4.2. MATERIALI E METODI
Lo studio è stato effettuato su 93 soggetti (58 cani e 35 gatti), di età variabile e appartenenti a diverse razze, e pervenuti, presentando problemi di urolitiasi alle basse vie urinarie, presso il Dipartimento di Clinica Veterinaria dell’Università di Pisa, nel periodo che va da Maggio 2000 a Luglio 2007.
L’alimentazione dei cani e dei gatti poteva essere o di tipo commerciale (mangimi completi, secchi o umidi, che si trovano in commercio), di tipo casalingo (caratterizzata da alimenti, non specifici, di tipo casalingo, come pasta, pane, carne cruda o cotta, pesce, verdure, riso), oppure di tipo misto (sia alimentazione commerciale che casalinga).
L’approccio terapeutico con cui sono stati trattati i vari soggetti è stato di tipo medico, chirurgico non invasivo (litotripsia) o chirurgico tradizionale (cistotomia o uretrostomia perineale nel gatto e prescrotale nel cane); alcuni soggetti sono stati sottoposti a più di un approccio terapeutico, a seconda dei risultati ottenuti e della frequenza delle recidive. Gli interventi chirurgici a cui sono stati sottoposti i pazienti possono essere stati eseguiti presso il Dipartimento di Clinica Medica Veterinaria dell’Università di Pisa a S.Piero o presso strutture private esterne.
Per ogni soggetto è stato monitorato il follow up a 10 giorni (breve follow up) e il follow up a 2 anni (lungo follow up).
4.2.1. Apparecchiature e Strumentario
Per gli interventi di Cistotomia, nel cane e nel gatto, sono stati utilizzati i seguenti strumenti:
• 1 Porta-tamponi • 1 Porta-aghi • 2 Forbici
• 2 Adson (1 chirurgica e 1 anatomica) • 1 Pinza anatomica
• 2 Manici bisturi (3 e 4) • 1 Lama bisturi del 19 o 20 • 2 Mosquito rette anatomiche • 2 Mosquito curve chirurgiche • 2 Peam rette
• 2 Cocker curve • 7 Backhaus • Aspiratore
• 1 Forbici smusse da dissezione
• Materiale di sutura, tipo: Maxon®, Biosyn®, Monocryl®, Vicryl®, Monosof®, Ethilon®.
Per gli interventi di Uretrostomia, nel cane e nel gatto, sono stati utilizzati i seguenti strumenti: • 1 Porta-tamponi • 2 Porta-aghi • 3 Forbici • 2 Allis • 1 Pinza chirurgica
• 2 Manici bisturi ( 3 e 4) • 1 Lama bisturi (del 19 o 20) • 3 Cocker rette
• 3 Cocker curve
• 2 Mosquito curve chirurgiche • 2 Mosquito curve anatomiche • 2 Mosquito rette chirurgiche • 7 Backhaus
• 1 Forbici rette a punta acuta • Elettrobisturi bipolare
• Materiale di sutura, tipo: Prolene® o Ethilon®
Per la Litotripsia del cane è stato utilizzato un apparecchio COCOON della SATELEC con integrato un modulo piezoelettrico SP4055, un generatore di ultrasuoni, caratterizzato da una frequenza autoregolata compresa tra 27 e 32 KHz, su cui è stata montata una sonda per urolitiasi.
Caratteristiche tecniche
Alimentazione
230 VAC – 50/60 Hz. Apparecchi della Classe I, tipo
BF
Fusibili 2 × 0,5 AT
Frequenza delle vibrazioni da 27 a 32 kHz
Pressione entrata acqua Da 1 a 5 bar (da 14,5 a 72,5 PSI) Filtro dell’acqua granulometria 60 µm
Motore 40000 giri/m max
L’apparecchio era fornito di:
• 1 tubo flessibile verde (2 metri) per il collegamento alla rete idrica, dotato di filtro anti impurità
• 1 cavo di alimentazione scollegabile lungo 2 metri, dotato di messa a terra • 1 pedale di controllo, scollegabile
• 1 micromotore AV40
• 1 manipolo a ultrasuoni sterilizzabile • 1 supporto del manipolo
• 1 supporto del micromotore • 1 pompa dell’acqua
• 1 sonda retta per urolitiasi.
I risultati ottenuti con a follow up a breve e a lungo termine sono stati trattati mediante un sistema informatico con cui sono state confrontate le variabili utilizzando il test di Fisher (è stato considerato significativo con p < 0,05).
4.2.2. Metodi
Una volta giunto presso il Dipartimento ogni soggetto è stato sottoposto ad una visita clinica generale e specifica, in cui è stato possibile riscontrare una sintomatologia riferibile ad una patologia del tratto urinario inferiore, caratterizzata da uno o più dei seguenti sintomi:
• ematuria • disuria • stranguria
• ostruzione uretrale completa • incontinenza urinaria
• vomito • depressione
Ogni soggetto è stato sottoposto ad un prelievo di sangue per la valutazione del profilo emato-chimico ( esame emocromocitometrico, valutazione dell’emocoagulazione, urea, creatinina, colesterolo totale e glicemia, enzimi, proteine plasmatiche totali), e ad un prelievo di urine (per cistocentesi, in caso di ostruzione uretrale completa, e per cateterismo o minzione spontanea negli altri casi) per l’analisi completa di urine e sedimento urinario.
Se alla visita clinica o all’anamnesi il soggetto presentava difficoltà nella minzione, è stata tentata la cateterizzazione e la uroidropulsione retrograda per la rimozione dell’ostruzione. Successivamente, per mezzo di una radiografia latero-laterale e/o di un’indagine ecografica, è stato possibile cercare di stabilire il numero, le dimensioni e la localizzazione di eventuali calcoli presenti.
In caso di calcoli vescicali è stato deciso, insieme al proprietario, se il soggetto poteva essere trattato con una terapia medica e dietetica, o se il caso necessitava di un intervento di tipo chirurgico, quindi di una cistotomia. In caso di ostruzione uretrale non risolvibile altrimenti, compatibilmente con le condizioni generali del paziente, è stato deciso di sottoporre il soggetto ad un intervento di tipo chirurgico. Per alcuni cani è stata tentata la risoluzione dell’ostruzione mediante litotripsia, se essa non è stata risolutiva successivamente si è eseguito un’uretrostomia.
