Gestione unitaria del Programma 2014-2020
INO IRE
ISTITUTO NAZIONALE DOCUMENTAZIONE INNOVAZIONE RICERCA EDUCATIVA
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SCHEDA ANAGRAFICA CORSISTA STUDENTE
SEZIONE 1 - DATI ANAGRAFICI
Codice Fiscale Nome
Cognome
Provincia di nascita Comune di nascita Data di nascita Sesso
Cittadinanza
Indirizzo domicilio
Eventuale indirizzo residenza (se diversa da domicilio)
E-mail (non obbligatorio)
Telefono (non obbligatorio)
Cellulare (non obbligatorio)
SEZIONE 2 - SCUOLA DI APPARTENENZA ED EVENTUALI ANNI RIPETUTI
Scuola di appartenenza
Classe frequentata
□ 1°anno □ 2° anno □ 3° anno □ 4° anni □ 5° annoAnni ripetuti scuola primaria
□
nessuno □ 1 anno □ 2 anni □ 3 anni □ 4 anni o S a n n iAnni ripetuti scuola secondaria dì
primo grado
□ nessuno □ 1 anno □ 2 anni□
3 anni□
4 anni□
5 anniAnni ripetuti scuola secondaria di
secondo grado
□ nessuno□
1 anno□
2 anni□
3 anni□
4 anni□
5 annimin ISTITUTO IN II NAZIONALE
DOCUMENTAZIONE |Dt INNOVAZIONE IrvC. RICERCA EDUCATIVA
2
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2014-2020
Indicare il tipo di attestato □ qualifica che hai conseguito alla fine del corso
INO IRE
ISTITUTO NAZIONALE DOCUMENTAZIONE INNOVAZIONE RICERCA EDUCATIVA
G^slio ne
unitaria dei i
Programma
SEZIONE 3 - ISTRUZIONE E FORMAZIONE: POSSESSO DI QUALIFICHE E/O ATTESTATI
(rispondere solo se si frequenta una scuola secondaria dì secondo grado)
n Attestato di frequenza
□ Attestato di specializzazione
□ Attestato di perfezionamento
□ Attestato di qualifica professionale (leFP)
□ Diploma professionale di tecnico (IeFP)
□ Qualifica regionale professionale postdiploma
□ Certificato IFTS
□ Diploma di tecnico superiore (US)
□ Altro
Durante il tuo percorso scolastico hai frequentato
corsi con i quali hai ottenuto una QUALIFICA E/O ATTESTATO?
□ SI □ NO (saltare alla sez 4)
Indicare l'anno di conseguimento
Indicare l'argomento
□ Normativa sulla sicurezza e salute sul luogo di lavoro;
□ Contabilità, amministrazione e lavori d’ufficio;
□ Professioni per il turismo, gli alberghi, la ristorazione e l'estetica
□ Grafica/pubblicità, marketing, distribuzione commerciale, attività promozionali;
□ Arte, musica, moda, arredamento;
□ Servizi sanitari e di assistenza sociale;
□ Insegnamento e formazione;
□ Informatica;
□ Agricoltura e ambiente;
□ Edilìzia, elettronica, elettricità e meccanica
□ Lingue straniere;
□ Altro
(specificare ...
... )
Indicare il monte ore complessivo del corso seguito
□ Meno di 20 ore
□ Tra 20 e 100 ore
□ Tra 100 e 300 ore
□ Tra 300 e 600 ore
□ Tra 600 e 1200 ore
□ Oltre 1200 ore
SEZIONE 4 - CERTIFICAZIONI LINGUISTICHE E INFORMATICHE
IND IRE
Gestione
unitaria del Programma
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2Q14-2QZO
In questa sezione indicare l'eventuale possesso di certificazioni informatiche e linguistiche
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Sei in possesso di certificazioni LINGUISTICHE?
□ SI
□ NO (saltare alla sez. 5)
Sei in possesso dì certificazioni INFORMATICHE
?□ SI
□ NO (saltare alla sez. 5)
Indicare la lingua
□ Francese
□ Inglese
o Spagnolo a Tedesco
□ Italiano L2
□ Sloveno
□ Greco
□ Cinese
□ Altro (specificare in campo aperto) ...
