MODELLO 1 AL COMUNE DI URBINO Marca da bollo
Oggetto: istanza di partecipazione alla procedura per l’affidamento della gestione in appalto DEI SERVIZI E DELLE AZIONI DI INTERVENTO DELL’AMBITO TERRITORIALE SOCIALE IV – URBINO, FINALIZZATE ALLA PREVENZIONE DEL DISAGIO E ALLA PROMOZIONE DELL’AGIO SOCIALE DEI CITTADINI.
Il sottoscritto ………..nato a……….
il ………residente a ……….via……….
Codice fiscale ……… in qualità di legale rappresentante della Ditta ………..
con sede in ……….via ………..
Codice fiscale……….Partita Iva………
Tel………..Fax………,cell………
e-mail………, con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,
chiede /chiedono
DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA (barrare il caso ricorrente):
o IMPRESA SINGOLA
o IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (costituito/costituendo) o CONSORZIO
A tal fine si allega:
1) N. ____ Modello/i di dichiarazioni sostitutive ex artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, ciascuna con allegata fotocopia di un documento di identità valido del/dei sottoscrittore/i (Modello 2 allegato al disciplinare di gara);
2) Cauzione provvisoria per l’importo di____________ di cui all’art. 10 BUSTA A punto 3) del disciplinare di gara;
3) Ricevuta del versamento della contribuzione dovuta all’Autorità per la Vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture di cui all’art. 10 BUSTA A punto 4) per l’importo di
€ 140,00;
4) Modello Gap debitamente compilato e sottoscritto (di cui all’art. 10 BUSTA A punto 5) del disciplinare di gara;
5) N. ___ dichiarazioni bancarie di cui all’art. 10 BUSTA A punto 6);
6) N. ____ fotocopia/e di un documento di identità valido del /i sottoscrittore/i allegata alla presente istanza;
7) altro (specificare: ad esempio: procura speciale oppure copia autentica del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di RTI già costituito, oppure atto costitutivo del consorzio, ecc.)
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AUTORIZZA
la stazione appaltante ad inoltrare a mezzo fax tutte le comunicazioni relative alla presente procedura comprese quelle di cui all’art. 79 e ss. del D. Lgs. 163/2006 al seguente numero di fax_______________________________
Data………
TIMBRO E FIRMA ………..
In caso di partecipazione di RTI dovrà essere compilato anche lo spazio riservato al Raggruppamento Temporaneo di Imprese indicato nelle pagine seguenti. (In caso contrario barrare il riquadro)
In caso di partecipazione di Consorzi dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Consorzi indicato nelle pagine seguenti. (In caso contrario barrare il riquadro)
SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE DICHIARANO
che il RTI è costituito dalle seguenti Ditte/Imprese:
DITTA/IMPRESA:____________________________________________________________________
VIA________________________________CAP___________________CITTA’___________________
in qualità di Capogruppo/mandataria % di partecipazione al RTI
DITTA/IMPRESA:____________________________________________________________________
VIA________________________________CAP___________________CITTA’___________________
in qualità di Mandante % di partecipazione al RTI
DITTA/IMPRESA:____________________________________________________________________
VIA________________________________CAP___________________CITTA’___________________
in qualità di Mandante % di partecipazione al RTI
Totale % di partecipazione al RTI
Inoltre (in caso di RTI costituendo)
DICHIARANO
di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista dagli artt. 34 e 37 del D. Lgs. 163/2006.
Data _________________
TIMBRO E FIRMA
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SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI DICHIARA
1. Indicazione della tipologia di Consorzio
come risulta dall’atto costitutivo che si allega.
2. Intenzione di effettuare il servizio in proprio Si No
3. di avere designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare i servizi di cui all’oggetto:
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della/delle quale/quali si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritta dal disciplinare di gara.
Data _____________________
TIMBRO E FIRMA