Alcuni pazienti sono giunti alla visita clinica con segni di azotemia post-renale (vomito, depressione, ottundimento del sensorio, debolezza), in tal caso è stato necessario prima di tutto stabilizzare il paziente, il quale è stato sottoposto a fluidoterapia, per la ristabilizzazione dell’equilibrio elettrolitico e acido-base, e sono stati eseguiti dei lavaggi vescicali, tramite cateterismo o cistocentesi, con soluzione fisiologica e soluzione antibiotica; quando possibile è stato applicato un catetere a permanenza per alcuni giorni. Una volta stabilizzato il paziente è stata valutata l’importanza dell’intervento chirurgico.
Prima di ogni intervento i pazienti sono stati sottoposti ad una visita anestesiologica in cui è stato valutato il rischio riferibile all’anestesia.
Cistotomia: è stata eseguita mediante laparotomia mediana caudale, ribaltamento
stata suturata mediante sutura doppia, costituita da una continua a tutto spessore più una sutura introflettente.
Il materiale di sutura utilizzato è stato: Maxon® o Biosyn® per la parete vescicale; Monocryl® o Vicryl® per la breccia laparotomica e il sottocute, Monosof® o Ethilon per la cute.
Quando possibile il soggetto è stato sottoposto ad un alimentazione specifica per urolitiasi
Uretrostomia: è stata praticata un’uretrostomia perineale nel gatto e un’uretrostomia
prescrotale nel cane. Le tecniche utilizzate sono le stesse descritte nel paragrafo 3.2.2. Talvolta l’approccio chirurgico è stato associato alla terapia dietetica.
Terapia Medica: nei soggetti con urolitiasi vescicale è stata valutata, attraverso
l’analisi delle urine, l’eventuale presenza di infezioni batteriche concomitanti; in caso di cistite batterica è stata somministrata una terapia antibiotica per un tempo variabile tra i 10 e i 20 giorni, accompagnata, nei casi in cui i proprietari erano d’accordo, da un’ alimentazione specifica per urolitiasi.
Nei soggetti con urolitiasi uretrale è stata eseguita, quando possibile, la cateterizzazione o l’uroidropulsione, successivamente è stato trattato il soggetto con terapia antibiotica per un periodo pari a 10 giorni. Talvolta è stata associata la terapia dietetica.
Dieta: sono state utilizzate delle diete commerciali con la funzione di modificare il
pH urinario, rendendolo più acido o più basico a seconda della necessità, con funzione terapeutica o preventiva.
I mangimi specifici utilizzati sono stati i seguenti:
• Prescription DietTM Feline/Canine s/dTM ,della Hill’s • Prescription DietTM Feline/Canine c/dTM , della Hill’s • Prescription DietTM Feline/Canine u/dTM , della Hill’s
• Prescription DietTM Feline/Canine w/dTM , della Hill’s • Veterinary Diet Urinary S/O, della Royal Canin
• Veterinary Diet Urinary, della Royal Canin
È stato possibile monitorare il follow up a breve e a lungo termine in seguito a controllo medico effettuato presso il Dipartimento di Clinica Veterinaria a S. Piero o attraverso quanto riportato dai proprietari per via telefonica.
4.3. RISULTATI
La distribuzione delle razze è stata la seguente:
CANI
Razza Numero di casi
Meticcio 11
West Highland White Terrier 2
Yorkshire Terrier 8
Shih-Tzu 3
Bassotto a Pelo Corto 2
Pinscher 3 Barbone Nano 1 Bulldog Inglese 1 Cocker Spaniel 4 Pastore Tedesco 1 Setter Inglese 1 Alano Tedesco 2 Bovaro Bernese 1 Boxer 1 Bracco Tedesco 1 Cane Corso 1 Dalmata 3 Dobermann 7 Lagotto Romagnolo 2 Rottweiler 2 Siberian Husky 1
GATTI
Razza Numero di casi
Europeo 28 Gatto delle foreste Norvegesi 1
Persiano 5 Siamese 1
Tabella 4.3.: Razze feline incluse nello studio.
La distribuzione del sesso e dello stato riproduttivo, nelle due specie, è stata la seguente: 15,50% 2,90% 3,50% 17,20% 81% 22,80% 0% 57,10% Femmine intere Femmine castrate
Maschi Interi Maschi Castrati
CANI GATTI
Tabella 4.4.: Distribuzione del sesso e dello stato riproduttivo tra i soggetti
appartenenti alla specie canina e felina inclusi nello studio.
Percentuali di frequenza dei tipi di alimentazione nelle due specie:
Alimentazione
Casalinga Commerciale Mista
CANI 25,80% 46,50% 27,70%
GATTI 5,70% 54,30% 40%
Tabella 4.5.: Distribuzione del tipo di alimentazione tra i soggetti della popolazione,
La distribuzione dei diversi tipi di intervento nelle due specie è stata la seguente: CANI 29,30% 12,20% 32,90% 25,60% Uretrostomia Litotripsia Cistotomia Terapia Medica
Tabella 4.6.: Distribuzione, in percentuale, dei tipi di interventi effettuati, nel cane,
sul totale degli approcci terapeutici.
GATTI 43,60% 15,40% 41,00% Uretrostomia Cistotomia Terapia Medica
Tabella 4.7.: Distribuzione, in percentuale, dei tipi di interventi effettuati, nel gatto,
sul totale degli approcci terapeutici.
Fanno parte del follow up a perdere il 18,3% degli interventi effettuati per i cani e il 15,4% di quelli per i gatti (di cui: il 26,7% di quelli per i cani e il 50% di quelli per i gatti sono dovuti a decesso del paziente, per altre cause, entro due anni dall’inizio della terapia; e il 73,3% degli interventi terapeutici sui cani e il 50% di quelli sui gatti sono dovuti al fatto che i pazienti sono arrivati presso il Dipartimento di Clinica dopo Luglio 2005).
Nel 46,7% dei piani terapeutici sui cani e nel 66,7% di quelli sui gatti, che fanno parte del follow up a perdere è stato possibile valutare il follow up a 10 giorni.
È stata calcolata l’età media dei soggetti, della specie canina e felina, inclusi nello studio; la percentuale di soggetti con un’età superiore e inferiore all’età media è stata la seguente: Età media (anni) > età media < età media CANI 6,9 +/- 2,8 62,10% 37,90% GATTI 6,1 +/- 4,0 22,90% 77,10%
Tabella 4.8.: Percentuali di soggetti di età superiore e inferiore all’età media.