Indicare il nome deila certificazione
□ CISCO
□ ECDL
□ EIPASS
□ EUCIP
□ IC3
□ MOUS
□ PEKÌT
□ ALTRO (specificare in campo aperto)
Indicare i] livello
□ Al □ B2
□ A2 p C1
□ B1 □ C2
Indicare il livello
□ Livello base
□ Livello intermedio
□ Livello avanzato
Indicare l'anno di conseguimento
Indicare l'anno di conseguimento
SE SEI IN POSSESSO DI ALTRE CERTIFICAZIONI INFORMATICHE 0 LINGUISTICHE INDICA, PER OGNUNA, LE CARATTERISTICHE (LINGUA, LIVELLO, ANNO DI CONSEGUIMENTO, ECC..)
SEZIONE 5 - GENITORI
2014-2020
Gestione unitaria del Programma
5
In questa sezione indicare, se disponibile, H titolo di studio e la condizione occupazione della madre e de! padre
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TITOLO DI STUDIO MADRE TITOLO DI STUDIO PADRE
□ Nessuno titolo di studio □ Nessuno titolo di studio
□ Licenza elementare □ Licenza elementare
□ Licenza media □ Licenza media
□ Titolo di istruzione secondaria □ Titolo di istruzione secondaria superiore superiore (scolastica ed extra-scolastica) (scolastica ed extra-scolastica) che non che non permette l'accesso all'università permette l'accesso all'università
□ Diploma di qualìfica di istituto professionale □ Diploma di qualifica di istituto professionale
□ Diploma di abilitazione all'insegnamento della □ Diploma di abilitazione all'insegnamento della
scuola materna scuola materna
□ Istruzione artistica □ Istruzione artistica
□ Altri titoli di istruzione secondaria superiore □ Altri titoli di istruzione secondaria superiore (scolastica ed extra-scolastica) che non (scolastica ed extra-scolastica) che non permettono l’accesso all'università permettono l'accesso all'università
□ Diploma dì istruzione scolastica □ Diploma di istruzione scolastica superiore che permette l'accesso superiore che permette l'accesso
all'università all'università
□ Diploma di istruzione secondaria superiore a □ Diploma di istruzione secondaria superiore a indirizzo professionale indirizzo professionale
□ Diploma di istruzione secondaria superiore a □ Diploma di istruzione secondaria superiore a
indirizzo tecnico indirizzo tecnico
□ Istruzione magistrale □ Istruzione magistrale
□ Diploma di istruzione secondaria superiore □ Diploma di istruzione secondaria superiore
liceale liceale
□ Istruzione artistica □ Istruzione artistica
□Altri diplomi di istruzione secondaria
superiore □ Altri diplomi di istruzione secondaria superiore
che permettono l'accesso all'università che permettono l'accesso all'università
□ Diploma terziario extra-universitario □ Diploma terziario extra-universitario
Istruzione artistica Istruzione artistica
□ Diploma di scuola superiore per interprete e □ Diploma di scuola superiore per interprete e
traduttore traduttore
□ Diploma di scuola di archivistica paleografìa e □ Diploma di scuola di archivistica paleografia e
diplomatica diplomatica
□ Altri diplomi terziari extra-universitari □ Altri diplomi terziari extra-universitari
□ Diploma universitario □ Diploma universitario
□ Gruppo scientifico □ Gruppo scientifico
□ Gruppo chimico farmaceutico □ Gruppo chimico farmaceutica
□ Gruppo geo-biologico □ Gruppo geo-biologico
□ Gruppo medico □ Gruppo medico
□ Gruppo ingegneria □ Gruppo ingegneria
□ Gruppo architettura □ Gruppo architettura
□ Gruppo agrario □ Gruppo agrario
□ Gruppo economìco-statistico □ Gruppo economieo-sìatistico
Gestione unitaria del Programma
IND IRE
□ Gruppo politico-sociale
□ Gruppo giuridico
□ Gruppo letterario
□ Gruppo linguistico
□ Gruppo insegnamento
□ Gruppo psicologico
□ Gruppo educazione fisica
□ Altri diplomi universitari
