoformazioni superficiali, lesioni inaccessibili chirurgicamente
• n.b.: possibile ausilio di rx, amplificatore di brillanza, T.C.
per l’individuazione delle sedi di lesione
• condizioni: se evitabili i fasci vascolo-nervosi, se
asportabile il tramite bioptico nell’intervento definitivo
Tecnica della biopsia a cielo chiuso: svantaggi
possibili falsi negativi
possibile prelievo di tessuto non diagnostico
possibilità che il tessuto non sia rappresentativo dell’intera lesione
possibile inadeguatezza del materiale per necrosi
tissutale
Biopsia inopinatamente escissionale
Si trattava di tumore a cellule chiare e non di TCG delle guaine: fu necessaria la disarticolazione del V raggio
Sottovalutazione di tumefazioni delle parti molli
scambiare un sarcoma per un ematoma o
un sarcoma per una cisti di Baker
cisti di Baker?
Non era una cisti di Baker ma un sarcoma
Exeresi e resezioni
marginali o intralesionali
Resezione intralesionale
Resezione intralesionale:….necessaria ampia
radicalizzazione
Whoops surgery ( da Grimer )
“Unplanned excision”
Quando il chirurgo trova una sorpresa, non avendo programmato l’intervento chirurgico in funzione di un
sospetto di malignità
Whoops surgery: intervento del tutto marginale per exeresi di sospetta “neoformazione cistica”
La soluzione chirurgica: exeresi dell’apparato estensore e sua sostituzione con apparato estensore proveniente da cadavere
trapianto articolare omologo
Trattare chirurgicamente lesioni che non ne necessitano
. fibroma non ossificante
. esostosi in adolescenti non meccanicamente penalizzanti
. cisti ossee giovanili
. miositi ossificanti
Per esempio il fibroma non ossificante
Sintesi di frattura patologica
(quando la lesione è resecabile in blocco)
Sintesi anzichè protesi
per errore di valutazione dei tempi di sopravvivenza
importanza del
confronto e della comunicazione fra
chirurgo ed oncologo
prescrivere radioterapia o chemioterapia quando non necessario
Sono giunti alla nostra osservazione anche
recentemente TCG trattati con chemioterapia e radioterapia
importanza del
confronto e della comunicazione fra
chirurgo ed oncologo
Trascurare l’influenza del trattamento chemioterapico e radiante sulla soluzione
chirurgica
importanza del
confronto e della comunicazione fra
chirurgo ed oncologo
CONCLUSIONI
IN DEFINITIVA GLI ERRORI DA EVITARE PRINCIPALMENTE SONO:
- l’approccio diagnostico scorretto, l’inadeguatezza dello staging, il ritardo della diagnosi
- l’errore nella biopsia (è importante che la biopsia venga effettuata in centri specializzati e comunque nel centro dove verrà poi effettuato l’intervento definitivo )
- l’inadeguatezza della chirurgia ( exeresi o resezioni marginali, undertreatment, ma anche overtreatment ) - l’inadeguatezza del follow-up post-chirurgico
- l’inadeguatezza della comunicazione con gli altri
specialisti ( con possibili errori di timing nelle cure )