Attraverso l’analisi delle urine, del sedimento urinario o dei calcoli asportati in sede chirurgica, è stato possibile stabilire il tipo di calcolo presente al momento del prelievo. Abbiamo indicato con il termine “calcoli basici” quei calcoli che tendono a formarsi in urine a pH basico, con “calcoli acidi” quelli che tendono a formarsi in urine con pH acido, con “calcoli acidi + basici” quelli che sono costituiti in parte da minerali che tendono a precipitare in urine con pH basico e in parte da minerali che tendono a precipitare in urine con pH acido; infine con il termine “sconosciuto” sono indicati quei calcoli di cui non se ne conosce la composizione.
Calcoli
Basici Calcoli Acidi
Calcoli
Acidi+Basici Sconosciuto
CANI 41,40% 19% 12% 27,60%
GATTI 62,80% 8,60% / 28,60%
Il 30% dei cani che sono stati trattati per mezzo della litotriturazione sono, in sede chirurgica, stati sottoposti ad un intervento di uretrostomia per incapacità di risoluzione del problema; di questi, nel 66,7% dei casi non è stato possibile frantumare il calcolo, mentre nel 33,3% dei casi il problema ostruttivo non era riconducibile a urolitiasi.
Il 50% dei cani trattati mediante litotriturazione sono, invece, stati successivamente sottoposti ad uretrostomia in seguito a nuova ostruzione entro 15 giorni dall’intervento. Il 20% dei soggetti non ha richiesto nessun altro tipo di trattamento e il follow up, a lungo e a breve termine, non ha evidenziato complicazioni o recidive.
Litotriturazione
20%
10% 50%
20% Uretrostomia per mancata
rottura del calcolo
Uretrostomia per presenza di altra patologia
Uretrostomia per nuova ostruzione
Risolutiva
Tabella 4.10.: Esito dell’intervento di litotripsia
È stato notato che il 100% dei calcoli di ossalato di calcio sottoposti a litotriturazione è andato incontro a frantumazione, così come quei calcoli costituiti sia da minerali che tendono a precipitare in soluzioni acide sia da quelli che tendono a precipitare in soluzioni basiche. Invece, il 50% dei calcoli, così detti, basici, non è andato incontro a frantumazione. In nessun caso sono stati evidenziati problemi alle basse vie urinarie in seguito a trattamento con litotripsia.
Il 28,5% dei cani sottoposti a uretrostomia ha manifestato, sia nel follow up a breve che a lungo termine, stenosi della stomia.
Il follow up a breve termine ha inoltre evidenziato, nel 20,8% dei casi, problemi post-operatori quali: sanguinamento eccessivo (nel 40% dei casi), difficoltà nella cicatrizzazione (nel 40% dei casi), entrambi (nel 20% dei casi).
Il follow up a lungo termine ha messo in evidenza, nel 25% dei casi, la presenza di: cistiti ricorrenti (nel 66,7% dei casi) e ipertrofia della mucosa (nel 33,3% dei casi). Nel gatto si è, invece, avuto stenosi della stomia nel 33,3% dei casi.
Nel post-operatorio si sono avuti problemi nell’11% dei casi, ed è stato evidenziato: difficoltà nella cicatrizzazione (nel 50% dei casi) e problemi di peggioramento della funzionalità renale (nel 50% dei casi). Il follow up a lungo termine ha evidenziato problemi riferibili a cistiti ricorrenti nel 20% dei casi.
Tra la popolazione dei gatti sottoposti a cistotomia il follow up a breve termine non ha messo in evidenza problemi post-operatori, mentre sono state evidenziate, attraverso il follow up a lungo termine, cistiti ricorrenti nel 16,6% dei casi.
Nel cane, invece, l’11,1% dei casi ha manifestato problemi post-operatori a breve termine riferibili a perdite ematiche durante l’urinazione, mentre il lungo follow up ha messo in evidenza cistiti ricorrenti nel 13% dei casi, accompagnate, nel 33,3% dei casi, da ispessimento della parete vescicale.
La terapia medica non ha creato complicazioni nel gatto, mentre nel 5,5% dei cani, la terapia medica associata a terapia dietetica ha determinato una eccessiva acidificazione delle urine, con comparsa di calcoli di ossalato di calcio, in soggetti che presentavano calcoli in urine basiche.
È stata calcolata la percentuale di recidive, per i soggetti che hanno seguito o non hanno seguito un alimentazione specifica per l’urolitiasi, riferite ad ogni approccio terapeutico (67 totali nel cane e 33 totali nel gatto).
I risultati sono stati i seguenti:
Uretrostomia (nel cane)
23,90%
dieta no dieta
81,20% 18,80%
recidive no recidive recidive no recidive
69,20% 30,80% 66,70% 33,30%
Tabella 4.10.: Calcolo delle recidive nei cani, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, dopo trattamento con uretrostomia.
Uretrostomia (nel gatto)
45,50%
dieta no dieta
93,30% 6,70%
recidive no recidive recidive no recidive
42,90% 57,10% 0,00% 100,00%
Tabella 4.11.: Calcolo delle recidive nei gatti, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, dopo trattamento con uretrostomia.
Litotripsia
14,90%
dieta no dieta
0,70% 0,30%
recidive no recidive recidive no recidive
71,40% 28,60% 33,30% 66,70%
Tabella 4.12.: Calcolo delle recidive nei cani, alimentati o non alimentati con una
Cistotomia (nel cane)
34,30%
dieta no dieta
78,30% 21,70%
recidive no recidive recidive no recidive
66,70% 33,30% 20% 80%
Tabella 4.13.: Calcolo delle recidive nei cani, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, dopo trattamento con cistotomia.
Cistotomia (nel gatto)
18,20%
dieta no dieta
83,30% 16,70%
recidive no recidive recidive no recidive
20,00% 80,00% 0% 100%
Tabella 4.14.: Calcolo delle recidive nei gatti, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, dopo trattamento con cistotomia.
Terapia Medica (nel cane)
26,90%
dieta no dieta
88,90% 11,10%
recidive no recidive recidive no recidive
68,70% 31,30% 100% 0%
Tabella 4.15.: Calcolo delle recidive nei cani, alimentati o non alimentati con una
Terapia Medica (nel gatto)
36,30%
dieta no dieta
91,70% 8,30%
recidive no recidive recidive no recidive
27,30% 72,70% 0% 100%
Tabella 4.16.: Calcolo delle recidive nei gatti, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, dopo trattamento con Terapia Medica.
