LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas
Austėja Narakaitė
Deksametazono vietinių anestetikų mišinyje įtaka pooperacinio skausmo
malšinimui po kelio sąnario operacijų
Medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: dr. Janis Zinkus
2 Turinys 1. Santrauka... 3 2. Summary... 4 3. Padėka ... 5 4. Interesų konfliktas... 5
5. Etikos komiteto leidimas ... 5
6. Santrumpos ... 6
7. Įvadas ... 7
8. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai ... 8
9. Literatūros apžvalga ... 9
9.1. Deksametazono veiksmingumas mažinant ūminį pooperacinį skausmą bei poveikio trukmę .. 11
9.2. Deksametazono įtaka ankstyvai motorinei funkcijai ... 12
9.3. Deksametazono įtaką šalutinių reiškinių dažniui ... 12
10. Tyrimo metodika... 14
10.1. Tyrime registruojami duomenys ... 14
10.2. Anestezijos metodika ... 16
10.3. Statistinė duomenų analizė ... 18
11. Rezultatai ... 20
11.1. Bendroji charakteristika ... 20
11.2. Ūminio pooperacinio skausmo mažinimo veiksmingumo ir trukmės vertinimas tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių ... 21
11.3. Įtakos ankstyvai motorinei kelio funkcijai vertinimas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių . 27 11.4. Šalutinių reiškinių dažnis tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių ... 29
12. Rezultatų aptarimas ... 31
13. Išvados ... 34
14. Literatūros sąrašas... 35
3
1. Santrauka
Darbo autorius: Austėja Narakaitė
Darbo pavadinimas: Deksametazono vietinių anestetikų mišinyje įtaka pooperacinio skausmo malšinimui po kelio sąnario operacijų.
Tikslas: Įvertinti deksametazono vietinių anestetikų mišinyje įtaką pooperacinio skausmo intensyvumui, blokados trukmei, analgetikų poreikiui bei šalutinių reiškinių dažniui. Uždaviniai: Įvertinti ir palyginti šlauninio nervo (n. femoralis) blokados, naudojant mažos koncentracijos vietinį anestetiką (MKVA) ir MKVA su deksametazonu, intensyvumą, nuskausminančio poveikio trukmę, įtaką ankstyvąjai motorinei kelio sąnario funkcijai ir įtaką šalutinių reiškinių dažniui po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
Metodika: Į tyrimą įtraukta 64 pacientai. Jiems atliktos planinės kelio endoprotezavimo operacijos, taikant spinalinę nejautrą ir n. femoralis blokadą. Pacientai operacijos dieną buvo randomizuoti į kontrolinę grupę, kuriems atlikta n. femoralis blokada su 40ml 0,0625 proc. bupivakainu, ir tiriamąją grupę, kuriems su 40ml 0,0625 proc. bupivakainu duota 4mg deksametazono. Po operacijos praėjus 3, 6, 12, 24, 48 val. pacientai buvo prašomi įvertinti skausmo intensyvumą VAS skalės balais, motorinę blokadą pagal Bromage skalę, papildomų analgetikų poreikį, šalutinius reiškinius.
Rezultatai: 3 val. po operacijos kontrolinėje grupėje skausmas pagal VAS ramybėje vidutiniškai buvo 2 balai (b), judesyje - 2,26 b, tiriamojoje grupėje skausmas ramybėje - 0,7 b (p < 0,05), judesyje -1,09 b (p > 0,05). Skausmas ramybėje po 6 val. kontrolinėje grupėje buvo 2,61 b, judesio metu -2,84 b, tiriamojoje grupėje atitinkamai - 1,67 b (p < 0,05) ramybėje ir 2,27 b judesyje (p < 0,05). Po 12 ir 24 val. skausmas abiejose grupėse nesiskyrė. Po 48 val. kontrolinėje grupėje skausmas ramybėje - 1,97 b, tiriamojoje –1,09 b (p < 0,05), kontrolinėje grupėje judesio metu - 2,65 b, tiriamojoje grupėje –1,7 b (p < 0,05). Papildomų nuskausminamųjų poreikis abiejose grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė po 3, 6, 12 ir 48 val. Po 24val. tiriamajai grupei nuskausminamųjų reikėjo daugiau (p <0,05). Praėjus 3 val. po operacijos 0 b pagal Bromage skalę motorinė blokada statistiškai reikšmingai mažiau stebėta kontrolinėje grupėje nei tiriamojoje (90,3 proc. versus 69,7 proc.). Po 6 val. kontrolinėje grupėje nei vienas pacientas neturėjo motorinės blokados, tiriamojoje grupėje 3 pacientai turėjo 1 b pagal Bromage (p >0,05). Po 12 val. abi grupės motorinės blokados neturėjo. Šalutinių reiškinių dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).
Išvados: Tiriamojoje grupėje buvo juntamas statistiškai reikšmingai mažesnis skausmas iki 12 val. po operacijos, nei kontrolinėje grupėje. Tiriamoji grupė analgetikų gavo statistiškai reikšmingai mažiau iki 24 val. po operacijos, vėliau - poreikis išliko vienodas abiejose grupėse. Tiriamojoje grupėje ūminis skausmas mažesnis iki 12 val. po operacijos nei kontrolinėje grupėje, kurioje po 3 val. skausmas buvo didesnis 2 balais pagal VAS (p<0,05). Tiriamojoje grupėje buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė motorinė blokada (iki 3 val. po operacijos) nei kontrolinėje. Tarp grupių nėra reikšmingos koreliacijos šalutinių reiškinių dažniui.
4
2. Summary
Author: Austėja Narakaitė
Title: The influence of Dexametasone in the mixture of local anesthetics on the suppression of
postoperative pain after knee joint surgery.
Aim: To evaluate the influence of dexametasone in the mixture of local anesthetics on the
intensity, duration of postoperative pain, need for analgesics and frequency of side effects.
Objects: To evaluate and to compare the efficacy of the femoral nerve block, using low
concentration local anesthetic (LCLA) and LCLA with dexametasone on the intensity of acute postoperative pain, the duration of the effect, the influence on the early motor function of the knee joint and the influence on the frequency of adverse side effects after the endoprosthesis of the knee joint.
Method: 64 patients were enlisted into the research. They had planned surgery of knee joint
endoprosthesis, using spinal anesthesia and femoral nerve block. The patients were randomised to a control group, wich had femoral nerve block using 40 ml 0,0625proc.bupivacaine and the research group which were given 4 mg dexamethasone in addition to the 40 ml 0,0625proc. bupivacaine on the day of the surgery. The patients were asked to evaluate the pain according to VAS (10 points), 3,6,12,24,48 hours (h) after surgery, the motor block according to Bromage scale, the need of additional analgetics, adverse side effects.
Results: 3 h after the surgery the pain according to VAS in the control group in the state of calm
was 2 points (p) average, 2,26 p in movement (p<0,05), in the research group the pain in the state of calm was 0,7 p(p<0,05), and 1,09 p in movement (p<0,05). The pain in the state of calm after 6 h was 2,61 p, in movement – 2,84 p and in the research group accordingly – 1,67 p in the state of calm and 2,27 p in movement (p<0,05). The pain after 12 h and 24 h wasn‘t significantly different in both groups. After 48 h the pain in the control group in the state of calm was 1,97 p and in the research group – 1,09 p (p<0,05), in the control group the pain in movement – 2,65 p, in research group – 1,7 p (p<0,05). The need for additional analgetics after 3,6,12 and 48 h wasn‘t significantly different. After 24 h the research group was in bigger need of it. (p<0,05). 3 h after surgery 0 p according to Bromage scale motor block was significantly less noted in the control group than in the research (90,3 pct versus 69,7 pct). After 6 h not one patient in the control group had motor block and in the research group 3 patients had the motor block of 1 p according to Bromage (p<0,05). After 12 h neither group of patients had motor block. The adverse reactions weren‘t significantly different (p>0,05).
Conclusions: Significantly lower pain was felt up to 12 h after surgery in the research group than
in the control group. The need of additional analgetics was about the same in both groups, however the research group received statistically less analgetics up to 24 h after surgery. In the research group the acute pain was significantly lower up to 12 h than in the control group, in which 3 h after surgery the pain was higher by 2 p according to VAS (p<0,05). The research group had statistically longer motor block (up to 3 h after surgery) than in the control group. The correlattion of the frequency of the adverse effects was insignificant in both groups.
5
3. Padėka
Už visąpusišką pagalbą atliekant tyrimą ir rašant šį darbą noriu padėkoti gerb. dr. Janiui Zinkui, bei gerb. dr. Arūnui Gelmanui.
