Prospettive e proposte per una omogeneita’ di valutazione del danno permanente del ginocchio
Prof. Gian-Aristide Norelli∗- Dr.ssa Federica Corridoni∗∗
Il tema della patologia capsulo-legamentosa del ginocchio, di sempre più frequente riscontro nell’ambito di traumi complessi e come lesione isolata, suscita problematiche cliniche e diagnostiche la cui soluzione rappresenta il presupposto sia per la ricostruzione medico-legale del rapporto di causalità sia per la successiva valutazione del danno, tanto che in ambito di responsabilità civile, come nell’infortunistica privata, si ha dimostrazione di come sia importante soffermarsi ancora sull’argomento, non senza il rischio di incorrere in disutili ripetizioni. Per evitare tale pericolo, dunque ed anzitutto, si intende limitare la trattazione essenzialmente all’ambito della infortunistica privata, ove la materia degli antecedenti in particolare e della effettiva realtà dell’evento con la inabilità che potrebbe esservi conseguita complicano spesso in misura importante la metodologia di accertamento. Per questo si è dell’avviso che la Medicina Legale debba promuovere, anzitutto, al suo interno una sorta di “linea guida”, affinché possa definirsi una metodologia operativa utile, quantomeno, a garantire una uniformità di comportamento per definire i presupposti omogenei dell’accertamento, prima che della valutazione del danno.
Occorre, quindi, definire, un modello di operatività, da rendere omogeneo e riproducibile, che dalla fase descrittiva dell’evento, attraverso la diagnosi effettiva della infermità e della menomazione, introduca alla stima del danno, secondo una metodologia rigorosa ed obiettiva, che limiti, quantomeno, l’improvvisazione valutativa e l’improprietà del soggettivismo.
I criteri di riferimento, a tale scopo, possono individuarsi ne:
1)l’estrema rilevanza della descrizione dell’evento traumatico;
2)l’importanza della certificazione immediata, con specifico riferimento alla sintomatologia soggettiva lamentata al momento del trauma ed all’obiettività clinica riscontrata; 3)la notevole importanza degli accertamenti strumentali ed essenzialmente della loro bilateralità; 4) la valutazione medico-legale dei postumi permanenti residuati alle lesioni subite nell’infortunio.
E’ innegabile che il maggior numero di informazioni riguardanti le modalità di accadimento dell’evento traumatico (con specifico riferimento alle posizioni relative dei diversi segmenti dell’arto inferiore) e la
∗ Professore Ordinario Medicina Legale - Firenze
∗∗ Specialista in formazione, Medicina Legale - Firenze
descrizione dell’evoluzione della sintomatologia soggettiva, devono riservarsi alla procedura anamnestica, che fornisce (o dovrebbe fornire) informazioni, di cui alcune non altrimenti desumibili, su aspetti essenziali dell’evento, sulla sua realtà e sulla possibilità di ammetterlo o meno all’indennizzo. L’importanza e la insostituibilità, del resoconto anamnestico, tuttavia, ne limitano al contempo la credibilità “a priori”, tanto più se si considera l’osservazione, di comune esperienza, per cui l’assicurato è dotato oggi di una sorprendente capacità di descrivere la dinamica dell’evento traumatico in maniera assolutamente strumentale alla tipologia della lesione, con espressioni caratterizzanti in senso etiologico da manuale, spesso venendo meno la credibilità di quanto riferito proprio a motivo di una palese carenza nella spontaneità descrittiva (uso di termini medici, esasperata descrizione di movimenti complessi, tarature dinamiche, e simili); il che, in unità con la cronica incompletezza documentale della cartella clinica e/o della certificazione, pone il medico-legale nell’impossibilità di esprimere un parere valutativo completo ed equilibrato sulla effettiva etiopatogenesi della lesione e quindi sulla indennizzabilità o meno dell’evento.