Presenza di recidive, sul totale degli approcci terapeutici, nel cane e nel gatto, in base al tipo di alimentazione, specifica o non specifica:
Cane
dieta no dieta
80,60% 19,40%
recidive no recidive recidive no recidive
68,50% 31,50% 46,20% 53,80%
Tabella 4.17.: Calcolo delle recidive nei cani, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, indipendentemente dall’approccio terapeutico.
Gatto
dieta no dieta
91,00% 9,00%
recidive no recidive recidive No recidive
33,30% 66,70% 0,00% 100,00%
Tabella 4.18.: Calcolo delle recidive nei gatti, alimentati o non alimentati con una
dieta specifica, indipendentemente dall’approccio terapeutico.
Presenza di recidive, entro o dopo 1 anno dal trattamento terapeutico, in base al tipo di terapia, medica o chirurgica:
Recidive (nel cane)
64,20%
Uretrostomia Litotripsia Cistotomia Terapia Medica
25,60% 14% 30,20% 30,20% >1 anno <1 anno >1 anno <1 anno >1 anno <1 anno >1 anno <1 anno 45,50% 54,50% 0% 100% 61,50% 38,50% 15,40% 84,60%
Tabella 4.19.: Calcolo della comparsa di recidive, entro 1 anno o dopo 1 anno
dall’approccio terapeutico, nei cani alimentati o non alimentati con una dieta specifica.
Recidive (nel gatto)
30,30%
Uretrostomia Cistotomia Terapia Medica
60,00% 10,00% 30,00% >1 anno <1 anno >1 anno <1 anno >1 anno <1 anno 50,00% 50,00% 100% 0,00% 66,70% 33,30%
Tabella 4.20.: Calcolo della comparsa di recidive, entro 1 anno o dopo 1 anno
dall’approccio terapeutico, nei gatti alimentati o non alimentati con una dieta specifica.
Attraverso l’uso del test di Fisher sono state confrontate tra di loro, sulla base delle recidive, per ogni approccio terapeutico (uretrostomia, litotripsia, cistotomia e terapia medica), due popolazioni di soggetti, quelli sottoposti a dieta e quelli che non hanno
erano sovrapponibili tra di loro e non c’era nessuna differenza, statisticamente significativa, tra i soggetti che avevano seguito la terapia dietetica e quelli che non l’avevano seguita.
Considerando tutti i soggetti che erano stati sottoposti a terapia dietetica, sulla base delle recidive, abbiamo, inoltre, confrontato tra di loro i cani sottoposti ad uretrostomia con quelli che hanno subito litotripsia, e i cani sottoposti a cistotomia con quelli trattati con terapia medica. Per i gatti è stato possibile eseguire il confronto tra coloro che hanno subito cistotomia e quelli sottoposti a terapia medica. In ogni caso le popolazioni confrontate non presentavano differenza statisticamente significativa.
La stessa cosa è stata fatta considerando tutti i soggetti, sia per i cani che per i gatti, che non avevano seguito una terapia alimentare specifica e i risultati non sono stati diversi.
Successivamente abbiamo confrontato, sempre sulla base delle recidive, coloro che avevano seguito un’ alimentazione specifica con coloro che non l’avevano seguita, indipendentemente dal tipo di terapia. Anche in questo caso, sia nei gatti che nei cani, le due popolazioni erano sovrapponibili.
Confrontando, indipendentemente dall’alimentazione e sulla base del trattamento terapeutico, i soggetti che avevano manifestato recidive prima o dopo 1 anno dalla terapia, non è stata riscontrata differenza significativa tra l’uretrostomia e la litotripsia nel cane e tra la cistotomia e la terapia medica nel gatto; è stato invece evidenziato che, nel cane, la cistotomia ha portato, in modo significativo, a recidive più tardive rispetto alla terapia medica.
4.4. DISCUSSIONE
Nelle ultime due decadi, il Minnesota Urolith Center (USA), ha osservato un cambiamento sostanziale nella composizione minerale degli uroliti nel cane e nel gatto. Nel 1994 il 77% dei gatti presentava uroliti costituiti da struvite e il 12% uroliti di ossalato di calcio; mentre nel 2003, il 32% degli uroliti del gatto era costituito da struvite mentre il 61% da ossalato di calcio. I risultati nel cane sono stati gli stessi: nel 1994 il 51% degli uroliti era composto da struvite e il 33% da ossalato di calcio, mentre nel 2003 è stato riscontrato che il 40% dei calcoli era di struvite e il 46% di ossalato di calcio (Picavet P., Detilleux J., Verschuren S. et al, 2007, Houston D.M., Moore A.E.P., Favrin M.G. et Hoff, 2003, Lekcharoensuk C., Lulich J.P., Osborne C.A. et al, 2000, Franti C.E., Ling G.V., Ruby A.L. et Johnson D.L., 1999). Tra i cani considerati nel nostro studio il 41,4% dei soggetti presentava calcoli che tendono a formarsi in urine basiche mentre il 19% calcoli che tendono a formarsi in urine acide; nel gatto la differenza è stata ancora maggiore considerando che la percentuale dei calcoli, così detti basici, è stata del 62,8% mentre quella dei calcoli che si formano in urine acide è stata dell’8,60%.
È comunque da considerare che, in uno studio del 1999, Franti C.E., Ling G.V, Ruby A.L. et Johnson D.L. (1999), hanno individuato differenze significative nella distribuzione dei tipi di calcoli, di struvite e ossalato di calcio, in base alla localizzazione regionale in varie zone degli Stati Uniti e d’Europa.
Dal punto di vista terapeutico abbiamo cercato di valutare l’efficacia degli approcci chirurgici e medici sulla base delle recidive, del tempo di recidiva e delle complicazioni in seguito ai vari trattamenti.
Le complicazioni che si possono avere in seguito a uretrostomia perineale sono state ampiamente descritte e documentate in letteratura (Smith C.W. et Schiller A.G., 1978, Osborne C.A., Caywood D.D., Johnston G.R. et al.,1996, Hauptmann J., 1984, Bass M., Howard J., Gerber B. et Messmer M., 2005, Bernarde A. et Viguier E., 2004).
