Allegato A
AL COMMISSARIO STRAORDINARIO ASP TRAPANI Via Mazzini 1 91100 Trapani AVVISO INTERNO - CPS - Infermieri (cat. D)
OGGETTO: Istanza di ammissione alla selezione di n. 3 CPS- Infermieri (cat. D) per la partecipazione al corso diformazione per formatori-conduttori, presso il CEFPAS di Caltanissetta nell’ambito della Linea progettuale 10 Valorizzazione dell’apporto del volontariato _10.1 Programma “Paziente esperto e consapevole”: Formazione di Promotori di salute per la gestione efficace, efficiente e patient-centred delle patologie croniche–
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a____________________________________il__________________________________________
residente a ______________________via_____________________________________________________
recapiti telefonici _______________________ e–mail___________________________________________
Collaboratore Professionale Sanitario – Infermiere (cat. D), matricola__________dipendente di ruolo presso l’ASP di TRAPANI, dal ______________, attualmente in servizio presso:
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CHIEDE
alla S.V. di essere ammesso alla selezione di cui all’avviso interno pubblicato sul sito web aziendale in data 03/07/2013per la partecipazione al corso di formazione per formatori-conduttori, presso il CEFPAS di Caltanissetta nell’ambito della Linea progettuale 10 Valorizzazione dell’apporto del volontariato _10.1 Programma “Paziente esperto e consapevole”: Formazione di Promotori di salute per la gestione efficace, efficiente e patient-centred delle patologie croniche.
A tal fine,ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR 445/2000, e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi (art. 76 DPR 445/2000),
DICHIARA
Di essere iscritto all’Albo Professionale degli Infermieri di __________________ al n. __________
dal ________________;
Di essere in servizio presso l’ASP di TRAPANI, a tempo indeterminato , in qualità di Collaboratore Professionale Sanitario – Infermiere – Cat. D, presso:
___________________________________________________ ;
Di impegnarsi, dopo aver concluso la propria formazione, ad effettuare la conduzione di gruppi e a garantire lo svolgimento di corsi per la formazione di nuovi conduttori di gruppi;
Di eleggere quale domicilio presso il quale dovrà essere effettuata ogni necessaria comunicazione il seguente:
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Dichiara altresì di essere a conoscenza dell’avviso pubblicato il 03/07/2013 sul sito web della ASP di Trapani.
Autorizza l’ASP di Trapani al trattamento dei propri dati personali e sensibili secondo il D.Lgs 196/03.
Allega alla presente: curriculum formativo e professionale redatto ai sensi del DPR 445/2000 e ss.mm.ii, nonché copia del documento di riconoscimento.
DATA ________________ FIRMA _____________________________________