4. Interesų konfliktas
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. Etikos komiteto leidimas
Magistrinis darbas atliekamas su Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimu, gautu 2015m. Gruodžio 23 d.(Nr. BEC-MF-162)
6
6. Santrumpos
VAS – vizualinė analogų skalė. SD – standartinis nuokrypis.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos B – balai
M – mediana x̅ - vidurkis
7
7. Įvadas
Daugiau nei 80 proc. pacientų, patyrusių operacijas kenčia nuo ūmaus pooperacinio skausmo [1]. Užsitęsęs ūminis pooperacinis skausmas 10 - 50 proc. pacientų gali pereiti į lėtinį skausmą [2], kurį sunku suvaldyti. Po operacijos ligonis, priešingai nusistovėjusiai nuomonei, neturi jausti jokio skausmo, tam reikalingas efektyvus skausmo malšinimas.
Tam, kad prailginti paciento beskausmį periodą yra taikomi įvairūs nuskausminimo būdai, vienas iš jų – laidinė nervo blokada, kurią galima atlikti ilgo arba trumpo veikimo vietiniais anestetikais [3].
Vietiniai ilgo veikimo anestetikai (pvz.: Bupivakainas) suleisti perineuraliai veikia apie 730 min. [4], tačiau naudojant adjuvantus, galima dar labiau prailginti nuskausminimo trukmę. Dažniausiai naudojami adjuvantai pasaulyje - buprenorfinas, klonidinas, morfinas, fentanilis, epinefrinas, deksametazonas, deksmedetomidinas ir magnis, kurie gali prailginti periferinių nervų bloko trukmę [5, 6], tačiau nėra atlikta daug studijų.
Deksametazonas - tai sintetinis antinksčių žievės ilgo veikimo (pusinis eliminacijos laikas – daugiau nei 36 h) hormonas (kortikosteroidas) [7]. Jis veikia energijos apykaitą, gliukozės homeostazę bei (per neigiamą grįžtamą ryšį) adrenokortikotropinį hormoną atpalaiduojančio hormono sekreciją pogumburyje ir adrenokortikotropinio hormono sekreciją adenohipofizėje [8], taip pat yra įrodyta, kad šis medikamentas gali mažindamas uždegimą, slopinti substancijos P (neuropeptidas, veikiantis kaip neuromoduliatorius ir neurotransmiteris) išsiskyrimą iš fibroblastų, veikiant nuo gliukokortikoidų priklausančius receptorius, tokiu būdu mažindamas skausmą [9, 10].
Šio tyrimo tikslas yra nustatyti ar deksametazonas vietinių anestetikų mišinyje, atliekant nervų blokadą, padeda sumažinti pooperacinį paciento skausmą po kelio sąnario endoprotezavimo operacijų bei ar padeda prailginti pooperacinės analgezijos trukmę.
8
8. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai
Tikslas:
Įvertinti deksametazono vietinių anestetikų mišinyje įtaką pooperacinio skausmo intensyvumui, blokados trukmei, analgetikų poreikiu bei šalutinių reiškinių dažniui.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti šlauninio nervo blokados, naudojant mažos koncentracijos vietinį anestetiką ir mažos koncentracijos vietinį anestetiką su deksametazonu, įtaką ūminio pooperacinio skausmo intensyvumui ir blokados trukmei po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
2. Įvertinti ir palyginti šlauninio nervo blokados, naudojant mažos koncentracijos vietinį anestetiką ir mažos koncentracijos vietinį anestetiką su deksametazonu, nuskausminamųjų poreikį po kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
3. Įvertinti ir palyginti šlauninio nervo blokados, naudojant mažos koncentracijos vietinį anestetiką ir mažos koncentracijos vietinį anestetiką su deksametazonu, įtaką ankstyvai motorinei kelio sąnario funkcijai po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
4. Įvertinti ir palyginti šlauninio nervo blokados, naudojant mažos koncentracijos vietinį anestetiką ir mažos koncentracijos vietinį anestetiką su deksametazonu, įtaką šalutinių reiškinių dažniui po pilno kelio sąnario endoprotezavimo operacijos.
9
9. Literatūros apžvalga
Kelio endoprotezavimo operacija, dar vadinama artroplastika, yra kelio sąnario funkciją ir vientisumą atstatanti intervencija, kurios metu chirurgas pašalina pažeistą kremzlės ir kaulo dalį ir pakeičia juos dirbtiniu sąnariu [11]. Ši operacija skirstoma į izuoliuotą (vieno krumplio pakeitimą) bei totalinį endoprotezavimą, kuris savo ruožtu skirstomas į nesuvaržytą, kai yra išsaugomi paciento raiščiai, ir suvaržytą [12]. Nors šios operacijos technikos yra labai ištobulintos, tačiau ji vis dar yra traumuojanti, sukelianti didelį pooperacinį skausmą, todėl yra stengiamasi kuo geriau pritaikyti skausmo malšinimo metodus bei kuo labiau prailginti beskausmį laikotarpį.
Kelio jutiminė (sensorinė) inervacija eina iš juosmeninio - kryžmeninio rezginio. Kelio sensorika yra anatomiškai nepastovi, kintanti, gali persidengti kelios inervacijos sritys. [13, 14]. „N. femoralis inervuoja priekinį šlaunies paviršių, priekinį ir vidinį blauzdos bei pado paviršių, n. ischiadicus, inervuoja užpakalinį ir šoninį blauzdos paviršių, pado apatinįjį paviršių ir išorinį kraštą. N. cutaneus femoris posterior, inervuoja apatinę sėdmens dalį ir uzpakalinį šlaunies paviršių, n. obturatorius, inervuoja vidinį šlaunies paviršių, n. cutaneus femoris lateralis, inervuoja šoninį šlaunies paviršių. Gilios sensorinės inervacijos sritis praktiškai sutampa su odos inervacijos sritimis, tik, n. ischiadicus, inervuoja užpakalinį ir šoninį šlaunies paviršius ir pakinklio duobės sritį“ [14]. Šiame tyrime buvo naudota n. femoralis blokada ultragarso kontrolėje.
Šlauninis nervas, n. femoralis - tai juosmeninio rezginio nervas, kuris atsakingas už odos jautrumą priekinėje šlaunies ir blauzdos priekinėje vidinėje (anteromedialinėje) srityje [15], todėl jo blokada yra tikslinga, atlikus kelio endoprotezavimo operacijas. Nuo šlauninio nervo atsišakoja raumeninės šakutės, inervuojančios priekinės grupės šlaunies raumenis (keturgalvis, sąnarinis kelio, siuvėjo), o jutiminės šakos inervuoja priekinį, vidurinįjį kelio sąnario paviršių [16]. Tai svarbu žinoti, nes šlauninio nervo blokada nenuskausmina pakinklio srities.
10 1 pav. Sensorinė kojos inervacija.
Šio nervo blokada buvo atliekama su bupivakainu – ilgo veikimo vietiniu anestetiku. Bupivakainas buvo atrastas dar 1957 m. ir yra įrašytas į Pasaulinės sveikatos organizacijos būtinų vaistų sąrašą, kaip vienas iš saugiausių ir labiausiai reikalingų medikamentų sveikatos sistemoje [17,18]. Jis blokuoja viduląstelinius natrio kanalus, neleisdamas šiam mikroelementui patekti į ląstelę, taip sustabdydamas depoliarizaciją, be kurios negali plisti skausmas nervinėmis skaidulomis [19].
Kaip ir minėta anksčiau, kartu su vietiniais anestetikais gali būti naudojami įvairūs adjuvantai, kad prailginti vietinio anestetiko veikimo trukmę. Šie adjuvantai gali veikti skirtingais mechanizmais: jie gali sumažinti vietinio anestetiko įsiskverbimą į kraujotaką, sukeldami vazokonstrikciją arba gali tiesiogiai veikti patį periferinį nervą, taip pat jie gali veikti ir priešuždegimiškai, sumažindami sisteminį atsaką [4]. Manoma, kad gliukokortikoidai, kurie dažnai sistemiškai vartojami perioperaciniu laikotarpiu pykinimui mažinti [20], gali veikti nervą ir vietiškai: suleisti aplink nervą - slopina uždegiminių
11 mediatorių išsiskyrimą ir taip mažina C skaidulų (nemielinizuotų nervinių skaidulų, atsakingų už antrinį, nelokalizuojamą skausmą) kalio kanalų medijuojamą repoliarizaciją, taip veikdami nuskausminančiai [21, 22]. Todėl deksametazonas veikia bent per kelis mechanizmus ir yra puikus adjuvantas vietiniams anestetikams, nors tai ir nėra oficiali šio medikamento indikacija.
Deksametazono sisteminis veikimo mechanizmas: aktyvindamas
gliukokortikoidų receptorius šis medikamentas padidina arba sumažina uždegiminiame procese dalyvaujančių genų transkripciją. Deksametazono pusinis eliminacinios periodas - 36–54 valandos [23].
Šio tyrimo metu pooperaciniam nuskausminimui naudota daugiakomponentis (multimodalinis) skausmo malšinimas – spinalinė blokada bei periferinė šlauninio nervo blokada, atliekama ultragarso kontrolėje su ilgo veikimo vietiniais anestetikais ir sisteminis skausmo malšinimas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.