La formazione di stenosi a livello uretrale è la complicazione che sembra essere più frequente in seguito a questo tipo di intervento. In uno studio del 2005, Bass M., Howard J., Gerber B. et Messmer M., riportano che l’11,9% dei gatti sottoposti ad uretrostomia sono andati incontro a stenosi della stomia, percentuale consistente rispetto a quella riportata da Smith e Schiller (1978). In un altro studio la stenosi uretrale è stata riscontrata in 37 gatti su 204 (18,1%) (Wilson G.P. et Vasseur P.B., 1983), mentre Hosgood G. e Hedlund C.S. hanno riferito che su 29 gatti da loro considerati, 22 (75,9%) sono andati in contro a chiusura della stomia (Hosgood G. et Hedlund C.S., 1992).
Nel nostro caso si è riscontrato, in seguito ad uretrostomia perineale, stenosi della stomia nel 33,3 % dei gatti trattati. In ogni caso l’individuazione dell’avvenuta stenosi è stata possibile per la comparsa di fenomeni ostruttivi e problemi legati all’urinazione. Il follow up a breve termine ha evidenziato, nell’11,1% dei gatti, complicazioni quali difficoltà nella cicatrizzazione o peggioramento della funzionalità renale in seguito ad anestesia (1 solo caso); mentre nel follow up a lungo termine abbiamo riscontrato, nel 20% dei casi, alterazioni della motilità intestinale (33,3%) e comparsa di cistiti ricorrenti (66,7%).
Tali risultati concordano con quelli riportati da studi precedenti, i quali hanno rivelato che tra il 17% e il 57% dei gatti sottoposti ad uretrostomia perineale manifestano infezioni delle basse vie urinarie (Smith C.W. et Schiller A.G., 1978, Griffin D.W. et Gregory C.R., 1992, Osborne C.A., Caywood D.D., Johnston G.R. et al, 1991, 1996). In uno studio precedente è stato riscontrato che dopo l’uretrostomia perineale, la pressione all’interno dell’uretra post-prostatica diminuisce significativamente se confrontata con quella che si ha prima della chirurgia (Gregory C.R., Holliday T.A., Vasseur P.B. et al., 1984); e in un altro studio è stato visto come le infezioni batteriche, dopo uretrostomia perineale, sono più frequenti nei soggetti con una bassa pressione uretrale (57%) rispetto a quelli con pressione uretrale conservata (18%) (Gregory C.R. et Vasseur P.B., 1984).
Anche l’alterazione dei meccanismi di difesa dell’ospite può essere una delle cause che inducono un’alta percentuale di infezioni delle basse vie urinarie in seguito a uretrostomia perineale; Chew D.J. et Kowalski J.P. (1981) hanno constatato che i
meccanismi di difesa dell’ospite incidono maggiormente rispetto alla natura dei microrganismi nello sviluppo di infezioni batteriche. L’uretrostomia perineale altera il meato urinario e sacrifica una porzione della barriera mucosa alle infezioni ascendenti (Gregory C.R., 1987) ma anche altre barriere intrinseche vengono compromesse in seguito a intervento chirurgico (come l’attività antibatterica superficiale dell’organo, la funzionalità delle micropliche, i fattori ormonali, la risposta immunitaria e infiammatoria) (Hinmann F., 1973). Griffin D.W. e Gregory C.R. sostengono che sia possibile che l’alta percentuale di incidenza di infezioni batteriche a livello urinario nel gatto dopo uretrostomia perineale può essere attribuibile, in parte, alle sottostanti patologie che inducono uropatia ostruttiva, poiché, in base a quanto da loro riscontrato, l’escissione della porzione distale dell’uretra e le alterazioni a livello del meato urinario da sole non possono spiegare l’alta incidenza di infezioni batteriche dopo tale tipo di intervento (Griffin D.W. et Gregory C.R., 1992).
Nel nostro studio la percentuale dei cani che ha presentato complicazioni, in seguito a uretrostomia, è stata inferiore a quella dei gatti. La percentuale dei cani sottoposti a uretrostomia che ha manifestato, sia nel follow up a breve che a lungo termine, stenosi della stomia è stata del 28,5%.
Il follow up a breve termine ha inoltre evidenziato, nel 20,8% dei casi, problemi post-operatori quali: sanguinamento eccessivo (nel 40% dei casi), difficoltà nella cicatrizzazione (nel 40% dei casi), entrambi (nel 20% dei casi).
Il follow up a lungo termine ha messo in evidenza, nel 25% dei casi, la presenza di: cistiti ricorrenti (nel 66,7% dei casi) e ipertrofia della mucosa (nel 33,3% dei casi). Secondo Bjorling D.E. la migliore tecnica uretrostomica nel cane è quella scrotale; i vantaggi segnalati con l’uretrostomia scrotale sono relativi al posizionamento della sutura continua e comprendono un minor tempo operatorio ed una emorragia più leggera. Questo perché in questa area l’uretra è più ampia e più superficiale, e vi è una quantità di tessuto cavernoso inferiore. Bisogna considerare, comunque, che tale tecnica richiede, necessariamente, la castrazione del cane e generalmente i proprietari non sono favorevoli a tale procedura (Bjorling D.E., 2003).
Sebbene secondo Smeak D.D. l’uretrostomia prescrotale non sia indicata poiché le urine espulse dalla stomia generalmente vengono indirizzate verso lo scroto, la regione inguinale e il piatto interno delle coscie, e possono essere causa di dermatiti da contatto con l’urina (Smeak D.D., 2003), nel nostro studio non sono state riscontrate tali complicazioni.
Per quanto riguarda gli interventi a livello della vescica, Waldron D.R. (2006) consiglia di monitorare la minzione in seguito a chirurgia vescicale. Occorre evitare di indurre una sovradistensione vescicale consentendo all’animale la possibilità di urinare frequentemente e per alcuni giorni dopo la chirurgia può essere riscontrata ematuria. In seguito ad errata chiusura della parete vescicale la perdita di urine in cavità addominale può essere causa di peritoniti che si manifestano anche molti giorni dopo la chirurgia se l’urina è sterile. Se il soggetto appare depresso, disappetente, e/o presenta distensione o dolorabilità addominale la possibilità di uroperitoneo deve essere presa in considerazione.
Nel nostro studio il follow up a breve termine non ha evidenziato, in seguito a cistotomia, complicazioni post operatorie nel gatto e nel cane è stata riscontrata ematuria nell’11,1% dei casi.