□ Laurea vecchio o nuovo ordinamento (corsi di durata compresa tra i 2 e i 6 anni)
□ Laurea di primo livello - Nuovo ordinamento {corsi di 3 anni)
□ Diploma di laurea - Vecchio ordinamento (corsi di 4/6 anni)
O Laurea specialìstica a ciclo unico - Nuovo ordinamento (corsi di 5/6 anni)
Q Laurea specialistica - Nuovo ordinamento (corsi di secondo livello di 2 anni)
□ Titolo di studio post-laurea
□ Master universitario di primo livello
□ Master universitario di secondo livello
□ Diploma di specializzazione
□ Titolo di dottore di ricerca
□ NON DICHIARABILE
□ Gruppo politico-sociale
□ Gruppo giuridico
□ Gruppo letterario O Gruppo linguistico
□ Gruppo insegnamento
□ Gruppo psicologico
□ Gruppo educazione fisica
□ Altri diplomi universitari
□ Laurea vecchio o nuovo ordinamento (corsi di durata compresa tra i 2 e i 6 anni)
□ Laurea di primo livello - Nuovo ordinamento (corsi di 3 anni)
□ Diploma di laurea - Vecchio ordinamento (corsi di 4/6 anni)
o Laurea specialistica a ciclo unico - Nuovo ordinamento (corsi di 5/6 anni)
□ Laurea specialistica - Nuovo ordinamento (corsi di secondo livello di 2 anni)
□ Titola di studio post-laurea a Master universitario di primo livello
□ Master universitario di secondo livello
□ Diploma dì specializzazione
□ Titolo dì dottore di ricerca
□ NON DICHIARABILE
Con riferimento alla risposta fornita alla domanda precedente, SPECIFICARE qui di seguito il titolo di studio conseguito dalla
MADRE
{ ...
Con riferimento alla risposta fornita alla domanda precedente, SPECIFICARE qui di
seguito il titolo di studio conseguito dal PADRE
( ...
... ) ... ... )
ISTITUTO NAZIONALE 6
DOCUMENTAZIONE INNOVAZIONE RICERCA EDUCATIVA
20 H Z020
Gestione unitaria del Programma
IND IRE
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2Q14-202G
CONDIZIONE OCCUPAZIONALE ___ MADRE
□ Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto
□ Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato
n Lavoratore autonomo
□ Imprenditore/libero professionista
□ In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi
□ In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi
□ In cerca di prima occupazione da 12-23 mesi
□ In cerca di prima occupazione da oltre 24 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da 12-23 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi
□ In mobilità
o In cassa integrazione
□ Pensionato/a
□ Casalingo/a
□ Studente
□ Disoccupato/a
□ Altro
□ Non indicato
CONDIZIONE OCCUPAZIONALE _______________ PADRE __________
□ Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto di lavoro a tempo determinato /a progetto
□ Occupato alle dipendenze pubbliche con contratto a tempo indeterminato
□ Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo determinato/a progetto
o Occupato alle dipendenze private con contratto a tempo indeterminato
□ Lavoratore autonomo
□ Imprenditore/libero professionista
□ In cerca di prima occupazione da meno di 6 mesi
□ In cerca di prima occupazione da 6-11 mesi
□ In cerca di prima occupazione da 1223 mesi
□ In cerca di prima occupazione da oltre
24 mesi .
n In cerca di nuova occupazione da meno di 6 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da 6-11 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da 1223 mesi
□ In cerca di nuova occupazione da oltre 24 mesi
□ In mobilità
□ In cassa integrazione
□ Pensionato/a
□ Casalingo/a
□ Studente
□ Disoccupato/a
□ Altro
□ Non indicato
ISTITUTO NAZIONALE DOCUMENTAZIONE INNOVAZIONE RICERCA EDUCATIVA
SEZIONE 6 - INFORMAZIONI SUL NUCLEO FAMILIARE
Il tuo nucleo familiare da quanti
□ Un solo adultoadulti è composto?