Nors Lietuvoje nėra atlikta analogiškų tyrimų, užsienio literatūroje taip pat nėra daug straipsnių apie deksametazono įtaką vietinių anestetikų mišinyje po kelio operacijų, todėl apžvelgsime ir kitų nervų periferinių blokadų su deksametazonu statistiką.
9.1. Deksametazono veiksmingumas mažinant ūminį pooperacinį skaus mą bei poveikio trukmę
Choi S. ir kolegų atliktame tyrime - metaanalizėje apie deksametazono, kaip adjuvanto, veikimą brachialiniame rezginyje, buvo nustatyta, kad kontrolinėje grupėje ilgo veikimo vietinis anestetikas veikė 730 min, o mišinyje su deksametazonu veikė 1306 min., o vidutinio veikimo anestetikų veikimą prailgino nuo 168 iki 343 min. [4]. Pridedant deksametazono į perineuralinę blokadą sensorinės ir motorinės blokados pasireiškė panašiu metu abiems grupėms (kontrolinėms ir tiriamosioms) be jokio šalutinio poveikio [24, 25]. Toks anestezijos prailginimas ne tik suteikia beveik 9 val. ilgesnį poveikį (naudojant ilgo veikimo anestetikus), bet ir sumažina pooperacinio laikotarpio vartojamų analgetikų poreikį [26,27], nors yra įrodymų, kad po 24 val. nuskausminamųjų reikėjo kontrolinei ir tiriamajai grupėms vienodai [28].
12 9.2. Deksametazono įtaka ankstyvai motorinei funkcijai
Motorinė blokada naudojant deksametazoną pagal Choi S. atliktą 3 studijų metaanalizę statistiškai reikšmingai prailgėjo nuo 664 iki 1102 min (vidutiniškai 438 min), nors šiems parodymams galėjo daryti įtaką vietinio anestetiko tūris (30-40ml) [4]. Blokui galima naudoti didelę ir mažą deksametazono dozę, nes nėra statistiškai reikšmingo skirtumo jo poveikiui motorinei blokadai [20].
Tuo tarpu 2016 metais atliktame tyrime, naudojant n. femoralis blokados ir deksametazono mišinį buvo nustatyta, kad nuskausminimo trukmė su deksametazonu buvo 25.7 ± 3 val. tuo tarpu kontrolinėje grupėje ji tęsėsi 18.8 ± 4 val. Nuskausminamųjų poreikis buvo mažesnis tiriamojoje grupėje tik pirmas 6val. Praėjus 2-3 parom po operacijos nebuvo skirtumo tarp skausmo stiprumo ir analgetikų poreikio abiems grupėms, darydami išvadą, kad deksametazonas tikrai palengvino ankstyvą pooperacinį skausmą bei prailgino nuskausminimo trukmę [20]. Tačiau 100 proc. taikyti šio straipsnio rezultatų Lietuvoje negalime, nes skiriasi nuskausminamųjų vaistų bei jų davimo laiko protokolas.
9.3. Deksametazono įtaką šalutinių reiškinių dažniui
Šio tyrimo metu gali būti kelios šalutinių reiškinių rūšys susijusios su: spinaline anestezija, periferinio nervo blokada, su operacija bei su pačiu deksametazonu ir jo vietiniu poveikiu.
Šalutiniai poveikiai po spinalinės nejautros gali būti sisteminiai (spengimas ausyse, dezorientacija, galvos skausmas, hipotenzija, aritmijos, alerginės reakcijos, pykinimas bei vėmimas, šlapimo susilaikymas,) bei vietinės (hematoma, infekcija dūrio vietoje, nugaros skausmas [29].
Šalutiniai reiškiniai ir komplikacijos po n. femoralis blokados yra: infekcija, hematoma, nervo pažeidimas ir pataikymas į kraujagyslę, kuris susijęs su vietinio anestetiko toksiškumu [30].
Esama įrodymų, kad deksametazonas, naudojamas vietiškai, yra neurotoksiškas in vitro ląstelių lygyje [31]. Kitas tyrimas įrodė, kad in vivo sensoriniame lygyje nėra stebimo neuronų pažeidimo ir jis yra saugus. Tačiau tol, kol nekombinuojamas kartu su ropivakainu, nes kombinacijoje yra svarbi abiejų medikamentų koncentracija [32]. Manoma, kad ne pats deksametazonas, o jo sudėtyje esantys konservantai gali būti neurotoksiški, todėl reiktų atlikti daugiau tyrimu tam įrodyti [33]. Kadangi perineurinis deksametazono vartojimas yra ne
13 oficiali („off-label“) indikacija, reiktų peržiūrėti sudedamąsias dalis ir pritaikyti šį medikamentą anestezijai.
14
10. Tyrimo metodika
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos (LSMUL KK) Anesteziologijos klinikoje 2016-2017 metais prospektyviu dvigubai aklu būdu. Pacientų duomenys buvo renkami gavus LSMU bioetikos centro leidimą, gautą 2015m. Gruodžio 23 (Nr. BEC - MF - 162). Tiriami buvo abiejų lyčių vyresni nei 18 metų pacientai, kuriems LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje buvo atliekamos planinės kelio sąnario endoprotezavimo operacijos. Į tyrimą buvo įtraukti 64 pacientai. Visi tiriamieji, buvo supažindinti su tyrimu, jie pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formą dalyvauti tyrime bei gavo informacinį lapelį apie tyrimą. Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami anketiniu būdu. Tiriamojo asmens informavimo, sutikimo formos bei protokolo pavyzdys pateikiamas priede (1 priedas, 2 priedas, 3 priedas).
Prieš operaciją pacientai sutikę dalyvauti tyrime buvo atrinkti atsitiktinė tvarka (traukiant vokus) bei dalijant į dvį grupes:
Pirmoje grupėje (tiriamoji) į 40 ml 0,0625 proc. bupivakaino mišinį buvo įdėta 4mg deksametazono;
Antra grupė – kontrolinė tik su 40 ml 0,0625 proc. bupivakainu. 10.1. Tyrime registruojami duomenys
Tyrimo metu pacientams buvo registruoti šie duomenys (anketos pateiktos prieduose):
1. Pacientų demografiniai duomenys.
Tyrimo metu buvo registruojami šie demografiniai duomenys: lytis, amžius, ūgis ir svoris.
2. Pacientų sedacijos laipsnis:
Įvertinama ar pacientas: 0 balų – Žvalus;
1 balas - Mieguistas;
15 3 balai - Miega, bet pažadinamas fiziniu dirgikliu;
4 balai - Miega, sunkiai pažadinamas fiziniu dirgikliu.
3. Skausmas pagal VAS ramybėje bei judesio metu.
Vertinama skausmas, nejudinant kojos ir bandant sulenkti, pagal vizualinių analoginų skalę.
4. Motorinė blokada pagal Bromage skalę:
0 balų, kai pacientas pakelia ištiestą koją;
1 balas, pacientas sulenkia kojas per kelius;
2 balai, kai judina pėdas;
3 balai, kai nėra jokio judesio.
5. Šalutiniai poveikiai:
Pykinimas, vėmimas, niežulys bei kiti pasitaikę. 6. Papildomų analgetikų poreikis
Kiek kartų reikėjo nuskausminamųjų ir kokiomis valandomis. 0 balų - Nereikėjo papildomų analgetikų;
16 1 balas - Reikėjo vienkartinės dozės;
2 balai - Reikėjo daugkartinių dozių.
Visi šie duomenys buvo analizuoti po operacijos praėjus 3, 6, 12, 24 ir 48 valandoms.
10.2. Anestezijos metodika
Anesteziją atlikdavo gydytojas anesteziologas – reanimatologas. Steriliai paruošus dūrio vietą buvo nuskausminta oda ir poodis su Sol. Lidocaini 1 proc. Su spinaline adata Pencan 27G punktuotas subarachnoidinis tarpas. Gavus skaidraus likvoro lašą suleista Sol. Levobupivacaini 0,5 proc. 3ml. Operacijos metu buvo naudojamas monitoravimas pagal Anesteziologijos klinikoje patvirtintą protokolą.
Operacijos pabaigoje ultragarsu identifikuojant šlauninį nervą aplink jį suleidžiama 0,0625 proc. - 40 ml bupivakaino ir 4 mg deksametazono tiriamajai grupei ( 2, 3, 4 pav.). Antrai, kotrolinei grupei, buvo suleista tik bupivakaino.
17 3 pav. Šlauninio nervo anatominis identifikavimas kojos pjūvyje ties kirkšnimi [30]
18 Po operacijos abiems grupėms buvo suleista 1 g paracetamolio kas 6 val. bei 50 mg deksketoprofeno (Dolmen) 3 kartus paroje.