Il follow up a lungo termine ha invece messo in evidenza cistiti ricorrenti nel cane (13%) e nel gatto (16,6%). Nel cane, nel 33,3% dei casi, le cistiti sono state accompagnate da ispessimento della mucosa.
Per quanto riscontrato nel nostro studio la terapia medica non ha creato complicazioni nel gatto mentre nel 5,5% dei cani l’associazione con la terapia dietetica ha indotto una eccessiva acidificazione delle urine e la comparsa di calcoli così detti “acidi” in soggetti produttori di calcoli “basici” . Un’opinione comune, per quanto riportato in letteratura, è che il trattamento utilizzato per minimizzare le recidive di uroliti di struvite, in soggetti produttori di calcoli, ha indotto, negli Stati Uniti negli ultimi vent’anni, un incremento dell’incidenza dei calcoli di ossalato di calcio rispetto a quelli di struvite. Tale teoria si basa, per prima cosa, sulla constatazione che le diete che inducono un’acidificazione delle urine sono un metodo effettivo per indurre la dissoluzione e prevenire la formazione degli uroliti di struvite sterili, ma promuovono, allo stesso tempo, l’ipercalciuria, e questo è un fattore di
rischio nella formazione di uroliti di ossalato di calcio. Inoltre si pensa che la riduzione nel contenuto di magnesio nelle diete acidificanti, allo scopo di ridurre la formazione di concrezioni sterili di struvite, aumenti il rischio della formazione di uroliti, poiché il magnesio nelle urine inibisce la formazione di cristalli di ossalato di calcio nell’uomo e nei ratti (Lekcharoensuk C., Lulich J.P., Osborne C.A. et al., 2000, Osborne C.A., Poffenbarger E.M., Klausner J.S. et al., 1986).
Studi in vitro e l’esperienza clinica in medicina umana rivelano che gli uroliti con diversa composizione minerale hanno una suscettibilità diversa alla frantumazione mediante l’utilizzo di onde d’urto (Williams J.C.Jr., Saw K.C., Paterson R.F. et al., 2003, et Zhong P. et Preminger G.M., 1994). Alcuni uroliti vanno più facilmente incontro a litotriturazione rispetto ad altri. In uno studio in vitro sulla fragilità dei vari tipi di nefroliti, in umana, in seguito a trattamento con onde d’urto, è stato possibile classificare i vari tipi di calcoli in base alla loro resistenza al trattamento; i nefroliti composti da acido urico andavano più facilmente incontro a frantumazione e, in ordine crescente di resistenza al trattamento, seguivano i calcoli di idrossiapatite, ossalato di calcio monoidrato, struvite e cistina (Williams J.C.Jr., Saw K.C., Paterson R.F. et al., 2003). Gli stessi risultati del nostro studio hanno mostrato come il 100% dei calcoli così detti acidi (ossalato di calcio e acido urico), e quelli composti anche solo in parte da minerali che tendono a precipitare in urine acide, sottoposti a litotripsia, è andato incontro a frantumazione, mentre il 50% dei calcoli così detti basici (struvite) non è andato incontro a litotriturazione.
In base ad uno studio effettuato da Adams L.G., Williams J.C. et al., nel 2005, gli uroliti di ossalato di calcio nel gatto sono più difficili da frammentare rispetto agli uroliti dello stesso tipo nel cane (Adams L.G., Williams J.C. et al., 2005). Tale ipotesi è sostenuta da una serie di studi eseguiti attraverso la litotripsia extracorporea. Utilizzando un litotritore HM-3 della Dornier, Adams L.G. e Senior D.F. hanno constatato che è stato possibile frammentare in modo soddisfacente alcuni ureteroliti solamente in un gatto su cinque. Inoltre un peggioramento transitorio o permanente è stato riscontrato nella funzionalità renale (Adams L.G. et Senior D.F., 1999). Adams L.G., Williams J.C. et al., hanno studiato, in vitro, la frammentazione di uroliti di ossalato di calcio ottenuti da cani e gatti e sottoposti al Minnesota Urolith Center.
Utilizzando un litotritore elettroidraulico da ricerca, con le stesse funzioni dell’ HM-3 della Dornier, la rottura dei calcoli è stata valutata utilizzando un sistema a immagini digitali. In questo studio è stato osservato che i calcoli del gatto, sottoposti alla stesso dose di onde d’urto rispetto a quelli del cane (100 onde d’urto a 20 kV), vanno più difficilmente incontro a rottura e quindi sono “più duri” (Adams L.G., Williams J.C. et al, 2003).
Un limite della litotripsia intracorporea transuretrale è che nonostante la maggior parte degli uroliti venga ridotta in frammenti abbastanza piccoli da essere eliminati attraverso il lavaggio uretrale, la frammentazione incompleta, o la retropulsione dei frammenti all’interno della vescica, così come eventuali lesioni uretrali, sono limitazioni all’applicazione pratica di questa tecnica (Davidson E.B., Ritchey J.W., Higbee R.D. et al., 2004). Nel nostro studio il 50% dei cani trattati mediante litotriturazione sono stati, successivamente, sottoposti a uretrostomia entro 15 giorni dall’intervento. La nuova ostruzione può essere stata causata o da piccoli calcoli vescicali che precedentemente non avevano impegnato l’uretra o da frammenti degli uroliti sottoposti a litotripsia che sono stati respinti in vescica durante il trattamento e che successivamente sono discesi all’interno dell’uretra andando a bloccarsi in corrispondenza dell’osso del pene, zona dove il diametro uretrale si riduce sensibilmente. L’utilizzo del litotritore piezoelettrico, nel nostro studio, non ha creato, in nessun caso, lesioni evidenti a livello uretrale. In uno studio effettuato da Davidson E.B., Ritchey J.W., Higbee R.D. et al., in cui sono stati trattati diciannove cani maschi mediante un litotritore laser Ho:YAG il 36,8% dei cani (7 su 19) ha mostrato ematuria intermittente e il 42,1% (8 su 19) pollachiuria o stranguria nel post-operatorio, mentre il 21% dei cani (4 su 19) ha presentato erosioni focali, emorragia e ulcerazioni uretrali in seguito a litotripsia (Davidson E.B., Ritchey J.W., Higbee R.D. et al., 2004).
I protocolli medici destinati a indurre la dissoluzione, e a prevenire la formazione, di uroliti di diversa natura, nel cane e nel gatto, sono stati a lungo studiati e discussi (Osborne C.A., Polzin D.J., Johnston G.R. et O’Brien T.D., 1989).