In riferimento alla descrizione dell’evento traumatico, d’altronde, per attuale prassi consolidata, la denuncia di infortunio, nella maggior parte dei casi, si mostra del tutto carente quanto a descrizione delle modalità di accadimento, la cui ricostruzione è rinviata all’epoca dell’accertamento medico-legale ove si dovrebbe “a posteriori” ed essendo ampiamente ed in dettaglio noti i caratteri della lesione, ricercare le modalità con cui l’evento avrebbe potuto indurle. Così che non vi è (né potrebbe esservi) alcun trauma che, a fronte di lesioni meniscali e ligamentose (per esempio), non associ alla componente contusiva una rilevante dinamica anamnestica
“distorsiva” e non vi è trauma che, pur a fronte di un riscontro clinico
negativo, non si sia in effetti caratterizzato per una “vis” lesiva importante.
Il tutto indirettamente suffragato da una denuncia lacunosa e generica, sostanzialmente caratterizzata dalla assenza di elementi descrittivi che ne rendono assolutamente marginale il rilievo probatorio. Al contrario, è indubbio che la descrizione dell’evento traumatico da subito richiesta all’assicurato, al momento della denuncia ed in termini dettagliati, anche con specifico riferimento alla posizione relativa dei diversi segmenti dell’arto inferiore al momento del trauma o quantomeno alle effettive modalità del suo accadimento nei particolari dinamici, potrebbe assumere una essenziale rilevanza nella definizione del rapporto causale tra l’evento traumatico e la lesione, risultando certamente più spontanea ed attendibile (e quindi indubbiamente più realistica) rispetto alle dichiarazioni successive, essendo resa, secondo il contratto di polizza, entro due giorni dal momento in cui l’assicurato ha subito l’infortunio. Un documento siffatto, d’altronde, non potrebbe che assumere valore documentale probatorio da privilegiare rispetto ad ogni dichiarazione successiva che ne
modificasse il contenuto, risultando essa, in sostanza, il primo ed unico resoconto sulle modalità dell’evento, da valere al fine di definirne il carattere di ammissibilità o meno all’indennizzo.
Il secondo punto su cui ci si vuole soffermare, riguarda la certificazione rilasciata all’assicurato in sede di primo accertamento clinico, che assume un’estrema rilevanza ai fini medico-legali, posto che rappresenta il dato oggettivo, sulla effettiva ricorrenza della lesione e sul carattere preciso della stessa. Il responso comunemente rilasciato in sede di pronto soccorso soffre in genere, da un lato, di una carenza descrittiva delle lesioni e della sintomatologia soggettiva e, dall’altro, si caratterizza per una
“sintesi diagnostica” che altro non è, piuttosto, che una definizione del tipo di trauma di cui l’assicurato avrebbe sofferto, spesso addirittura dedotto in base al carattere della lesione (“trauma distorsivo”, per esempio, a fronte di segni di sofferenza meniscale), addirittura in modo contrario od incoerente con le riferite modalità di accadimento. Tale diagnosi, dunque, nella maggior parte dei casi e nella migliore delle ipotesi, potrebbe al massimo definirsi “anamnestica”, in quanto genericamente descrittiva dei caratteri dell’evento traumatico, mentre è spesso mancante ogni riferimento al quadro patologico dimostrativo della effettività lesionale. In altri termini, l’elemento che più propriamente connota, in negativo, la certificazione immediata, è la completa carenza di descrittività, il che, associato ad un costante difetto o ad una lecita suspicione del resoconto anamnestico, rende la certificazione medesima sostanzialmente inutilizzabile a fini medico- legali ed inappropriata a sostituire o ad integrare la denuncia di infortunio di per sé, come si è detto, altrettanto carente. Per poter identificare le caratteristiche che la certificazione immediata dovrebbe possedere appare opportuno, anzitutto, sottolineare che:
1)per comprendere la compatibilità della lesione con un determinato meccanismo lesivo descritto dall’assicurato, dovrebbe ricordarsi l’importanza della descrizione dettagliata del meccanismo stesso, ma anche dell’intensità e della natura del trauma, della posizione del ginocchio in riferimento al piano frontale ed a quello sagittale e la posizione del piede;
ciò, del resto, rappresenterebbe anche il primo ed essenziale parametro di riferimento per poter pervenire ad una diagnosi corretta della lesione;
2)prima che alle finalità medico-legali, dunque, dovrebbe ricordarsi come l’entità e le caratteristiche del quadro clinico, denotino le potenzialità diagnostiche evocabili dalla lesione medesima, mentre il grado di acuzie ed il responso degli accertamenti strumentali, consentano di dedurre i caratteri del trattamento necessario: assumendo, quindi, la annotazione descrittiva di un percorso così completo e complesso, valore essenziale anche in termini di ipotesi di responsabilità professionale.