Skundžiantis skausmu papildomai buvo skirta 50 mg Petidino (Doloblock) į raumenis esant skausmui arba pacientui paprašius, esant skausmo proveržiui daugiau kaip 5 balai pagal VAS.
10.3. Statistinė duomenų analizė
Duomenys buvo suvedami į Microsoft Excel 2016 programą. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant SPSS 24.0 paketą.
Imties dydis apskaičiuotas vertinant skausmo intensyvumo vidurkių skirtumą per 48 valandas. VAS skirtumas 2 balai laikytas reikšmingu. Imties dydžio tikslumas buvo patikrintas pagal formulę [34]:
𝑛 = N x 1,96
2 x pq ε2x (N − 1) + 1,962 x pq
kur, N – populiacijos dydis;
p – yra numatoma įvykio baigties tikimybė, kad nagrinėjamas požymis pasireikš tiriamoje populiacijoje;
q – yra tikimybė, kad nagrinėjamas požymis nepasireikš tiriamoje populiacijoje; ε – tikimybės įvertinimo tikslumas (klaidos tikimybė, numatyta tyrėjo);
reikšmė 1,96 atitinka standartizuoto normaliojo skirstinio 95 proc. pasikliovimo lygmenį [34].
LSMUL KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje planinių kelio sąnario endoprotezavimo operacijų per metus atliekama apie 500:
𝑛 = 500 x 1,96
2 x 0,95 x 0,05
0,052 x (500 − 1) + 1,962 x 0,95 x 0,05 = 63,804 ~ 64
Kiekybiniams– ranginiams duomenims skaičiuoti buvo naudojamas Mano - Vitnio U kriterijus, kuriuo lyginame medianas, mažiausią ir didžiausią reikšmes bei statistinį patikimumą dviem nepriklausomoms imtims, kurių duomenys nepasiskirstę pagal Gausą.
Kokybiniams duomenims buvo naudotas CHI kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus.
19 Taikant parametrinius kriterijus, kiekybiniai požymiai pateikiami vidurkiais (x̅ ) skliausteliuose nurodant vidutinį kvadratinį nuokrypį. Kokybinių požymių rezultatai aprašyti pateikiant dažnį (n) bei skliausteliuose nurodant santykinį dažnį (proc.) arba medianą (M), nurodant minimalią ir maksimalią reikšmes. Skirtumai bei priklausomybės tarp požymių laikyti statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05, kuris pateiktas skliausteliuose.
20
11. Rezultatai
11.1. Bendroji charakteristika
Tyrime dalyvavo 64 pacientai, kurių vidutinis amžius buvo 70,98 (SD 8,662), jauniausias tiriamasis buvo 46 metų, vyriausiasis - 85 metų amžiaus. Vyrų tyrime buvo 15 (23,4 proc.), o moterų 49 ( 76,6 proc. ). Vidutinis vyrų amžius buvo – 69,47 ( SD 8,088) , o moterų – 71,45 (SD 8,858) metai (p=0,671).
Tiriamąją grupę sudarė 33 ( 51,6 proc. ), o kontrolinę – 31 ( 48,4 proc. ) pacientas. Tiriamosios grupės vidutinis amžius buvo 67,55 m. (SD 9,50), o kontrolinės - 74,65 m. (SD 5,868) (p=0,427). Tiriamąją grupę sudarė 7 ( 21,2 proc. ) vyrai ir 26 (78,8 proc. ) moterys (p=0,415), kontrolinę grupę sudarė 8 (25,8 proc. ) vyrai ir 23 (74,2 proc. ) moterys (p=0,445).
Bendras tiriamųjų ūgių vidurkis buvo 167,2 cm (SD 8,446), (min. 150- max.178). Bendras svorių vidurkis buvo 79,41 ( SD 10,619) (min. 60 – max. 110). Abiejų grupių ūgių ir svorių skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi.
1 lentelė. Bendroji tiriamųjų charakteristika Grupė
Reikšmė Bendrai
Kontrolinė Tiriamoji P
reikš-mė
Grupės Bendrai Vyrai Moterys Bendrai Vyrai Moterys
Kiekis n (proc.) 70 31 (48,4) 8 (25,8) 23 (74,2) 33 (51,6) 7 (21,2) 26 (78,8) >0,05 Amžius vidutinis (SD) (min.-max) 70,98 (8,662) (46–85) 74,65 (5,868) (65-85) 72,38 (6,653) (65-84) 75,43 (5,509) (65-85) 67,55 (9,5) (46-81) 66,14 (8,764) (57-80) 67,92 (9,818) (46-81) >0,05 Ūgis (cm) x̅ (SD) 167,2 (150-178) 168,26 (150-178 (175-182) 164,87 (150-172) 166,21 (155-186) 180 (172-186) 162,5 (155-173) >0,05
21 11.2. Ūminio pooperacinio skausmo mažinimo veiksmingumo ir trukmės vertinimas
tarp tiriamosios ir kontrolinės grupių 2 lentelė. Skausmo stiprumo lyginimas laiko atžvilgiu
(8,446) 182) (8,250) (5,318) (6,676) (8,634) (4,761) (4,735) Svoris x̅ (SD) 79,41 (60-110) (10,619) 82,03 (68-110) (10,682) 82,74 (68-110) (12,024) 82,74 (12,024) (68-110) 76,94 (60-95) (10,102) 76,27 (60-95) (10,993) 79,43 (70-86) (5,623) >0,05
Skausmo stiprumas pagal VAS
Laikas Rodiklis Grupės Po 3 val. Po 6 val. Po 12 val. Po 24 val. Po 48 val. VAS ramybėje (balais) M (min. – max.) (x̅ ) Kontrolinė 2 (0 - 6) (2) 3 (0 - 7) (2,61) 1 (0 – 4) (1,1) 1 (0 – 4) (1,34) 2 (0 – 7) (1,97) Tiriamoji 0 (0 - 3) (0,7) 2 (0 – 4) (1,67) 1 (0 – 2) (0,7) 1 (0 – 3) (1,39) 1 (0 – 3) (1,09) P reikšmė 0,015 <0,001 0,800 0,260 0,010 VAS judesio metu (balais) M (min. – max.) (x̅ ) Kontrolinė 2 (0 - 6) (2,26) 3 (0 - 8) (2,84) 1 (0 – 4) (1,45) 3 ( 0 – 6) (2,45) 3 (0 – 8) (2,65) Tiriamoji 0 (0 - 3) (0,7) 2 (0 - 4) (2,27) 1 (0 – 2) (1,21) 3 (0 – 5) (2,61) 2 (0 – 4) (1,7) P reikšmė 0,138 0,001 0,083 0,350 0,010
22 5 pav. Skausmo lyginimas laiko atžvilgiu pagal VAS ramybėje
6 pav. Skausmo lyginimas laiko atžvilgiu pagal VAS judesio metu
Kontrolinėje grupėje skausmas ramybėje praėjus 3 val. po operacijos skausmo pagal VAS mediana buvo 2b. (0-6) (x̅ – 2 b.), tiriamojoje grupėje – 0b. (0 - 3) (x̅ - 0,7 b.), (p=0.015), vadinasi yra statistiškai reikšmingai mažesnis skausmo pojūtis tiriamojoje grupėje. Skausmo judesio metu mediana kontrolinei grupei 2b. (0-6) (x̅ - 2,26 b.), tiriamosios M – 1 b.
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 po 3h po 6h po 12h po 24h po 48h S k au sm as , V A S b al ai Kontrolinė gr. Tiriamoji gr. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 po 3h po 6h po 12h po 24h po 48h Kontrolinė gr. Tiriamoji gr.
23 (0 – 5) (x̅ - 1,09b.) (p = 0,138). Nors statistiškai reikšmingo skirtumo nėra, tačiau skausmo balų vidurkis skiriasi daugiau nei 1 balu pagal VAS, todėl matomas polinkis jausti mažesnį skausmą. Papildomų medikamentų kontrolinėje grupėje: neprašė 20 pacientų ( 64,5 proc. ), vieną kartą prašė 8 ( 25,8 proc. ) pacientai, kelis kartus – 3 ( 9,7 proc. ) pacientai, tuo tarpu tiriamojoje grupėje 26 pacientai ( 78,8 proc. ) neprašė, vieną kartą nuskausminamųjų prašė 7 ( 21,2 proc.) pacientai, ( p = 0,150 ), todėl statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra.
