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AUTOCERTIFICAZIONE di RESIDENZA e STATO DI FAMIGLIA

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(1)

AUTOCERTIFICAZIONE di RESIDENZA e STATO DI FAMIGLIA

(Art. 46 - lettera b) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________

nato/a in____________________________________________________ il__________________

residente in________________________ Via___________________ n._________

________

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A di ESSERE RESIDENTE

in(1) _________________________________________________________________ (________)

(comune di residenza) (provincia)

in via/piazza ___________________________________________________________________.

(indirizzo e numero civico)

E CHE FAMIGLIA È COSÌ COMPOSTA:

1) il/la dichiarante

2)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

3)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

4)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

5)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

6)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

7)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

8)

___________________________________________________________________________

(cognome) (nome) (nato/a in) (il) (rapp. parentela con il dich.)

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data_____________________

___________________________________________________________________________(2)

Firma del/la dichiarante

(per esteso e leggibile) (1) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato/a è iscritto/a.

(2) La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

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