E ciò al fine di prevenire il costante, quantomeno errato convincimento clinico, secondo cui la certificazione dettagliata è nell’esclusivo interesse dell’assistito (e non anche del medico) e soprattutto
che trattasi di atto pur medicolegalmente rimarchevole ma inutile a fini diagnostici e di trattamento.
Considerando, in altri termini, che nell’immediatezza di un evento traumatico esiste la concreta possibilità di riscontrare obiettività cliniche e cortei sintomatologici pressoché sovrapponibili pur per quadri patologici diversi, che le manovre semeiologiche eseguite in presenza di un processo acuto sono talora di difficile interpretazione o addirittura inattuabili per l’intensa sintomatologia dolorosa, e che, soprattutto nel caso di lesione isolata e parziale di un singolo elemento, la sintomatologia soggettiva lamentata ed il deficit funzionale possono essere modesti e tali da comportare una iniziale sottovalutazione del quadro clinico, la descrizione del quadro nella sua analitica completezza assolve, invece, un ruolo di indubbia utilità a fini medico-legali, ma soprattutto ed in primo luogo giustifica le ipotesi diagnostiche, razionalizza gli approfondimenti strumentali e motiva le opzioni terapeutiche, rappresentando per il medico il primo e sostanziale elemento a discarico, nel caso in cui possano evocarsi, successivamente, gli estremi di responsabilità e colpa professionali, quantomeno in termini di concausa del danno permanente. E non v’è chi possa negare che a tal fine la certificazione completa e corretta rappresenta un obbligo (ed una convenienza) per il medico chiamato per primo ad esaminare la lesione, al quale la “scienza e coscienza”
professionali dovrebbero suggerire, perlomeno di privilegiare la propria tranquillità, quasi “involontariamente” perseguendo, in tal modo, anche l’interesse dell’assicurato/assistito, fornendogli una documentazione utilizzabile anche, in epoca successiva, a fini di accertamento e di valutazione medico-legale.
Per quanto concerne il terzo punto, inerente l’opportunità di effettuare accertamenti bilaterali, anche nell’ipotesi più ricorrente in cui la lesione interessi un solo ginocchio, è utile al riguardo precisare che la conoscenza di eventuali ricorrenze patologiche al ginocchio controlaterale evoca elementi di utilità per deduzioni diagnostiche riguardanti lo stato anteriore del ginocchio leso.
Ai sensi della L.230/95, così come modificata dalla L.187/00, spetta al clinico (medico di base, ortopedico, etc.), sulla scorta degli elementi anamnestici e semeiologici di cui dispone, richiedere l’esecuzione di un’indagine diagnostica per immagini ponendo un motivato quesito diagnostico, ma è responsabilità e competenza dello specialista radiologo scegliere ed attuare la metodica più adeguata per la risoluzione del quesito stesso, pur contravvenendo al contenuto della richiesta.