□ Più di un adulto (rispondere alla domanda successiva)
Se il nucleo familiare è composto da più di un adulto, indicare se è
□ Sì, è presente almeno un adulto che lavora
presente almeno un adulto che lavora
□ Nel nucleo familiare nessun adulto lavoramin ISTITUTO
l l M U NAZIONALE ir%(- DGCUMENTAZIONE DET INNOVAZIONE 1 r\i— RICERCA EDUCATIVA
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■TV'B‘1 Gestione 1 | 1 unitaria del ■ fi 1 Programma 2014-2020
Lo/a studente/ssa li/La sottoscritto\a ___________________________________
prov. _______ il _______________________ domiciliatela a alla Via ____________________________________________
e-mail __________ __________________________________
frequentante nell' A.S. 2020/2021 la classe _______________
e-mail _____________________________________ @ _____
nato\a a
______ tei. _______
Cod. fiscale ________
_______ dell'Istituto
cellulare ALLEGATO A- DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Al Dirigente scolastico Dell’I.I.S.S Piaget Diaz
CHIEDE
di partecipare alla selezione per la frequenza dei moduli previsti dal progetto APPRENDIMENTO E SOCIALITÀ '
Secondo l'allegata tabella: (N.B. : BARRARE LA CASELLA DI SCELTA PER PARTECIPARE E INDICARE IN NUMERO DI PREFERENZA) Progetto 10.2.2A-FSEPON-LA-2021-216 PERSONALIZZAZIONE DELL'OFFERTA DIDATTICA
Ariane Modulo Tipologia Modulo Titolo del Modulo n° oreAdesioni
Apprendimento e socialità 10.2.2A -
FDRPOC-LA-2021-131 Competenza in
Scienze,Tecnologie,Ingegneria e Matematica (5TEM)
Recupero delle competenze In matematica classi 1
30 h
Apprendimento e socialità 10.2.2A -
FDRPOC-LA-2021-131 Lingua e cultura straniera: Inglese Laboratorio di Inglese Classi 1 30 h
Apprendimento e socialità 10.2.2A - FDRPOC-LA-2021-131
Lingua e cultura straniera: Inglese Laboratorio di Inglese Classi 2 30 h
Roma, 01.04.2022.
Firme dei genitori I sottoscritto
Il sottoscritto
.genitore dell'allievo dichiara di aver preso visione del bando e di accettarne il contenuto consapevole che le attività formative che si terranno in orario extracurricuiare.
Ai sensi defi art. 13 del D. L.vo 196/03, e successivo GDPR 679/2016 il sottoscritto autorizza l'istituto aH'utiliz20 ed al trattamento dei dati personali quali dichiarati per le finalità istituzionali, la pubblicizzazione del corso e la pubblicazione sul sito web.
I genitore
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ' GENITORIALE
padre/madre di
Il SOttOSCrittO ... ... ... jjj ...
autorizza/zzano il proprio/a figlìo/a a partecipare alle attività previste dal Progetto in avviso per l'anno scolastico 2022/2023 e ad essere ripreso/a, nell'ambito delie attività suddette, con telecamere, macchine fotografiche o altro.
In caso di partecipazione il sottoscritto si impegna a far frequentare il/la proprio/a ftglio/a con costanza ed impegno, consapevole che per l'amministrazione il progetto ha un impatto notevole sia in termini di costi che di gestione.
Il sottoscritto/i si impegna altresì a compilare e consegnare, in caso di ammissione al corso, la dichiarazione di responsabilità conforme al modello generato dalla piattaforma MIUR contenente dati sensibili.
Autorizzo, inoltre, l'istituto alla pubblicazione delle immagini, delle riprese video e di eventuali prodotti elaborati durante le attività formative, sul sito internet e/o comunque alla loro diffusione nell'ambito deila realizzazione di azioni programmate dall'istituto stesso. Tutto il materiale prodotto sarà conservato agli atti dell'istituto.
Si precisa che l'istituto depositario dei dati personali, potrà, a richiesta, fornire all'autorità competente del MIUR le informazioni necessarie per le attività di monitoraggio e valutazione de! processo formativo a cui è ammesso l'allievo/a. I sottoscritti avendo ricevuto l'informativa sul trattamento dei dati personali loro e del/della proprio/a figlìo/a autorizzano codesto Istituto al loro trattamento solo per le finalità connesse con la partecipazione alle attività formativa prevste dal progetto.