Secondo Osborne C.A. molti casi possono essere trattati attraverso la sola terapia medica e, comunque, in tutti i casi in cui è richiesto l’intervento chirurgico deve
essere associata anche una terapia medica; nel caso in cui la terapia chirurgia rappresenti l’unico approccio terapeutico, alterazioni persistenti del tratto urinario possono portare nuovamente alla formazione di calcoli (Osborne C.A., 1986).
Gli obiettivi dell’approccio medico sono quelli di bloccare la crescita degli uroliti e promuovere la loro dissoluzione tamponando o correggendo alterazioni delle vie urinarie. Affinché la terapia sia efficace è necessario indurre una sottosaturazione dei cristalloidi calcologenetici nelle urine, aumentando la loro solubilità, aumentando il volume urinario o riducendo la quantità dei cristalloidi. Negli animali in cui l’urolitiasi è persistente, o sono frequentemente soggetti a recidive, dovrebbero essere utilizzate terapie mediche che hanno la capacità di indurre un’alterazione sostanziale nella composizione dei metaboliti corporei, oltre ad alterare la loro concentrazione nelle urine, facendo, comunque, attenzione che gli effetti del trattamento non siano più dannosi di quelli degli uroliti (Osborne C.A., Lulich J.P., Bartges J.W. et Felice L.J., 1990).
In base ai risultati del nostro studio non abbiamo trovato differenza statisticamente significativa confrontando, in base al numero di recidive, l’approccio terapeutico mediante uretrostomia con la litotripsia (entrambi prevedono la risoluzione della sola ostruzione) e la cistotomia con la terapia medica (dove, in entrambi i casi, lo scopo è l’eliminazione di tutti i calcoli presenti). Tale confronto è stato fatto considerando inizialmente tutti i soggetti sottoposti ad alimentazione specifica e, poi, tutti i soggetti che non avevano seguito una dieta particolare, sia per i cani che per i gatti. Confrontando, indipendentemente dall’alimentazione e sulla base del trattamento terapeutico, i soggetti che avevano manifestato recidive prima o dopo 1 anno dalla terapia, non è stata riscontrata differenza significativa tra l’uretrostomia e la litotripsia nel cane e tra la cistotomia e la terapia medica nel gatto; è stato invece evidenziato che, nel cane, la cistotomia ha portato, in modo significativo, a recidive più tardive rispetto alla terapia medica.
Secondo precedenti studi l’unione del trattamento farmacologico con una dieta calcololitica riduce, di molto, il tempo necessario alla dissoluzione dei calcoli e incrementa la probabilità di riuscita (Osborne C.A. et al., 1989 et Abdullahi S.U. et al.,1984 et Osborne C.A., Lulich J.P., Unger L.K. et al, 2001). Il solo trattamento
dietetico sembra giocare un ruolo fondamentale nella riduzione del rischio di formazione di calcoli. In base ad uno studio effettuato da Lulich J.P., Osborne C.A., Lekcharoensuk C. et al., la supersaturazione con Ossalato di Calcio delle urine può essere ridotta con una appropriata modificazione della dieta che, in questo modo, riduce il rischio di formazione di uroliti di ossalato di calcio (Lulich J.P., Osborne C.A., Lekcharoensuk C. et al., 2004). Secondo uno studio dove alcuni gatti hanno consumato diete contenenti grandi quantità di sodio, la soprasaturazione di ossalato di calcio è diminuita nonostante sia incrementata la sua eliminazione (Biourge V.C., Devois C., Morice G. et al., 2001). Si può pensare che gli effetti del sodio, somministrato per via orale, sull’acqua e il suo effetto di diluizione sulla concentrazione di calcio nelle urine, sono relativamente maggiori rispetto alla stimolazione dell’eliminazione di calcio (Lulich J.P., Osborne C.A., Lekcharoensuk C. et al., 2004). Gli stessi autori sostengono che diete commerciali che contengono alte concentrazioni di proteine, calcio, fosforo, magnesio, sodio, potassio possono ridurre la formazione di calcoli di ossalato di calcio (Lekcharoensuk C., Lulich J.P., Osborne C.A. et al., 2002, 2001).
In base ad uno studio precedente su 30 gatti con urolitiasi da struvite, 27 sono andati incontro a dissoluzione dei calcoli, in un periodo di tempo che va da 20 a 79 giorni (Osborne C.A., Lulich J.P., Kruger J.M. et al., 1990).
Nel nostro studio abbiamo messo a confronto, nel cane e nel gatto, sulla base delle recidive, per ogni trattamento terapeutico, che sia questo stato di tipo medico o chirurgico, la popolazione dei soggetti che sono stati alimentati mediante diete calcololitiche reperibili in commercio, e quelli che non hanno seguito una dieta specifica. In ogni caso non è stata trovata una differenza statisticamente significativa tra le due popolazioni. Anche confrontando tra di loro, indipendentemente dalla terapia, i soggetti sottoposti ad alimentazione specifica con quelli che non hanno seguito una dieta particolare non sono state individuate differenze significative nelle due specie.
Lo stesso risultato è stato ottenuto da Bass M., Howard J., Gerber B. et Messmer M. in uno studio eseguito, su 59 gatti con urolitiasi, per la valutazione delle complicazioni relative alla terapia chirurgica mediante uretrostomia perineale. Anche
in questo casi non sono state trovate differenze statisticamente significative tra il numero di recidive per i gatti che erano stati sottoposti ad alimentazione specifica e quelli che non avevano seguito una terapia dietetica calcololitica.
Possiamo fare alcune ipotesi sui motivi che hanno portato la terapia dietetica a non incidere significativamente sulla comparsa di recidive.