Dal punto di vista medico-legale, la diagnostica per immagini è finalizzata al riconoscimento della lesione, ma anche di ogni alterazione che eventualmente concomiti e che possa rilevare nella definizione del nesso di causalità ovvero nella valutazione complessiva del danno. Non infrequentemente una lesione traumatica grossolana ovvero la reazione
infiammatoria e riparativa conseguenti, possono mascherare eventuali patologie degenerative preesistenti, donde l’utilità di estendere l’indagine anche al ginocchio controlaterale, posto che il rilievo di patologie degenerative a carico di quest’ultimo costituisce un indice affidabile per la verisimile presenza delle stesse anche nel ginocchio interessato dalla lesione. A fronte della rilevanza medico-legale della bilateralità dell’indagine tuttavia, giova ricordare come, per espressa definizione di legge, ma anche per eticità sostanziale del giudizio, non sia lecito procedere ad accertamenti, soprattutto radiologici, se sorretti da esclusive motivazioni medico-legali e ciò a prescindere dell’ambito dell’accertamento in cui si versi (penale, civile, assicurativo privato e sociale) sottolineandosi tale circostanza anche nella inequivoca lettura legislativa.
E’ da considerare, peraltro, come l’esecuzione di accertamenti bilaterali, per sottoporre, cioè, a confronto il quadro morfologico del ginocchio leso, rispetto al controlaterale sano, rappresenti sovente una opportunità essenzialmente clinica, prima che medico-legale, non potendosi non ravvisare la necessità, spesso, di sottoporre a confronto i due distretti prima di procedere alla formulazione di attendibili ipotesi diagnostiche ed a trattamenti successivi idonei e conformi alle necessità di specie. Basti pensare, banalmente esemplificando, alle opportunità di considerare il possibile/probabile stato dei sistemi di contenzione del ginocchio quando sia presente un versamento od un emartro che renda impossibile il rilievo di immagini diagnostiche di dettaglio nel ginocchio leso, ovvero allorché si renda necessario stabilire le condizioni del ginocchio controlaterale, per definirne la possibilità di sostenere il carico esclusivo. Donde la necessità di sottolineare come l’opportunità di procedere ad accertamenti bilaterali nella maggior parte dei casi non discenda da finalità medico-legali, bensì da ineludibili convenienze diagnostico/cliniche, la cui mancata soddisfazione può rappresentare, addirittura, elemento tale da definire un comportamento colpevolmente omissivo. Non solo, ma un’ulteriore notazione merita il ricordo che la refertazione della diagnostica per immagini non deve limitarsi alla generica esclusione di elementi patologici riconducibili al quesito diagnostico proposto, ma deve caratterizzarsi per una articolata e completa sintesi che riveste l’ambito descrittivo e diagnostico. Nel referto, dunque, lo specialista deve indicare, trattandosi di evento traumatico, la presenza o meno di immagini riferibili a siffatta etiologia, ma anche la eventuale concomitanza di aspetti patologici di natura differente che pure interessano in termini diagnostici (e successivamente utili all’accertamento ed alla valutazione medico-legale).
Dovendosi in definitiva conchiudere rilevandosi come un comportamento corretto sul piano clinico e della responsabilità medica esclusivamente rilevi alle finalità diagnostiche che caratterizzano l’interesse della persona assistita, essendo gli elementi dedotti per tali imprescindibili finalità, utilizzabili successivamente anche per l’indagine condotta a scopo medico-
legale, che non può né deve necessitare di alcun ulteriore, inopportuno e dispendioso accertamento; essendo la unitaria e lecita finalità diagnostica risulti compiutamente e convenientemente assolta nell’iter che ha preceduto ed accompagnato il trattamento curativo e riabilitativo della lesione.