Skausmas ramybėje po 6 val. kontrolinėje grupėje buvo M – 3 b. ( 0 – 7 ) ( x̅ - 2,61 b. ) pagal VAS, tiriamojoje grupėje M – 2 b ( 0 – 4 ) ( x̅ - 1,67b. ) ( p < 0,001), tuo tarpu judesio metu kontrolinėje grupėje M – 3 b. (0 - 8) (x̅ - 2,84b.), tiriamojoje - 2 (0-4) (x̅ - 2,27) (p=0,001). Kontrolinėje grupėje 14 tiriamųjų ( 45,2 proc. ) papildomų analgetikų nereikėjo, vienkartinai papildomų analgetikų suleista 13 tiriamųjų ( 41,9 proc. ), daugiau nei 1 kartą – 4 (12,9 proc.). Tiriamojoje grupėje be nuskausminamųjų tvėrė 13 ( 39,4 proc. ), o vieną kartą medikamentų paprašė 20 (60,6 proc.) tiriamųjų.Lyginant abi grupes statistiškai reikšmingo skirtumo nėra ( p = 0,55 ), tačiau yra statistiškai reikšmingai skiriasi nuskausminamųjų kiekis – daugiau nei 2 kartus prašė kontrolinė grupė ( n=13 12,9 proc. versus n=0 0 proc. ).
Praėjus 12 val. po operacijos skausmas kontrolinėje grupėje ramybėje buvo jaučiamas M – 1 b. ( 0 – 4) ( x̅ - 1,1 b. ), o tiriamojoje grupėje M – 1 b. ( 0 – 2) (x̅ - 0,7 b.) (p=0,88 ). Judesio metu kontrolinėje grupėje skausmas buvo jaučiamas M – 1 b. ( 0 – 4) ( x̅ - 1,45 b. ), o tiriamojoje grupėje M – 1 b. ( 0 – 2) ( x̅ - 1,21 b. ), pagal VAS (p= 0,083).Nuskausminamųjų poreikis kontrolinėje grupėje vieną kartą buvo 12 pacientų ( 38,7 proc. ), keletą kartų 3 tiriamiesiems ( 9,7 proc. ), o nuskausminamųjų nereikėjo 16 ( 51,6 proc. ). Tiriamojoje grupėje analgetikų neprireikė 16 pacientų (48,5 proc.), o vieną kartą paprašė 17 ( 51,5 proc. ). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra ( p = 0,149 ).
Kontrolinėje grupėje skausmą ramybėje po 24 val. jautė M – 1b. ( 0 – 4 ) ( x̅ - 1,34 b.) pagal VAS, o tiriamojoje M – 1b. ( 0 – 3 ) ( x̅ - 1,39b. ) (p=0,26). Judesio metu ramybėje kontrolinėje grupėje skausmas siekė M – 3b. ( 0 – 6) ( x̅ - 2,45b. ), o tiriamojoje grupėje M – 3b. ( 0 – 5 ) ( x̅ - 2,61b.) (p= 0,35 ). Nuskausminamųjų poreikis kontrolinėje grupėje po 24 val. nuo operacijos buvo 13 pacientų ( 41,9 proc. ), kuriems vaistų nepririkė, 1-ną kartą – 18 pacientų ( 58,1 proc. ). Tiriamojoje grupėje 4 pacientams ( 12,1 proc. ) analgetikų neprireikė, 25 (75,8 proc. ) prireikė vienkartinai, bei 4 ( 12,1 proc. ) prireikė daugiau nei 1 kartą. Tiriamajai grupei statistiškai reikšmingai nuskausminamųjų reikėjo daugiau ( p = 0,007 ).
24 Praėjus 48 val. nuo operacijos kontrolinėje grupėje skausmą ramybėje vidutiniškai jautė M – 2 b. ( 0 – 7) ( x̅ - 1,97 b. ) Pagal VAS, o tiriamojoje grupėje – M – 1 b. ( 0 – 3 ) ( x̅ - 1,09 b. ) (p=0,01). Kontrolinėje grupėje skausmą judesio metu jautė M – 3 b. ( 0 – 8 ) ( x̅ - 2,65 b. ), o tiriamojoje grupėje – M – 2b. ( 0 – 4) ( x̅ - 1,7b.), pagal VAS (p=0,01). Nuskausminamųjų neprireikė kontrolinei grupėje 14 (45,2 proc.) pacientų, 16 (51,6 proc.) prireikė vienkartinai, 1 (3,2 proc.) prireikė daugiau nei 1 kartą. Tiriamojoje grupėje nuskausminamųjų neprireikė 13 (39,4 proc.) pacientų, 20 (60,8 proc.) prireikė analgetikų vieną kartą. Statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p = 0,492).
3 lentelė. Nuskausminamųjų poreikio vertinimas laiko atžvilgiu.
Papildomų medikamentų poreikis
Laikas Rodiklis Grupės Po 3 val. Po 6 val. Po 12 val. Po 24 val. Po 48 val. Papildomų medikamentų nereikėjo n (proc.) Kontrolinė 20 (64,5) 14 (45,2) 16 (51,6) 13 (41,9) 14 (45,2) Tiriamoji 26 (78,8) 13 (39,4) 16 (48,5) 4 (12,1) 13 (39,4) Papildomų medikamentų reikėjo 1k. n (proc.) Kontrolinė 8 (25,8) 13 (41,9) 12 (38,7) 18 (58,1) 16 (51,6) Tiriamoji 7 (21,2) 20 (60,6) 17 (51,5) 36 (75,8) 20 (60,8) Papildomų medikamentų reikėjo > 1k. n (proc.) Kontrolinė 3 (9,7) 4 (12,9) 3 (9,7) 0 (0) 0 (0) Tiriamoji 0 (0) 0 (0) 0 (0) 4 (12,1) 0 (0) P reikšmė 0,150 0,550 0,149 0,007 0,492
25 7 pav. Nuskausminamųjų poreikis po 3 val.
8 pav. Nuskausminamųjų poreikis po 6 val. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Papildomų medikamentų nereikėjo Papildomų medikamentų reikėjo 1k. Papildomų medikamentų reikėjo >1k. P ac ie nt ų ki ki s, pr oc . Kontrolinė gr Tiriamoji gr. 0 10 20 30 40 50 60 70 Papildomų medikamentų nereikėjo Papildomų medikamentų reikėjo 1k. Papildomų medikamentų reikėjo >1k. Kontrolinė gr Tiriamoji gr.
26 9 pav. Nuskausminamųjų poreikis po 12 val.
10 pav. Nuskausminamųjų poreikis po 24 val. 0 10 20 30 40 50 60 Papildomų medikamentų nereikėjo Papildomų medikamentų reikėjo 1k. Papildomų medikamentų reikėjo >1k. Kontrolinė gr Tiriamoji gr. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Papildomų medikamentų nereikėjo Papildomų medikamentų reikėjo 1k. Papildomų medikamentų reikėjo >1k. Kontrolinė gr Tiriamoji gr.
27 11 pav. Nuskausminamųjų poreikis po 48 val.
11.3. Įtakos ankstyvai motorinei kelio funkcijai vertinimas tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių
Motorinės blokados pasireiškimas buvo vertinamas pagal Bromage skalę. Motorinė blokada pagal Bromage skalę, 0 balų, kai pacientas pakelia ištiestą koją,1 balas, kai pacientas sulenkia kojas per kelius, 2 balai, kai judina pėdas, 3 balai, kai nėra jokio judesio.
4 lentelė. Motorinės blokados pagal Bromage lyginimas laiko atžvilgiu. Motorinė blokada
Motorinės blokados lygis pagal Bromage
0 balų 1 balo 2 balų
Grupės Laikas Kontrolinė grupė n ( proc.) Tiriamoji grupė n (proc.) Kontrolinė grupė n (proc.) Tiriamoji grupė n (proc.) Kontrolinė grupė n (proc.) Tiriamoji grupė n (proc.) Po 3 val. 28 (90,3) 23 (69,7) 3 (9,7) 4 (12,1) 0 (0) 6 (18,2) 0 10 20 30 40 50 60 70 Papildomų medikamentų nereikėjo Papildomų medikamentų reikėjo 1k. Papildomų medikamentų reikėjo >1k. Kontrolinė gr Tiriamoji gr.
28
Po 6 val. 31 (100) 30 (90,9) 0 (0) 3 (9,1) 0 (0) 0 (0)
Po 12 val. 31 (100) 33 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Po 24 val. 31 (100) 33 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Po 48 val. 31 (100) 33 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
12 pav. Motorinės blokados pagal Bromage lyginimas laiko atžvilgiu.
Po operacijos praėjus 3 val. statistiškai reikšmingai didesnis skirtumas tarp motorinės blokados buvo stebėtas rečiau kontrolinėje grupėje, nei tiriamojoje, kai blokada siekia 0 b. ( n=28 90,3 proc. versus n=23 69,7 proc.). 2 balų motorinė blokada buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė konntrolinėje grupėje nei tiriamojoje (n=0 0 proc. versus n=6 18,2 proc.) (p = 0,036). Po 6 val. kontrolinėje grupėje nei vienas pacientas neturėjo
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 po 3h po 6h po 12h po 24h po 48h P ac ie nt ų ki e ki s, pr oc . 0 b. Kontrolinė gr. 0 b. Tiriamoji gr. 1 b. Kontrolinė gr. 1 b. Tiriamoji gr. 2 b. Kontrolinė gr. 2 b. Tiriamoji gr.
