Allegato A
AL COMMISSARIO STRAORDINARIO ASP TRAPANI Via Mazzini 1 91100 Trapani AVVISO PUBBLICO - VOLONTARI
OGGETTO: Istanza di ammissione alla selezione di n. 4 Volontari per la partecipazione al corso di formazione per formatori-conduttori, presso il CEFPAS di Caltanissetta nell’ambito della Linea progettuale 10 Valorizzazione dell’apporto del volontariato _10.1 Programma “Paziente esperto e consapevole”: Formazione di Promotori di salute per la gestione efficace, efficiente e patient-centred delle patologie croniche–
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a_______________________________________ il________________________________________
residente a ______________________via_____________________________________________________
recapiti telefonici____________________ e-mail______________________________________________
titolo di studio posseduto__________________________________________________________________
in qualità di volontario iscritto dal _____________
all’Associazione__________________________________________________________________________
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con sede legale in ________________________________via_____________________________________
recapiti telefonici_________________________e-mail_________________________________________
iscrizione registro regionale del volontariato ___________________________________________________
CHIEDE
alla S.V. di essere ammesso alla selezione di cui all’avviso pubblicato sul sito web aziendale in data 03/07/2013per la partecipazione al corso di formazione per formatori-conduttori, presso il CEFPAS di Caltanissetta nell’ambito della Linea progettuale 10 Valorizzazione dell’apporto del volontariato _10.1 Programma “Paziente esperto e consapevole”: Formazione di Promotori di salute per la gestione efficace, efficiente e patient-centred delle patologie croniche.
A tal fine, ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000, e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi (art. 76 DPR 445/2000),
DICHIARA
Di essere cittadino italiano o di uno Stato membro dell’Unione Europea ___________________;
Di godere dei diritti politici e non essere stato escluso dall’elettorato politico attivo;
Di non aver riportato condanne penali per uno dei reati che comportano il recesso da parte della P.A.;
Di non essere mai stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione, ovvero licenziato per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi e comunque con mezzi fraudolenti;
Di essere in possesso del seguente titolo di studio ________________________________________;
Di essere impegnato attivamente presso l’Associazione di Volontariato nella gestione dei pazienti con malattie croniche dal ________________(eventualmente anche nel ruolo di caregiver);
Di impegnarsi, dopo aver concluso la propria formazione, ad effettuare la conduzione di gruppi ed a garantire lo svolgimento di corsi per la formazione di nuovi conduttori di gruppi;
Di eleggere quale domicilio presso il quale dovrà essere effettuata ogni necessaria comunicazione il seguente:
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Dichiara altresì di essere a conoscenza dell’avvisopubblicato il 03/07/2013 sul sito web della ASP di Trapani.
Autorizza l’ASP di Trapani al trattamento dei propri dati personali e sensibili secondo il D.Lgs 196/03.
Allega alla presente: curriculum formativo e professionale redatto ai sensi del DPR 445/2000 e ss.mm.ii, nonché copia del documento di riconoscimento.
DATA ________________ FIRMA _____________________________________