A questo punto può affrontarsi l’aspetto valutativo, per premettere anzitutto come in ambito di infortunistica privata il problema della concausa di lesione sia venuto notevolmente a stemperarsi con i più recenti contratti assicurativi in cui la “causalità unica, diretta ed esterna dell’evento” risulta per importanza subordinata alla clausola che riguarda l’invalidità permanente: per cui, in buona sostanza, a fronte di preesistenze che in qualche misura avrebbero anche potuto agevolare e quindi concausare l’evento (concause di lesione) piuttosto che affermare “tout court” la inammissibilità all’indennizzo si preferisce insistere sulla necessità di valutare le esclusive conseguenze dell’evento medesimo, o meglio quelle conseguenze che avrebbero potuto presumersi se la vis lesiva avesse agito su un substrato integro (con esclusione, quindi, della concausa di inabilità). Sia in R.C. che in I.P., ma anche nell’ambito dell’assicurazione sociale ciò che merita attenzione, di fronte ad infermità paradigmatiche come quelle che interessano il ginocchio è la metodologia di valutazione che garantisca equità ed omogeneità nella stima.
Chiaramente, ormai, il ricorso alla criteriologia tabellare appare la formula valutativa più consona alla necessità di prospettare, da un lato, una forma equa, ancorché convenzionale, dell’indennizzo o del un risarcimento e di evitare, dall’altro, pericolosi soggettivismi spesso ai limiti dell’arbitrio.
Noto, a tal punto da non dovervi insistere più di tanto, è il criterio di indicatività proprio ad ogni riferimento tabellare, dovendosi l’invalidità modellare, specie in riferimento al danno biologico, sulle condizioni e circostanze individuali del soggetto danneggiato. Un cenno, semmai, merita la valutazione dei danni plurimi e segnatamente delle infermità concorrenti in cui spesso il ginocchio risulta coinvolto sia come sede di lesione che concorre con altre in sedi interessanti lo stesso sistema funzionale, sia come sede esso stesso di plurime lesioni, magari bilaterali, che si potenziano vicendevolmente. Noto a tutti è l’imprescindibile assunto secondo cui la invalidità deve valutarsi nella sua risultante complessiva, prescindendosi da paradigmi aritmetici. Ciò che si deve ammettere, peraltro, è che il metodo di valutazione di infermità plurime e concorrenti non può prescindere dalla notazione che l’invalidità risultante discende pur sempre da una sommatoria di singole invalidità e che sarebbe errato e fuorviante non ammettere che l’invalidità ascrivibile ad ogni singola infermità merita attenzione in un ragionamento motivato, ancorché non espresso né esprimibile in termini manifesti di sommatoria. Ogni invalidità, pertanto, merita una sua valutazione che deve essere incrementata (rispetto al valore da ascrivere all’infermità medesima singolarmente considerata) in presenza
di altre infermità concorrenti con essa. La valutazione di sintesi, poi, discende dalla considerazione dell’invalidità complessiva, intesa peraltro come convergenza di invalidità sinergiche, ciascuna da intendersi maggiorata per il concorso delle altre. E proprio per il ginocchio si vuole qui riportare una esemplificazione altrove citata (24), che sembra utile per una riflessione metodologica: “…•la valutazione del danno a persona, come altrove si è detto, non può prescindere dalla nozione secondo cui ogni nuova infermità funzionalmente rilevante peggiora necessariamente lo stato anteriore di una persona già affetta da altre infermità; così che il pregiudizio che essa causa, in una percezione necessariamente unitaria di salute, è superiore a quello che creerebbe se insistesse su un organismo integro. • Ne deriva che ogni singola nuova infermità risarcibile deve essere ipervalutata in termini di percentuale di invalidità se ed in quanto sia apprezzabilmente concorrente con altre preesistenti e funzionalmente rilevanti ovvero valuta in misura corrispondente al pregiudizio che effettivamente arreca, se ed in quanto non lo sia. •Il principio