29 motorinės blokados, o tiriamojoje grupėje 3 pacientai (9,1proc.) galėjo kojas sulenkti tik per kelius. Statistiškai reikšmingo skirtumo nėra ( p = 0,86 ).
Po 12 val. abiejų grupių pacientai motorinės blokados neturėjo.
11.4. Šalutinių reiškinių dažnis tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių
Praėjus 3 val. po operacijos šalutinių reiškinių nestebėta nei vienoje grupėje.
Praėjus 6 val. po operacijos kontrolinėje grupėje pykinimas pasireiškė 3 pacientams (9,7proc.) , tiriamojoje grupėje - taip pat 3 pacientams (9,1 proc.) (p=0,936). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nėra.
Praėjus 12 val. kontrolinėje grupėje pykinimas pasireiškė 3 pacientams (9,7proc.), o tiriamojoje nepasireiškė nei vienam (p=0,67).
Praėjus 24 val. tiriamojoje grupėje šalutiniai reiškiniai nepasireiškė nei vienam pacientui. o kontrolinėje grupėje pykinimas pasireiškė 1 pacientui (3,2 proc.) (p=0,306).
Praėjus 48 val. šalutinių reiškinių nebuvo stebėta nei vienoje grupėje.
5 lentelė. Šalutinių reiškinių dažnis laiko atžvilgiu. Šalutiniai reiškiniai (pykinimas)
Grupės Laikas Kontrolinė grupė n (proc.) Tiriamoji grupė n (proc.) P reikšmė Po 3 val. 0 (0) 0 (0) 1 Po 6 val. 3 (9,7) 3 (9,1) 0,936 Po 12 val. 3 (9,7) 0 (0) 0,67 Po 24 val. 1 (3,2) 0 (0) 0,306 Po 48 val. 0 (0) 0 (0) 1
30 13 pav. Šalutinių reiškinių dažnis laiko atžvilgiu
Atliekant korealiacijos lyginimą nustatyta, kad šalutinių reiškinių dažnis tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių nėra statistiškai reikšmingas.
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 po 3h po 6h po 12h po 24h po 48h P aci en tų s k . Axis Title Kontrolinė gr. Tiriamoji gr.
31
12.
Rezultatų aptarimas
Maksimaliai ilgas ir efektyvus ūminio skausmo mažinimas yra labai svarbi perioperacinio laikotarpio dalis, nors dažnai būna nepakankamas. Galima šį laikotarpį prailginti įvedant kateterį, tačiau tai didiną infekcijos tikimybę, nes kateteris yra tiesioginė jungtis tarp nervo bei odos paviršiaus, bei komplikacijų riziką [30]. Šių rizikų galima išvengti, prailginant blokados trukmę, netaikant papildomų, nemedikamentinių priemonių. Periferinių nervų blokados su vietiniais anestetikais labai pagerino skausmo valdymo galimybes, tačiau tai nėra ilgai besitęsiantis procesas ir turi savo ribotą trukmę. Norint prailginti blokados veikimo trukmę bei anestezijos veiksmingumą kartu su vietiniais anestetikais yra naudojami adjuvantai [35]. Vienas jų – deksametazonas [36, 37], nors tai ir nėra šio medikamento tiesioginė indikacija. Šiame tyrime buvo atliekama vietinė šlauninio nervo blokada su adjuvantu bei lyginta su kontroline grupe, kuriai suleista tik ilgo veikimo vietinio anestetiko – bupivaikaino. Taikytos anestezijos privalumai, kurie minimi literatūroje – ilga trukmė, maža komplikacijų rizika, vieno dūrio technologija bei nedidelis šalutinių reiškinių poveikių dažnis.
Šio tyrimo metu buvo vertinama: skausmo intensyvumas pagal VAS, nuskausminamųjų poreikis, kad būtų galima įvertinti deksametazono įtaką vietinių anestetikų mišinyje skausmo mažinimo efektyvumui. Literatūroje minima, kad deksametazonas veiksmingai prailgina beskausmį laikotarpį (iki 9 val.) [26, 38] bei sumažina perioperacinio laikotarpio nuskausminamųjų poreikį [27]. Mūsų tyrimo metu nustatėme, kad tiriamojoje grupėje, kuriai buvo skirtas deksametazonas, buvo statistiškai reikšmingai mažesnis skausmas praėjus 12 val. po operacijos, lyginant su kontroline grupe, nors nuskausminamųjų poreikis išliko vienodas. Tuo tarpu kontrolinėje grupėje statistiškai reikšmingai didesnis skausmas buvo jau po 3 val. po operacijos.
Šie rezultatai sutampa su literatūroje minimais bei rodo ženklų pooperacinio nuskausminimo prailgėjimą nuo 3 val. po operacijos iki 12 val., be vietinio anestetiko naudojant ir adjuvantą.
Nors po 24 val. po operacijos tiriamojoje grupėje skausmas buvo didesnis nei kontrolinėje. Tai galima paaiškinti tuo, kad po 24 val. pacientai yra skatinami judėti bei aktyviau ir pasikeičia skausmo pobūdis (tampa raumeniniu), be to tiriamoji grupė gavo statistiškai reikšmingai mažiau medikamentų iki paros laiko po operacijos, dėl to šis
32 skausmo padidėjimas gali būti netraktuojamas kaip susijęs su deksametazonu, kaip adjuvantu.
Nors literatūros duomenimis pacientai, kuriems atlikta periferinių nervų blokada su deksametazonu, prašė mažiau medikamentų po operacijos, šio tyrimo duomenimis statistiškai reikšmingo skirtumo valandų atžvilgiu nėra, tačiau po 6 val. tiriamojoje grupėje nuskausminamųjų reikėjo mažiau kartų. Tačiau šiems skirtumams tarp atlikto tyrimo ir literatūros apžvalgos įtakos galėjo turėti skirtingi medikamenatai, vartojami pooperacinei analgezijai, skirtingi pooperacinio nuskausminimo protokolai, naudojami Anesteziolgijos klinikose bei mūsų pasirinktas valandų intervalas.
Lyginant motorinės blokados trukmę su užsienio literatūros duomenimis gavome panašius rezultatus – tiriamojoje grupėje su deksametazonu gautas statistiškai reikšmingai ilgesnis motorinės blokados laikotarpis nuo 3 val. iki 6 val. po operacijos (3 pacientam) lyginant su kontroline grupe, kurioje blokada truko tik 3 val., o po 6 val. nebuvo nei vieno paciento, kuriam ši pasireikštų. Taigi, deksametazonas, kaip adjuvantas statistiškai reikšmingai prailgina motorinės blokados trukmę.
Mūsų tyrimo metu šalutinių reiškinių dažnis buvo vienodas tiek kontrolinėje, tiek tiriamojoje grupėse. Tokie patys rezultatai gauti ir kituose deksametazoną, kaip adjuvantą vietiniams anestetikams, nagrinėjančiuose tyrimuose, todėl galime teigti, kad deksametazonas kaip adjuvantas nesukelia papildomų šalutinių reiškinių, nei esantys dėl pačios operacijos ir pasirinkto anestezijos būdo ir yra saugus vartoti vietiškai, atliekant periferinių nervų blokadas.
Remiantis mūsų tyrimo rezultatais bei užsienio literatūra galime teigti, kad deksametazonas yra dėmesio vertas medikamentas ne tik kaip sisteminio poveikio, bet ir kaip adjuvantas periferinių nervų blokadoms vietinių anestetikų mišinyje, ypač po ortopedinių operacijų.
Šis medikamentas ne tik reikšmingai prailgina anestetiko veikimo laikotarpį, sumažina po operacijos vartojamų nuskausminamųjų kiekį bei dažnį, bet ir nesukelia reikšmingų šalutinių reiškinių, nors reiktų atlikti daugiau tyrimų dėl jo neurotoksiškumo, nes tyrimų literatūroje pateikiami duomenys yra kontraversiški – in vitro buvo stebėtas neurotoksinis poveikis, tačiau in vivo šio poveikio nebuvo stebėta. Šis neurotoksinisyra galimai susijęs ne su pačiu deksametazonu, bet su jo sudėtyje esančiais konservantais.
Šis vaistas tyrimų metu buvo vartojamas ne pagal oficialias jo indikacijas („off - label“), todėl reiktų farmacininkams apsvarstyti ir pritaikyti šį medikamentą
33 specialiam perineuriniam vartojimui ir suteikti deksametazonui oficialias indikacijas naudojimui periferinių nervų blokadose, nes jis efektyviai mažina pacientų, patyrusių sunkias bei traumuojančias ortopedines operacijas, skausmą bei medikamentų kiekį. Taip galima sumažinti ne tik šalutinių reiškinių dažnį, priklausomą nuo medikamentų vartojamo kiekio, bet ir perioperacinių išlaidų kiekį bei paciento pasitenkinimą perioperaciniu laikotarpiu bei operacijų baimės lygį.
