Spett.le Ufficio Servizi Cimiteriali Servizio SUAP
Piazza San Michele 1 30020 QUARTO D’ALTINO
Tel. 0422 826233 Fax. 0422 826256 servizicimiteriali@comunequartodaltino.it PEC comune.quartodaltino.ve@pecveneto.it
OGGETTO: RICHIESTA DI :
ESUMAZIONE
ESTUMULAZIONE
ordinaria
straordinariaIl/La sottoscritto/a __________________________________________, nato a ________________________________________, il ___/___/________ e residente a ____________________________________________________________________, Via __________________________________________________ n. ____________, codice fiscale ___________________________________, tel. ________________
_____________________________________________________________
In qualità di:
parente unico;
parente 1;
altro titolo: ____________________________________________________,della salma del/della defunto/a____________________________________________
nato/a______________________________________, il___/____/____ (atto n._____p.____s._____),deceduto/a a__________________________il___/____/___
(atto n._____p.____s.____), in vita residente a _____________________________, c.f. _________________________________________________________________
Sepolto nel cimitero di:
Quarto d’Altino
PortegrandiSettore _________________, Fila __________, n. ________
1 Ciascun parente avente causa dovrà rilasciare la propria autorizzazione all’estumulazione e provvederà a trasmetterla all’Ufficio (anche tramite persona da lui incaricata) allegando fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Marca da bollo
€ 16,00
C H I E D E
A) ESUMAZIONE dei resti al fine di tumulare i resti in :
loculo
cassetta ossario
tomba di famiglia Presso il cimitero di:
Quarto d’Altino
PortegrandiSett. _________________,
Fila _______________, n. _________________
altro_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
B) TRASLAZIONE DA LOCULO A LOCULO Traslazione al loculo sito nel cimitero di:
Quarto d’Altino
PortegrandiSett. _________________,
Fila _______________, n. _________________
C) TRASLAZIONE DA LOCULO A TOMBA DI FAMIGLIA Traslazione alla tomba di famiglia sita nel cimitero di:
Quarto d’Altino
Portegrandicosì individuata: __________________________
______________________________________2.
D) RIDUZIONE DEI RESTI MORTALI E TUMULAZIONE DEI RESTI IN CELLETTA OSSARIO
Nuova tumulazione nella celletta ossario sita nel cimitero di:
Quarto d’Altino
PortegrandiSett. _________________,
Fila __________________, n. ______________
2 Sia il concessionario del loculo/ossario di provenienza che il concessionario della tomba di famiglia nella quale i resti verranno tumulati, se diverso dal richiedente, dovrà rilasciare apposita autorizzazione; nel caso di decesso del concessionario tutti gli eredi aventi diritto dovranno rilasciare apposita autorizzazione.
E) ESTUMULAZIONE DI CASSETTE OSSARIO O URNE CINERARIE E TUMULAZIONE IN ALTRA CELLETTA
Nuova tumulazione all’ossario/nicchia sito/a nel cimitero di:
Quarto d’Altino
PortegrandiSett. _________________,
Fila __________________, n. ______________
F) TRASLAZIONE A CREMATORIO E/O CIMITERO PRESSO ALTRO COMUNE
per trasferimento presso il crematorio del Comune di ________________________________________________________________________________________
per trasferimento presso il cimitero del Comune di: _____________________________________________________________________________________________________________
DICHIARA
di accettare tutte le disposizioni contenute nel vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria Approvato con deliberazione di Consiglio comunale n. 36 del 19.06.2008 e modificato con deliberazione del Consiglio comunale n.10 del 26/01/2010
A TAL FINE ALLEGA
fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità;
eventuale dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa dal parente più prossimo del defunto, riportante l’elenco degli eredi aventi diritto sulla salma;
______________________________________________________________(indicare eventuali autorizzazioni rilasciate dal concessionario del loculo di provenienza o di destinazione se diverso dal richiedente).
per le operazioni cimiteriali
Ricevuta dell’avvenuto pagamento di €_______________da versare alla dittaAURORA Società Cooperativa
Sociale:Coordinate bancarie: Unicredit banca agenzia di Chioggia
IBAN IT 33 S 02008 20900 000004008894
con la seguente causale: “tariffa per tumulazione salma ………”
(indicare il nome del defunto);
per diritti di segreteria
Ricevuta dell’avvenuto versamento dei diritti di segreteria di € ________, da versare allo sportello dell’Ufficio Demografico del Comune;Quarto d’Altino, ____________________ Firma____________________________
Il sottoscritto DICHIARA ai sensi del D. lgs. 196 del 2003, di prestare liberamente il proprio consenso al trattamento dei dati personali al Comune di Quarto d’Altino per le operazioni previste relativamente all’erogazione del servizio richiesto
Quarto d’Altino, ____________________ Firma___________________________
Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato o a mezzo posta.
Il dichiarante, previo accertamento dell’identità, ha firmato in mia presenza
L’operatore addetto ______________________________
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs.196/2003 in materia di protezione dei dati personali
I dati personali raccolti mediante la compilazione del presente modulo saranno trattati dall’Ufficio Servizi Cimiteriali ai soli fini dell’erogazione del servizio richiesto; il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di procedere.
I dati sono conservati su supporto cartaceo e informatico e potranno venire a conoscenza dei dipendenti che allo scopo verranno incaricati del procedimento.
Ai sensi dell’articolo 7 del decreto, l’interessato ha diritto ad avere conferma dell’esistenza di dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli e, per motivi, legittimi a cancellarli o opporsi al loro trattamento.
Titolare dei dati è il Comune di Quarto d’Altino: Responsabile del trattamento in questione è il Responsabile del Servizio Tecnico come da Documento Programmatico sulla Sicurezza approvato con Delibera di Giunta comunale n. 32 del 30.03.2006.
Qualsiasi richiesta del trattamento dei dati in oggetto dovrà essere rivolta all’Ufficio Servizi cimiteriali.