“riduzionistico”, dunque, deve trovare debita applicazione solo in ambito di sommatoria di percentuali di invalidità, valendo il principio per cui la percentuale di danni risultante non può mai superare o raggiungere il 100%. Come a dire che, necessariamente, la percentuale di danno da riconoscersi in caso di invalidità plurime sarà inferiore alla somma aritmetica delle percentuali delle invalidità attribuite alle singole menomazioni. Tal principio riduzionistico, peraltro, matematicamente necessario ma evidentemente iniquo sotto il profilo del presupposto risarcitorio, trova idoneo compenso nella sovrastima che si opera ad ogni singola infermità, in presenza di un danno concorrente. … Si abbia un soggetto che a seguito di un incidente stradale, abbia subito lesioni da cui sia residuata, come postumo permanente, l’anchilosi in estensione rettilinea del ginocchio destro (danno valutato dalle linee guida pari al 25%) e la limitazione per tre quarti dei movimenti articolari della tibio- tarsica controlaterale (danno secondo le linee guida 10%). Per calcolare la rivalutazione per ciascuna delle infermità, si procede, dunque,nel modo seguente:
X (danno ginocchio destro) = (100-10) - (100-35, sommatoria delle singole infermità di base) : (100-10) = (arrotondato) 28%;
X1(danno alla tibio-tarsica sinistra) % = (100-25) – (100-35) diviso (100-25) = (arrotondato) 13%. …non si può procedere alla somma aritmetica dei valori, dovendosi procedere con adattamento riduzionistico (essendo tale iniquità, peraltro, almeno in parte compensata dal coefficiente di maggiorazione applicato prima di addizionare). La valutazione complessiva, comunque, deve a nostro avviso ricomprendersi entro un range che oscilla fra la somma aritmetica delle percentuali indicate come base per ogni singola infermità e quella derivante dalla sommatoria delle percentuali sottoposte a maggiorazione (35-41%)
avendosi cura, pur privilegiando l’aspetto riduzionistico, di avvicinare il valore dell’invalidità complessiva all’estremo maggiore a fronte di un’evidente concorrenza funzionale delle infermità e/o di un corteo sintomatologico accessorio (dolore ecc..) di particolare evidenza; ed al minore, allorché la concorrenza medesima, pur apprezzabile, sfumi, tuttavia, di importanza e la sintomatologia concomitante sia marginale o assente.”.
Le tabelle che possono applicarsi per la valutazione del danno del ginocchio sono molte e le più usate ricorrono alla memoria di ciascuno, tanto da meritare solo un breve cenno sinottico.
Tab 1
Tab. LUVONI INVALIDITA'
PERMANENTE
Tab.
BARGAGNA
Tab.
INAIL R.C. I.L. I.P.
25% 35% 18%
Anchilosi in estensione completa del ginocchio
25% 23% 30% 40% 21% se accompagnata a marcato valgismo
35% 50% 25% se accompagnata a
marcato varismo Deficit della
flessione con arresto tra 180° e 135°
20-25% fino a 12%
15% 20% 11%
Deficit della flessione con arresto tra 135° e 90°
8-20% / 8% 12% 5%
Deficit della flessione con arresto oltre 90°
<8% 0-7% 4% 6% 3%
Deficit
dell'estensione inferiore ai 25°
<8% / / / /
/ / 20% 30% 15% Deficit dell'estensione
entro 135° e 170°
/ / 35% 45% 30% Deficit dell'estensione tra
90° e135°
/ / 55% 65% 50% Estensione entro 90°
/ / 5% 7% 3% Lievi (<flessione con
possibilità di accosciamento,
modesta ipomiotrofia
della coscia) Esiti di "distorsioni
del ginocchio"
/ / 10% 15% 8% Medi (> volume dell'articolazione,
<flessione con
Difficoltà di
accosciamento, ipomiotr.
coscia
/ / 15% 20% 12% Gravi ( oltre ai
precedenti, evidenti movimenti
di lateralità o "a
cassetto")
Lassità articolari per lesioni ligamentose che non
necessitano di intervento, quali esiti di rotture par-
= 5% fino a 4% / / /
ziali di un
ligamento, oppure rotture complete ma
ben compensate dal tono muscolare
15% 20% 12% Esiti di lesione completa
del legamento collaterale Lassità da rottura di
uno dei collaterali, non operata
6-10% fino a 7% mediale con mobilità
abnorme in abduzione di 20°
10% 15% 8% Esiti di lesione completa
del legamento collaterale
esterno con mobilità
abnorme in adduzione di 10°
10% 12% 8% Esiti di lesione isolata del
legamento crociato ant.