Sono numerosi gli studi, in medicina umana, che dimostrano come l’acqua da bere incida significamene sulla comparsa di uroliti (Coen G., Sardella D., Barbera G., Ferrannini M. et al., 2001, Siener R., Jahnen A. et Hesse A., 2004 et Karagülle O., Smorag U., Candir F. et al., 2007). La produzione di una quantità adeguata di urine grazie all’assunzione di una quantità sufficiente di acqua, è, indubbiamente, una importante misura terapeutica per la prevenzione di recidive di patologie dovute alla formazione di alcuni tipi di calcoli a livello delle vie urinarie. In uno studio del 1996, Borghi et al., hanno dimostrato che l’88% delle persone produttrici di calcoli, trattate con una adeguata fluidoterapia, non hanno presentato recidive al follow up a 5 anni, mentre lo stesso risultato è stato raggiunto solo dal 73% dei pazienti che non avevano subito alcun trattamento. Inoltre il tempo di recidiva è stato significativamente più lungo in pazienti che hanno assunto maggiori quantità di acqua rispetto al gruppo di controllo (Borghi L., Meschi T., Amato F. et al., 1996). L’acqua induce un aumento del volume urinario e una conseguente riduzione della concentrazione di sostanze litogenetiche e del rischio di formazione di uroliti. Nel caso della medicina veterinaria la regolazione dell’assunzione di acqua da parte del paziente non è facilmente gestibile, e questo può contribuire a spiegare l’alta incidenza di recidive nei soggetti sottoposti ad alimentazione controllata. Comunque, molti costituenti minerali dell’acqua, come magnesio, calcio, bicarbonato possono influenzare la composizione urinaria e, in questo modo, il rischio di formazione di cristalli e calcoli. L’apporto di magnesio può ridurre l’assorbimento e l’escrezione urinaria di ossalato ma aumenta il rischio di formazione di cristalli di struvite; mentre il bicarbonato, contenuto nell’acqua minerale, mi induce un’alcalinizzazione delle urine e incrementa l’eliminazione di citrato, un inibitore della cristallizzazione dell’ossalato di calcio, predisponendo però alla precipitazione di minerali che si aggregano in urine alcaline (Osborne C.A., Lulich J.P., Unger L.K. et al, 2001, Siener R., Jahnen
A. et Hesse A., 2004 et Keßler T. et Hesse A., 2000). Nonostante l’acqua minerale, per il suo contenuto in calcio, aumenti l’eliminazione di questo minerale, il suo uso nei pazienti produttori di uroliti di ossalato di calcio non è controindicato poiché è controbilanciato dall’aumento della diuresi che riduce la concentrazione di calcio nelle urine e riduce l’assorbimento del calcio a livello intestinale (Gutenbrunner Chr., Gilsdorf K., Hildebrandt G., 1989). D’altro modo, Karagülle O., Smorag U., Candir F. et al., hanno individuato come il rischio della formazione di calcoli di fosfato incrementa in seguito all’alcalinizzazione delle urine e la supersaturazione di fosfato di calcio è significativamente più alta nelle persone che assumono grandi quantità di acqua minerale rispetto al gruppo di controllo. Quindi: in caso di pazienti produttori di calcoli di ossalato di calcio o acido urico, l’apporto di magnesio e bicarbonato con l’acqua minerale è raccomandato; mentre in caso di soggetti produttori di calcoli di fosfato e composti di questo minerale, e urine che tendono all’alcalinizzazione è sconsigliato l’uso di acque ricche di tali minerali (Karagülle O., Smorag U., Candir F. et al., 2007).
È importante considerare che l’incapacità di monitorare continuamente la corretta alimentazione dei soggetti inclusi nello studio, fa si che errori nella gestione della terapia alimentare da parte dei proprietari possano avere inficiato sui risultati (aggiunta di ulteriori alimenti ai mangimi commerciali specifici, errori nella somministrazione dei mangimi, trattamento dietetico per periodi di tempo non sufficienti o errati).
Inoltre, è necessario tener presente la diversa numerosità dei campioni nel confronto tra le due popolazioni dei pazienti, sottoposti e non sottoposti, a terapia alimentare.
4.5. CONCLUSIONI
Nel confronto tra le varie opzioni terapeutiche non è stata individuata una terapia di elezione nel trattamento dell’urolitiasi (confrontando le popolazioni, in base al numero delle recidive, sottoposte alle diverse terapie, non è stata evidenziata differenza significativa). Il corretto approccio al paziente urolitiasico deriva dalla compartecipazione di più opzioni terapeutiche, che incidono sulle recidive secondo modalità e tempistiche diverse. La litotripsia può essere una valida alternativa, all’uretrostomia, soprattutto in situazioni di emergenza, ma l’alto numero di recidive a breve termine fa sì che non possa essere utilizzata come unica terapia risolutiva. L’uretrostomia è una tecnica molto utilizzata nella pratica veterinaria, come dimostra l’alto numero di soggetti trattati con questa terapia (i soggetti inclusi nello studio possono essere stati operati presso il Dipartimento di Clinica Medica Veterinaria dell’Università di Pisa a S.Piero o in strutture private esterne), ma tende a dare, in percentuali considerevoli, complicazioni a breve e a lungo termine sia nel cane che nel gatto, compromettendo in modo considerevole la qualità della vita del paziente. La cistotomia è risultata dare recidive più tardivamente rispetto alla terapia medica, mentre questa è associata ad un ridotto numero di recidive entro un anno dalla terapia. Una volta risolto, con la litotripsia o l’uroidropulsione, il problema ostruttivo, può essere necessario procedere alla cistotomia accompagnata da una terapia di tipo medico, in modo da ridurre l’incidenza di recidive a lungo e a breve termine.
Il confronto tra i soggetti che sono stati sottoposti ad alimentazione specifica e quelli che non hanno seguito una terapia dietetica calcololitica non ha evidenziato una differenza statisticamente significativa tra le due popolazioni. Questo risultato, in accordo con quanto ottenuto da Bass M., Howard J., Gerber B. et Messmer M. (Bass M., Howard J., Gerber B. et Mesmer M., 2005), può essere dovuto ad una serie di motivi quali: l’impossibilità di garantire una adeguata terapia fluidica nel paziente canino e felino, l’impossibilità di monitorare la corretta alimentazione e la possibilità di errore da parte del proprietario, l’importanza della composizione minerale
dell’acqua da bere e la diversa numerosità dei campioni nel confronto tra le due popolazioni; per quest’ultimo motivo potrebbe essere interessante, in studi futuri, valutare l’incidenza di recidive in pazienti urolitiasici trattati con terapie medico-chirurgiche senza associazione a terapia dietetica, al fine di valutare come variano le percentuali di recidiva rispetto ai pazienti trattati con alimentazione specifica.
Pertanto nel trattamento del paziente con urolitiasi occorre valutare, in base alle condizioni del paziente, la localizzazione e la composizione minerale dei calcoli, l’approccio terapeutico più adatto alla risoluzione del caso, considerando che la compartecipazione di più opzioni terapeutiche mediche e chirurgiche può portare a una riduzione del rischio di recidive a breve e lungo termine.
