MODELLO 1 AL COMUNE DI URBINO
Marca da bollo
Oggetto: istanza di ammissione per la partecipazione alla gara per l’affidamento del servizio di Brokeraggio assicurativo.
Il sottoscritto ………..nato a……….
il ………residente a ……….via……….
Codice fiscale ………in qualità di legale rappresentante della Ditta ………..
con sede in ……….via ………..
Codice fiscale……….Partita Iva………
Tel………..Fax………,cell………
e-mail………, con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta,
c h i e d e
di essere ammesso alla procedura di gara in oggetto, a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente)
o come ditta singola
o in raggruppamento temporaneo o consorzio con le seguenti ditte concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):
- ditta capogruppo:
………
………
- ditte mandanti:
………
………
………
………
Data………
FIRMA
………..