Lassità da rottura di uno dei crociati, non operata
6-10% fino a 8% con mobilità abnorme
(cassetto anteriore 1,5 cm.)
10% 12% 8% Esiti di lesione isolata del
legamento crociato post.
con mobilità abnorme
(cassetto posteriore 1,5 cm.)
Lassità da rottura di uno dei crociati, non operata
10-15% fino a 16%
/ / /
e bisognevole di tutore
Tab 2
INVALIDITA' PERMANENTE
Tab.
Bargagna
Tab. INAIL Tab. Luvoni
R.C. I.L. I.P.
Ginocchio
ballante per esiti di lesione completa
/ /
25% 30%
20% capsulo-
legam. e mucolo- tend. con lassità
globale
in estensione,
flessione, rotazione interna ed esterna
efficacemente
contenibile con
apparecchio tutorio
Ginocchio
ballante per esiti di lesione completa
/ /
35% 50%
25% capsulo-
legam. e mucolo- tend. con lassità
globale
in estensione,
flessione, rotazione interna ed esterna
parzialmente
contenibile con
apparecchio tutorio Rottura parziale
di menisco, non operata
2-5% / / / /
Meniscectomia totale, senza esiti
disfunzionali
=3% / 4% / /
Esiti di
meniscectomia artroscopica
/ 2% / / /
Esiti di rottura di menisco non operata,a seconda
/ fino a 4% / / /
del riflesso sulla funzionalità articolare
/ / /
Meniscectomia parziale (in artroscopia, senza
=2% / / / /
esiti
disfunzionali)
Condropatie secondarie a lesioni traumatiche
3-5% / / / /
Esiti di
condropatie, a seconda del grado, non
comprensivi del danno derivante dalla limitazione
/ fino a 4% / / /
funzionale
Esiti di borsiectomia, sinoviectomia, a seconda
del comparto aggredito chirurgicamente, in
/ fino a 5% / / /
assenza di compromissione funzionale a
A seconda della mono o
bilateralità
Tab3
INVALIDITA' PERMANENTE
Tab.
Bargagna
Tab. INAIL Tab. Luvoni
R.C. I.L. I.P.
Patellectomia totale
=10% / / / /
Patellectomia parziale
2-5% / / / /
Esiti di patellectomia, in assenza o con sfumata
/ fino a 6% / / /
ripercussione funzionale
Patellectomia
totale con ginocchio
/ / 15% 25% 12% libero,
marcata ipotonotrofia
e
conseguente deficit estensorio Esiti di frattura
di rotula senza perdite
anatomiche, a seconda del tipo di
trattamento, delle
caratteristiche
<5% / / / /
morfologiche e della
sintomatologia
algica residuate
Artroprotesi di ginocchio, non comprensiva
/ fino a 4% / / /
del danno funzionale a seconda dell'età
In un momento, dunque, come l’attuale, ove ogni disciplina clinica è in fermento, impegnata a compilare “linee guida” per differenti momenti diagnostici e di trattamento, si ritiene che anche la Medicina Legale possa e debba opportunamente operare per definire metodologie chiare, nei diversi settori, a carattere diagnostico valutativo, in cui il rigore tradizionale e l’equità di giudizio si coniughino in una analisi e in una sintesi convincenti perché motivate e sequenziali. E proprio in questa oggettività metodologica risiede, a nostro avviso, il valore probatorio dell’accertamento medico- legale, di cui le indagini sul ginocchio rappresentano momento emblematico, sempre fondato sulla valutazione oggettiva del resoconto anamnestico, sul modello di accertamento coordinato secondo logica e finalità ineccepibili, sulla raccolta documentale inattaccabile sul piano della veridicità e sulla valutazione essenzialmente sottesa da solide motivazioni:
a dimostrazione, se mai ve ne fosse bisogno, che il metodo medico-legale proprio in tanto può dirsi garante di equità, in quanto univoco, omogeneo e fondato su solidi ed inalterabili presupposti, la cui dimostratività lo rende immune da suggestioni spurie, da vizi logici e da esasperati soggettivismi.
