Spett.le Organismo di conciliazione con sede in ………...
ISTANZA DI MEDIAZIONE
(art. 5 d.lgs. 28/2010)
in favore della parte istante:
Sig………..., nato a………...……….residente in………..., c.f. ..., rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall’avv. ... c.f. ...
per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in ..., alla via ...……….. n. ...;
NEI CONFRONTI DI:
Sig. ..., nato a ..., residente in………..., via...…………, n. ...
PREMESSO CHE:
- verte controversia fra gli istanti avente ad oggetto: ...
………
………
ciò premesso, la parte istante
CHIEDE
all’organismo adito di avviare il procedimento di mediazione per risolvere la seguente controversia:
(descrizione della controversia) …...
………
………
………
………
L’istante ritiene di avere diritto a …...
...
...
………
per i seguenti motivi di fatto e
diritto: ...
...
...
...
Valore della controversia: ...
Documenti
allegati: ...
...
...
CHIEDE
al responsabile dell’ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l’incontro delle parti.
Dichiara di conoscere il regolamento dell’organismo scelto dalle parti ai sensi dell’articolo 3 del d.lgs. 28/2010 e chiede che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata.
Sede legale: Via Longhin, 103 – 35129 Padova – C.F.: 92224460284 Tel: 049/774152– Fax: 049/7927476 – email: mediazione.padova@unimediazione.it
Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione.
Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.
(luogo e data)
………
L’ istante: ...
La Segreteria Amministrativa
...
L’informativa al cliente e i benefici fiscali (art. 4, d.lgs. 28/2010)
INFORMATIVA
EX ART. 4 D.LGS. N. 28/2010 E ART. 13 D.LGS. N. 196/2003
Gentile cliente,
Ai sensi degli articoli 4 del d.lgs. 28/2010 e 13 del d.lgs. 196/2003, la informo di quanto segue:
1 - l’incarico da lei conferito rientra nelle controversie civili e commerciali di cui all’articolo 5 del d.lgs. 28/2010, pertanto è necessario esperire il tentativo obbligatorio di mediazione innanzi all’organismo di mediazione, a pena di improcedibilità della domanda;
2 - il procedimento obbligatorio di mediazione è esente da bolli, diritti e spese di qualsiasi natura, ai sensi dell’articolo 17 del decreto legislativo istitutivo della mediazione obbligatoria; la registrazione è esente sino ad euro 51.646;
3 - il procedimento di mediazione è soggetto al pagamento dell’indennità dovuta per compenso ai soggetti abilitati alla funzione di mediatore; il compenso è dovuto in caso di esito positivo della mediazione; in tal caso alle parti è riconosciuto un credito di imposta commisurato alla indennità di mediazione e sino alla concorrenza di euro 500;
4 - la parte, se nelle condizioni di accedere al beneficio del patrocinio a spese dello Stato ai sensi dell’articolo 76 del d.P.R. 115/2002, può depositare apposita richiesta all’organismo di conciliazione;
5 - i dati rilasciati dal cliente, saranno trattati secondo le modalità dell’articolo 13 del d.lgs.
196/2003, dunque finalizzati esclusivamente all’incarico conferito e con la sottoscrizione della presente informativa si intende rilasciato anche il consenso al trattamento dei dati personali; i dati non sono soggetti a diffusione e possono essere comunicati a collaboratori di studio o operatori del settore giudiziario, al fine degli adempimenti connessi all’incarico conferito;
6 - i dati possono essere trattati anche per comunicazioni telematiche all’organismo di mediazione che è obbligato alla riservatezza ai sensi dell’art. 3 del d.lgs. 28/2010.
Sede legale: Via Longhin, 103 – 35129 Padova – C.F.: 92224460284 Tel: 049/774152– Fax: 049/7927476 – email: mediazione.padova@unimediazione.it
………
Per ricevuta comunicazione:
il Cliente ………...