34
13. Išvados
1. Nustatyta, kad tiriamojoje grupėje pacientai jautė mažesnį skausmą ramybėje praėjus 12 val. po operacijos, lyginant su kontroline grupe. Judesio metu skausmas statistiškai reikšmingai nesiskyrė praėjus 3 val. po operacijos. Praėjus 6 val. po operacijos, skausmo intensyvumas judesio metu tiriamojoje grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, nei tiriamojoje.
2. Nustatyta, kad tiriamoji grupė analgetikų gavo statistiškai reikšmingai mažiau iki 24 val. po operacijos, vėliau - nuskausminamųjų poreikis buvo vienodas abiejose grupėse.
3. Nustatyta, kad tiriamojoje grupėje buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė motorinė blokada (iki 6 val. po operacijos) nei kontrolinėje grupėje (vien mažos koncentracijos vietinis anestetikas).
4. Nustatyta, kad tarp mažos koncentracijos vietinio anestetiko ir mažos koncentracijos vietinio anestetiko su deksametazonu grupių šalutinių reiškinių dažnis vienodas.
35
14. Literatūros sąrašas
1. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain 17:131–157. doi:10.1016/j.jpain.2015.12.008
2. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent surgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618–25.
3. Cummings KC III, Napierkowski DE, Parra-Sanchez I, et al. Effect of dexamethasone on the duration of interscalene nerve blocks with ropivacaine or bupivacaine. Br J Anaesth 2011; 107: 446–53
4. Choi S, Rodseth R, McCartney CJ. Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2014;112:427-39.
5. Kirksey MA, Haskins SC, Cheng J, Liu SS (2015) Local Anesthetic Peripheral Nerve Block Adjuvants for Prolongation of Analgesia: A Systematic Qualitative Review. PLoS ONE 10(9): e0137312. doi:10.1371/journal.pone.0137312
6. Koyyalamudi, V., Sen, S., Patil, S. et al. Curr Pain Headache Rep (2017) 21: 6. doi:10.1007/s11916-017-0604-1
7. Alarasan AK, Agrawal J, Choudhary B, et al. Effect of dexamethasone in low volume supraclavicular brachial plexus block: A double-blinded randomized clinical study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2016;32:234-9
8. Lietuvos valstybinių vaistų registras, prieinamas per Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie sveikatos apsaugos ministeriijos interneto puslapį; priega adresu: http://extranet.vvkt.lt/paieska/ (pasiekta 2017 m. Sausio 5d)
9. Mousavizadeh R, Backman L, McCormack RG, Scott A, Dexamethasone decreases substance P expression in human tendon cells: an in vitro study, Rheumatology
(Oxford). 2015 Feb;54(2):318-23. doi: 10.1093/rheumatology/keu315.
PMID:25150176
10. Datar P, Srivastava S, Coutinho E, Govil G (2004). "Substance P: structure, function, and therapeutics". Current Topics in Medicinal Chemistry. 4 (1): 75–103. doi:10.2174/1568026043451636. PMID 14754378.
36 11.
http://www.mayoclinic.org/tests-procedures/knee-replacement/basics/definition/prc-20019202/ Total knee replacement. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00389. Pasiekta Vasario 27, 2017. 12. Arthrosis of the knee (gonarthrosis) and joint replacement. The Pfaeffikon Centre for
Orthopaedic Surgery http://www.ortho-praxis.ch/gonarthrose-en.php, pasiekta vasario 26, 2017
13. HORNER, GREGORY M.D.; DELLON, A. LEE M.D.Clinical Orthopaedics & Related Research: April 1994 301: 221-226
14. Janis Zinkus. POOPERACINIO SKAUSMO MALŠINIMO METODŲ ĮTAKA ŪMINIAM BEI LĖTINIAM SKAUSMUI IR ANKSTYVAI KELIO SĄNARIO FUNKCIJAI PO PILNO KELIO SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO OPERACIJOS. Daktaro disertacija. Kaunas 2016; 20-23
15. R. Stropus, V. Vaičekauskas ir kt., Žmogaus anatomija 2 dalis, 2008, KMU leidykla, Kaunas.
16. Marchertienė, A. Macas, ir kt. , Ūminis skausmas ir jo malšinimas, 2012, „Vitae litera“ leidykla, Kaunas.
17. Egan, Talmage D. (2013). Pharmacology and physiology for anesthesia : foundations and clinical application. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders. p. 291. ISBN 9781437716795.
18. "WHO Model List of Essential Medicines (19th List)". World Health Organization. Pasiektas 2017-01-05
19. Drugs.com [interneto puslapis] [pasiektas 2017-02-05].
http://www.drugs.com/https://www.drugbank.ca/drugs/DB00297
20. Sheriff A. Elsersy it. Dexamethasone as adjuvant femoral nerve block as Road: a randomized, controlled Study. Acta Scandinavica Anaesthesiologica 201630.
21. Eker HE, Cok OY, Aribogan A, Arslan G. Management of neuropathic pain with methylprednisolone at the site of nerve injury. Pain Med 2012; 13: 443–51
22. E. Kėvalaitis, M. Illert ir kt. Žmogaus fiziologija. KMU leidykla, Kaunas 2006, ISBN978-9955-15-091-6.
23. "Bupivacaine HCL". International Drug Price Indicator Guide. Pasiektas 2017-02-11 24. Parrington SJ, O'Donnell D, ChanVW, et al.Dexamethasone-added to mepivacaine
prolongs the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus blockade. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 422–6
37 25. Tandoc MN, Fan L, Kolesnikov S et al.. Adjuvant dexamethasone with bupivacaine prolongs the duration of interscalene block: a prospective randomized trial. J Anesth 2011; 25: 704–9
26. Borgeat A, Tewes E, Biasca N, Gerber C. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA. Br J Anaesth 1998; 81: 603–5
27. Fredrickson MJ, Krishnan S, Chen CY. Postoperative analgesia for shoulder surgery: a critical appraisal and review of current techniques. Anaesthesia 2010; 65: 608–24 28. Tandoc MN, Fan L, Kolesnikov S, et al. Adjuvant dexamethasone with bupivacaine
prolongs the duration of interscalene block: a prospective randomized trial. J Anesth 2011; 25: 704–9
29. Agarwal A, Kishore K. Complications And Controversies Of Regional Anaesthesia: A Review. Indian Journal of Anaesthesia. 2009;53(5):543-553
30. Ultrasound-Guided Femoral Nerve Block. The New York School of Regional Anesthesia (Nysora). http://www.nysora.com/techniques/3120-ultrasound-guided-femoral-nerve-block.html/ (pasiekta vasario mėn. 20d., 2017)
31. Ma R, Wang X, Lu C, et al. Dexamethasone attenuated bupivacaine-induced neuron injury in vitro through a threonineserine protein kinase B-dependent mechanism. Neuroscience 2010; 167: 329–42
32. Williams BA, Hough KA, Tsui BY, et al. Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 225–30
33. Neal JM, Rathmell JP, Rowlingson JC. Publishing studies that involve “off-label” use of drugs: formalizing Regional Anesthesia and Pain Medicine's policy. Regional Anesthesia and Pain Medicine2009; 34: 391–2
34. Rudzkienė V. Socialinė statistika. Vilnius: Mykolo Romerio universiteto Leidybos centras; 2005.
35. Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, et al. Dexamethasone with bupivacaine increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene brachial plexus blockade. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 285–8
36. Albrecht, E., Kern, C. and Kirkham, K. R. (2015), A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripheral nerve blocks. Anaesthesia, 70: 71–83. doi:10.1111/anae.12823
38 37. Rahangdale R, Kendall MC, McCarthy RJ, et al. The effects of perineural versus intravenous dexamethasone on sciatic nerve blockade outcomes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Anesth Analg 2014; 118: 1113–9
38. Kopacz DJ, Lacouture PG, Wu D, et al. The dose response and effects of dexamethasone on bupivacaine microcapsules for intercostal blockade (T9 to T11) in healthy volunteers.
39
15. Priedai
40 2. priedas. Tiriamojo sutikimo forma
Informuoto asmens sutikimo forma
Biomedicininio tyrimo pavadinimas: „Deksametazono vietinių anestetikų mišinyje įtaka pooperacinio skausmo malšinimui po kelio sąnario operacijų”
Paciento(ės) ar jo tėvų (globėjų) sutikimas dalyvauti klinikiniame tyrime
Tiriamojo vardas, pavardė:
Perskaičiau asmens informavimo formą apie dalyvavimą tyrime ir patvirtinu, kad supratau bei gavau šio sutikimo kopiją. Turėjau galimybę paklausti mane dominančius klausimus, į kuriuos atsakė tyrimą atliekantis tyrėjas. Suprantu klinikinio tyrimo tikslą, naudą tiek man, tiek kitiems pacientams. Man buvo paaiškintos galimos komplikacijos. Už dalyvavimą tyrime nereikalausiu jokio apmokėjimo. Suprantu, kad mano dalyvavimas tyrime ir mano asmeniniai tyrimo duomenys liks paslaptyje. Pasinaudoti šiais duomenimis galės tik tyrėjas.