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13)B. Morini, U.Genovese, A.Ventura: “La valutazione strumentale dei legamenti crociati. Aspetti applicativi medico-legali”, Archivio di Medicina Legale e delle Assicurazioni, 15, 195, 1993;
14) F.Aglietti, G.Zuccheroni, P. De Biase: “ Le lesioni acute e croniche del legamento crociato anteriore”, relazione al convegno scientifico organizzato dalla Società toscana di Medicina Legale “La patologia traumatica capsulo-legamentosa del ginocchio: aspetti clinici, radiologici e medico-legali”, Firenze, aula magna C.T.O., 30 ottobre 1993, pubblicata negli atti del convegno pg.5;
15) N.Villari: “ La radiodiagnostica per immagini nella patologia del ginocchio”, relazione al convegno scientifico organizzato dalla Società toscana di Medicina Legale “La patologia traumatica capsulo-legamentosa del ginocchio: aspetti clinici, radiologici e medico-legali”, Firenze, aula magna C.T.O., 30 ottobre 1993, pubblicata negli atti del convegno pg.36;
16) B.Montalto, A.Bonelli, M.Forgeschi: “Aspetti medico-legali della lesività capsulo-legamentosa del ginocchio”, relazione al convegno scientifico organizzato dalla Società toscana di Medicina Legale “La patologia traumatica capsulo-legamentosa del ginocchio: aspetti clinici, radiologici e medico-legali”, Firenze, aula magna C.T.O., 30 ottobre 1993, pubblicata negli atti del convegno pg.44;
17) E.Nardecchia, C.Colesanti: “ Lesioni tendinee sottocutanee.
Problematiche in ambito di polizza infortuni”, Zacchia, 11, 343, 1993;
18)R.Luvoni-F.Mangili-L.Bernardi “Guida alla valutazione medico-legale del danno biologico e dell’invalidità permanente”, Giuffrè Editore, Milano, 1995;
19) G.S. Cavalcanti: “ Parametri di diagnostica differenziale per immagini tra le fratture meniscali del ginocchio su base degenerativa e non, ad uso medico-legale. Jura Med., 9,139,1996;
20) M.Bargagna- M.Canale- F.Consigliere- L.Palmieri- G.Umani Ronchi:“Guida Orientativa per la valutazione del danno biologico permanente”, Giuffrè editore, Milano, 1998;
21)G.Bruno- L.Cattivelli- P.Cortivo- A.Farneti- A. Fiori- L.Mastroroberto “ Guida alla valutazione del danno in ambito dell’infortunistica privata”, Giuffrè editore, Milano, 1998;
22)D. Gagliardi, F.Tripodi “Le lesioni capsulo-legamentose del ginocchio. L’orientamento valutativo nella casistica dell’Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni dell’Università di Roma “La Sapienza”, Zacchia, 17, 243, 1999;
23) “Tabella delle menomazioni”, D.M. del 12 luglio 2000 (suppl.
ord. alla G.U. n. 172 del 25 luglio 2000);
24) F. De Ferrari- G.A.Norelli-M.Tavani “La valutazione del danno alla persona” ed. Masson, Milano, 2000;
25)F. Smaltino, O.Tamburrini, C. Buccelli, F. De Ferrari: “ Radiologia forense”, Mediserve, Milano, 2000.