Sutinku dalyvauti tyrime. Pasilieku teisę bet kada atsisakyti tolimesnio dalyvavimo.
Paciento ar jo atstovo vardas, pavardė, parašas, atstovavimo pagrindas, data:
Tyrėjo pavardė ir parašas:
Tyrėjo kontaktiniai duomenys: tel
41 3 priedas. Asmens informavimo forma
Asmens informavimo forma Data: 2016-11-20
Versija Nr.1
Tyrimo pavadinimas: „Deksametazono vietinių anestetikų mišinyje įtaka pooperacinio skausmo malšinimui po kelio sąnario operacijų”.
Asmens informavimo formos tikslas ir paskirtis
Šioje formoje pateikta Jums skirta informacija apie klinikinį biomedicininį tyrimą. Pasirašydami ją Jūs sutinkate dalyvauti moksliniame tyrime. Šioje formoje aptariamos tyrimo atlikimo priežastys, mokslinio tyrimo procedūros, nauda, rizika, galimi nepatogumai ir kita svarbi informacija. Jei nuspręsite dalyvauti, paprašysime Jūsų pasirašyti šią sutikimo formą. Pasirašydami, Jūs sutinkate tyrimo metu vykdyti tyrėjo bei tyrimo komandos nurodymus. Neskubėkite ir atidžiai perskaitykite šį dokumentą, jei nesupratote kokio nors žodžio ar teiginio, būtinai ir užduokite visus iškilusius klausimus tyrėjui ar kitiems tyrimo komandos nariams. Prieš priimdami sprendimą, galite pasitarti su šeimos nariais ar draugais.
Planuojamo biomedicininio tyrimo sritis, tikslas, pagrindimas ir kita svarbi informacija Pooperacinis skausmas po pilno kelio sąnario operacijos iki šių dienų išlieka aktualia problema pacientams bei gydančiajam personalui visame pasaulyje. Literatūros duomenimis labai išreikštu skausmu ūmiam pooperaciniam periode skundžiasi nuo 30proc. iki 75proc. pacientų. Ūmaus skausmo malšinimas turi didelę reikšmę efektyviai ankstyvajai reabilitacijai, chirurginio gydymo rezultatams bei lėtinio skausmo sindromo atsiradimui. Operacijos metu yra pažeidžiami kelio sąnario audiniai, o tai sukelia uždegimą. Todėl tinkamai parinktas anestezijos metodas su tinkamais medikamentais ir priešuždegiminiais vaistais gali ženkliai sumažinti skausmo stiprumą ir jo trukmę pooperaciniu laikotarpiu.
Atliekant kelio sąnario operaciją Jums bus taikoma spinalinė nejautra, o operacijos pabaigoje aplink kelio sąnarį inervuojantį šlauninį nervą bus suleidžiamas arba vienas vietinis
42 Šio tyrimo tikslas:
Atlikus tyrimą, laukiama, kad bus parinktas optimalus pooperacinio nuskausminimo metodas bei medikamentų derinys, užtikrinantis mažiausią ūmų pooperacinį skausmą bei geresnius kelio sąnario funkcijos atsistatymo rodiklius po pilnos kelio sąnario operacijos.
Šiuo metu Jūs esate gydomas(-a) Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų Ortopedijos-traumatologijos skyriuje. Jums numatoma kelio sąnario operacija. Prieš operaciją ir po operacijos Jūs aplankys šiuo tyrimo tyrėjas, Jūs busite paprašytas(-a) atlikti kai kuriuos judėjimo mėginius ir atsakyti į klausimus, toliau busite paruoštas(-a) operacijai pagal standartinę numatytą skyriaus tvarką.
Jums sutikus dalyvauti šiame tyrime, operacinėje bus atliekami šie tyrimai bei procedūros:
Bus taikoma spinalinė anestezija. Operacinėje vietinėje nejautroje su plona adata bus įduriama į stuburą, suleidžiamas vietinis anestetikas, Jums nutirps kojos. Toliau, į veną suleidžiami vaistai lengvam miegui sukelti. Tai standartinė procedūra taikoma visiems pacientams, kuriems atliekama pilno kelio sąnario operacija
Pooperaciniam skausmui malšinti aplink šlauninį nervą bus
suleidžiama vieno vietinio anestetiko arba jo derinys su deksametazonu (uždegimą malšinančiu vaistu).
Po atliktos operacijos Jūs busite perkeltas(-a) ir vieną parą gydomas(-a) intensyvios terapijos palatoje, kurioje bus taikomas intensyvus pooperacinis gydymas ir sekimas, pooperaciniam nuskausminimui taikomas sisteminis nuskausminimas su priešuždegiminiais vaistais ir Dolmen. Kitas stacionarizavimo dienas Jūs gydysitės Ortopedijos – traumatologijos skyriuje, kur dar dvi dienas tęsis sisteminis nuskausminimas. Toliau nuo skausmo vaistus gersite pagal skyriaus protokolą.
Visą gulėjimo laiką stacionare Jūs lankys tyrėjas, kuris vertins Jūsu bendrą būklę, skausmą, prašys atlikti svarbų tyrimui mėginį (kojos lenkimą per kelio sąnarį).
43 Dalyvavimas tyrime yra savanoriškas. Jūs turite teisę atsisakyti dalyvauti tyrime. Jei nuspręsite nebedalyvauti tyrime, Jūsų sprendimas niekaip nedarys įtakos Jums teikiamos sveikatos priežiūros.
Jei sutiksite dalyvauti šiame tyrime, tyrėjas ir tyrimo personalas, rinks ir panaudos tyrimui atlikti reikalingą informaciją apie Jus. Visa informacija bus užrašoma specialiai klinikiniam tyrimui paruoštuose dokumentuose.
Tyrėjas surinktus duomenis naudos tik šio klinikinio tyrimo tikslais.
Jūs turite teisę susipažinti, kokie duomenys apie jus buvo surinkti, taip pat galite reikalauti ištaisyti, sunaikinti ar sustabdyti savo asmens duomenų tvarkymo veiksmus, jei nuspręsite pasitraukti iš tyrimo anksčiau numatyto laiko. Tuomet tyrėjai neberinks apie Jus naujos informacijos, tačiau negalės sunaikinti iki tol surinktų duomenų.
Tyrimo nauda:
Laukiama, kad atlikus tyrimą bus parinktas pooperacinės regioninės analgezijos vaistų derinys, užtikrinantis mažiausią ūmų pooperacinį skausmą bei geresnius kelio sąnario funkcijos atsistatymo rodiklius po pilno kelio sąnario operacijos.
Biomedicininio tyrimo finansavimas: Finansinės ar kitokios naudos tyrėjai neturės.
Kompensacija ar užmokestis tiriamajam už dalyvavimą tyrime:
Tyrimas yra neapmokamas, jo nauda yra mokslinė bei praktinė. Dalyvavimas tyrime pacientams papildomai nekainuos.
Informacija kontaktams
Jūs turite teisę bet kuriuo metu užduoti su tyrimu susijusius klausimus – nedvejodami kreipkitės į gydytoją-tyrėją ar kitą tyrimo komandos narį.
Gydytojas Anesteziologas Janis Zinkus (tel. 8-37-326184).
Studentė Austėja Narakaitė (tel. 86 733 5118)
Žemiau pasirašydamas (-ama) patvirtinu, kad: • perskaičiau šią sutikimo formą.
44 • turėjau galimybę užduoti klausimus ir (juos man buvo atsakyta.
• supratau, kad dalyvavimas šiame tyrime yra savanoriškas.
• suteikiau leidimą naudoti ir perduoti savo sveikatos duomenis šioje formoje aprašytu būdu.
• galiu nuspręsti nedalyvauti tyrime arba pasitraukti iš jo bet kuriuo metu. apie tai pranešęs tyrimo gydytojui. Man nebus skirta nuobaudų ir neprarasiu jokių man numatytų privile gijų.
• jei dėl kokios nors priežasties pasitrauksiu iš tyrimo, tyrimo gydytojas galės paprašyti sutikimo atlikti kai kuriuos baigiamuosius testus.
Savanorio (Vardas Pavardė) Parašas Data 20 . .
45 4 priedas. Tiriamojo anketa
Tiriamojo anketiniai duomenys TYRIMO NUMERIS : GIMIMO DATA LIGOS ISTORIJOS Nr.: LYTIS □ V □ M ŪGIS SVORIS
GYVENAMOSIOS VIETOS ADRESAS:
46 EL. PAŠTO ADRESAS:
