Eingriffe an der Speiserohre 9.2 Die Myotomie des oberen Speiserohren- sphinkter
9 Die Myotomie der Speiserohre
INHALT
9.1 Die Indikation zur Myotomie 398 9.2 Die Myotomie des oberen
Speiserohrensphinkter 398 9.2.1 Die Technik der krikopharyngealen
Myotomie 398 9.3 Die Myotomie der tubularen Speiserohre 399
9.3.1 Indikation 399 9.3.2 Die Technik der Myotomie der tubularen
Speiserohre 400 9.4 Die Myotomie des unteren
Speiserohrensphinkter 400
9.4.1 Indikation 400 9.4.2 Myotomie oder Dehnungsbehandlung . . 401
9.4.3 Die spezielle Operationsvorbereitung . . 402 9.4.4 Das transabdominelle oder transthorakale
Vorgehen zur Myotomie des unteren
Speiserohrensphinkter 402 9.4.5 Die transabdominelle Myotomie des
unteren Speiserohrensphinkter 402 9.4.6 Die transthorakale Myotomie des unteren
Speiserohrensphinkter 405 9.5 Die Operation bei der Achalasie Grad III 405
9.5.1 Die Myoplikatur und Streifenmyektomie mit Raphie zur Behandlung der Achalasie
Grad III 405 9.5.1.1 Die Technik der Myoplikatur 405
9.5.1.2 Die Technik der Streifenmyektomie und
Raphie 407 Literatur 407
9.1 Die Indikation zur Myotomie
Der obere Speiserohrensphinkter entspricht dem M. cricopharyngeus, d.h. den horizontal ver- laufenden Fasern des M. constrictor pharyngis in- ferior. Seine haufigste Funktionsstorung beruht auf einer zeitlichen Inkoordination [9, 10]. Der Speiserohrensphinkter schHeBt sich vor Beendi- gung der Pharynxkontraktion. Er besitzt jedoch die Fahigkeit zur regelhaften Erschlaffung. Die durch die vorzeitige Kontraktion entstehenden pathologischen Druckverhaltnisse begiinstigen an der durch Muskulatur wenig bedeckten Ruckwand des Pharynx im Bereich des KiLLiAN'schen Dreiecks unmittelbar kranial des M. cricopharyngeus die Ausbildung eines Divertikels. Fine der Achalasie des unteren Speiserohrensphinkters ahnliche Situation, d.h. eine fehlende Erschlaffung des M.
cricopharyngeus, konnte manometrisch nur in we- nigen Fallen nachgewiesen werden [2, 23]. Wah- rend die krikopharyngeale Myotomie zur Behand- lung lokalisierter wie auch generalisierter muskula- rer Erkrankungen der Speiserohre iiberwiegend positiv beurteilt wird und die zervikale Dysphagie meist sicher beseitigen kann, muB aus der Sicht der kHnischen Ergebnisse die Indikation zur Myo- tomie bei Erkrankungen des zentralen Nervensy- stems als fragwiirdig angesehen werden [6, 16].
9.2.1 Die Technik der krikopharyngealen Myotomie
Operationsvorbereitung: Eine spezielle Operations- vorbereitung ist nicht notwendig.
Instrumentarium: Grundsieb; evtl. SENGSTAKEN-
Sonde.
Lagerung und Zugang: Halbseitiger KocHER'scher Kragenschnitt Hnks oder Schnittfuhrung am Vor- derrand des M. sternocleidomastoideus links (s. 2.1.1).
Die Myotomie ist mit Ausnahme der Insuffizienz des unteren Speiserohrensphinkters das gemein- same operative Prinzip zur Behandlung der hyper- und hypotonen Funktionsstorungen der Speise- rohre sowie ihrer unkoordinierten Aktion. Da die Myotomie die normale muskulare Funktion der Speiserohre nicht wiederherstellt, sondern sie irre- versibel schwacht, muB der Operationsindikation eine exakte Funktionsanalyse der Speiserohre zu Grunde Hegen.
Operationstechnik: Die zervikale Speiserohre wird wie in 2.1.1 beschrieben freigelegt. Nach Entfer- nung des die Muskulatur iiberlagernden Bindege- webes kann der M. cricopharyngeus identifiziert werden. Liegt ein Divertikel vor, so bereitet dies keine groBen Schwierigkeiten, da die Muskelbiin- del entweder ganzlich oder in ihrem Hauptanteil kaudal des Divertikelhalses verlaufen. Andernfalls kann der M. cricopharyngeus an der horizontalen Verlaufsrichtung seiner leicht bauchig ausladenden
1
Operationstaktik:
(1) Freilegen der zervikalen Speiserohre (s. 2.1.1).
(2) Darstellung des M. cricopharyngeus.
(3) Eingehen auf die Ebene zwischen Muskula- tur und Submukosa mil einer OVERHOLT- Klemme.
(4) Durchtrennung des M. cricopharyngeus zwischen den Backen der OVERHOLT- Klemme mil dem elektrischen Messer.
(5) KontroUe des Myotomiebezirks auf Schleimhautdefekte und verbHebene Mus kelfasern (evtl. mit Hilfe einer SENGSTAKEN
Sonde).
(6) VerschluB der Zervikotomie.
M. constrictor pharyngis inf.
I J
Muskelbiindel erkannt werden, die ihn von den flachen, nach kranial aufsteigenden Muskelfasern des ubrigen M. constrictor pharyngis inferior unterscheiden. Als weitere Orientierungshilfe kann man seinen Ursprung an der Cartilago cricoidea tasten oder sehen.
Die Inzision der Muskulatur erfolgt entweder in der hinteren Medianhnie oder antero-lateral von ihr. Bei der medianen Inzision besteht keine Ge- fahr, den lateral verlaufenden N . recurrens zu ver- letzen. Das elektrische Messer streicht vorsichtig und ohne wesentlichen Druck aufzuwenden, liber die Muskulatur. Biindel fur Biindel wird durch- trennt und weicht nach lateral zuriick, so daB die nachst tiefere Schicht sichtbar wird. Schimmert die Submukosa grauweiBlich zwischen einzelnen Mus- kelbiindeln durch, werden diese mit einer OVER- HOLT-Klemme auseinandergedrangt, unterfahren und zwischen den gespreizten Backen der Klemme durchtrennt (Abb. 114). Die Mukosa und Submu- kosa wolben sich daraufhin in den Defekt vor.
Die Myotomie wird auf eine Distanz von 4-5 cm durchgefuhrt. Sie erreicht kaudal die Mus- kulatur der Speiserohre. Nach kranial kann man etwa 1 cm der schrag aufsteigenden Fasern des M.
constrictor pharyngis inferior in die Myotomie des M. cricopharyngeus miteinbeziehen um damit eine sichere Schwachung der zervikalen Hochdruck- zone zu erreichen [10]. Wir halten dies jedoch nicht fur unbedingt erforderlich. Der Erfolg der Myoto- mie hangt wesentlich von ihrer Vollstandigkeit ab.
Die Suche nach zunachst ubersehenen Muskelbiin- deln wird sehr erleichtert, wenn man eine SENGSTA- KEN-Sonde einfuhren und im Myotomiebereich
KILLIAN'sche Muskellucke
M. cricopliaryngeus LAIMER'sches Dreieck
zervikale Speiserohre
Abb. 114. Die Myotomie des oberen Speiserohren- sphinkter. Durchtrennung des M. cricopharyngeus mit dem elektrischen Messer
aufblasen laBt. Uber dem aufgeblasenen Ballon konnen verbliebene Muskelfasern an den querver- laufenden Schniirfurchen erkannt und durchtrennt werden. 1st es bei der Myotomie zu einer Eroff- nung der Speiserohre gekommen, wird das Leek sofort mit einer fortlaufenden Naht verschlossen.
Nur in diesem Fall halten wir die Drainage des Operationsgebietes mit einer diinnen Silikonlasche fur notwendig. Bei der Verletzung der Mukosa ist die Vollstandigkeit der Myotomie von entschei- dender Bedeutung. Verbleibt eine Hochdruckzone durch libersehene Muskelfasern, besteht die Ge- fahr, daB die Naht unter der Druckentwicklung birst. Wesentliche Blutungen aus der Submukosa oder der durchtrennten Muskulatur sind nicht zu erwarten. Muskulare Blutungen werden koagu- hert, eventuelle Blutungen aus der Submukosa durch Kompression gestillt.
9.3 Die Myotomie der tubularen Speiserohre
9.3.1 Indikation
Der Eingriff ist nur in sehr seltenen Ausnahmefal- len bei manometrisch und radiologisch nachgewie-
400 H . PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
senem idiopathischem, diffusem Osophagospas- mus indiziert, wenn trotz intensiver konservativer Therapie die Lebensqualitat des Patienten durch die Dysphagie, den retrosternalen Dauerschmerz oder durch kardiale Irritation erheblich be- eintrachtigt wird [9, 18, 19].
Der Osophagusmanometrie kommt neben dem die Diagnose sichernden Nachweis von langanhal- tenden, nicht peristaltisch fortgepflanzten Kon- traktionswellen mit hoher Amplitude bei normalen Druckverhaltnissen im unteren Speiserohren- sphinkter die Aufgabe zu, die Langenausdehnung der Funktionsstorung und damit auch der Myoto- mie festzulegen. In der Mehrzahl der Falle ist der Speiserohrenkorper zwischen dem unteren Sphink- ter und dem Aortenbogen betroffen. Mit der Funktionsstorung ist haufig eine Hiatushernie, die Folge und nicht Ursache des diffusen Spasmus ist, sowie eine epiphrenisches Divertikel vergesell- schaftet. Bin Divertikel wird in jedem Fall in glei- cher Sitzung mitbehandelt. Eine Antirefluxplastik zur Behandlung der Hiatushernie ist nur bei nach- gewiesenem, gastroosophagealem Reflux notwen- dig.
9.3.2 Die Technik der Myotomie der tubularen Speiserohre
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C.
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; evtl.
SENGST AKEN- Sonde.
Lagerung und Zugang: Linksseitige postero-late- rale Thorakotomie im 6. oder 7. ICR. Bei fehlen- dem gastroosophagealen Reflux und einer liber den Aortenbogen hinausreichenden Funktionssto- rung, kann die rechtsseitige postero-laterale Tho- rakotomie im 5. oder 6. ICR vorteilhaft sein (s.
Kap. B).
Operationstechnik: Die Speiserohre wird in dem zur Myotomie vorgesehenen Bereich freigelegt und angeschlungen (s. 2.1.2). Durch vorsichtigen Zug an der Gummilasche wird die Speiserohre nach kranial gezogen, so daB der osophago-gastrische ijbergang im Hiatus erscheint. Bei diesem Mano- ver, das lediglich zur Beurteilung des abdominellen Anteils der Speiserohre dient, da der untere Speise- rohrensphinkter nicht in die Myotomie miteinbe- zogen wird, darf die Struktur des Hiatus nicht ver- letzt werden. Die Myotomie beginnt 3 bis 4 cm kranial des osophago-gastrischen Ubergangs. Man laBt die SENGSTAKEN-Sonde liber die Kardia hin-
aus vorschieben und soweit aufblasen, daB sich die Speiserohrenwand ausdehnt. Mit einer OVER- HOLT-Klemme werden die Muskelbiindel ausein- andergedrangt, bis die grau-weiBHch durchschim- mernde Submukosa sichtbar wird. Man schiebt die geschlossene OvERHOLX-Klemme zwischen der Mukosa und Muskularis vor, offnet sie und durch- trennt mit dem elektrischen Messer die Muskula- tur schrittweise zwischen den Backen der Klemme.
Die Myotomie wird, der Ebene zwischen Muskula- tur und Submukosa folgend, nach kranial und kaudal entsprechend der vorgesehenen Ausdeh- nung fortgefuhrt (Abb. 115a). Hat man sie been- det, laBt man die SENGSXAKEN-Sonde etwas starker aufblasen. An den zuriickbleibenden Schniirfur- chen liber der Submukosa erkennt man iiber- sehene Muskelfasern. Sie werden durchtrennt (Abb. 115b). Man kann nun zusatzlich die Mus- kularis auf etwa die Halfte der Zirkumferenz der Speiserohre stumpf von der Submukosa ablosen.
Der Mukosaschlauch wolbt sich dann breit zwi- schen den durchtrennten Muskelrandern vor.
Hierdurch wird eine Behinderung der Passage und eine Wiedervereinigung der durchtrennten Mus- kelschichten vermieden. Blutungen aus der Mus- kularis werden selektiv koaguhert. Bin Defekt an der Mukosa muB sofort mit fortlaufender Naht verschlossen werden.
Bestand praoperativ ein gastro-osophagealer Reflux, fuhrt man vom gleichen Zugang aus oder transabdominal eine Antirefluxoperation durch (s. 11.5 und 11.6). In jedem Fall tastet man bei noch liegender SENGSTAKEN-Sonde die Hiatus- zwinge aus. Ist sie neben der entfalteten Speise- rohre noch fur mehr als eine Fingerkuppe durch- gangig, so werden die Zwerchfellschenkel mit 2 bis 3 Nahten hinter der Speiserohre gerafft. Dann vernaht man fortlaufend die mediastinale Pleura (Abb. 115c), legt eine Thoraxdrainage ein, laBt die Lunge blahen und verschlieBt schichtweise die Thorakotomiewunde.
9.4 Die Myotomie des unteren Speiserohren- sphinkter
9.4.1 Indikation
Die Myotomie des unteren Speiserohrensphinkter und der sich ihm nach proximal anschheBenden tubularen Speiserohre ist bei der klassischen Form der Achalasie, die durch eine fehlende propulsive Peristaltik im Osophaguskorper und die Unfahig-
. Die Myotomie der thorakalen Speiserohre.
Durchtrennung der Muskularis in Langsrichtung. a Die Lange der Myotomie richtet sich nach der manometrisch festgestellten Ausdehnung des idiopatischen, diffusen Osophagusspasmus. b Selektive Durchtrennung verbUe- bener Muskelfasern. Unter dem Druck der in die Speiserohre eingelegten SENGSXAKEN-Sonde wolbt sich die Submukosa deuthch vor. c VerschluB der mediastina- len Pleura durch fortlaufende Naht
keit zur schluckreflektorischen Erschlaffung des unteren Sphinkter gekennzeichnet ist, ihrer hyper- motilen Variante (vigorous achalasia) sowie der Hypertonic des unteren Speiserohrensphinkter in- dizicrt(Abb. 116).
9.4.2 Myotomie oder Dchnungsbehandlung Es bestchen nach wie vor erhebliche Meinungsun- terschiede, wann die Myotomie und wann das mit ihr konkurrierende Verfahren der Dehnung mit der pneumatischen oder SxARK'schen Sonde im Behandlungskonzept der Achalasie angezeigt ist.
Generell ist akzeptiert, daB die Myotomie bei Kin- dern, bei psychotischen und unkooperativen Pa- tienten und bei den seltenen Fallen den Vorrang hat, bei denen trotz intensiver diagnostischer Be- miihungen ein Mahgnom am osophago-ga- strischen Ubergang nicht sicher ausgeschlossen werden konnte. Versucht man anhand der groBen Anzahl von Publikationen zu diesen beiden Me- thoden herauszufmden, welche Technik zuerst ein- gesetzt werden sollte, so ergeben sich folgende Fakten [1, 2, 3, 9, 17, 18, 19, 22]: Beide Methoden sind mit einer geringen Komplikationsrate und KliniksletaHtat behaftet. Die Dchnungsbehand- lung ist, selbst wenn man beriicksichtigt, daB sic
bei einem Teil der Patienten mehrfach durchge- fuhrt werden muB, weniger belastend als die Myo- tomie und kann deshalb auch beim Vorhegen von Risikofaktoren durchgefiihrt werden, die cine Operation gefahrhch erscheinen lassen. Der Zeit- und Kostenaufwand der Dchnungsbehandlung ist geringer. Die Mehrzahl der Autoren gibt nach Myotomie bessere Spatergebnisse an, insbcsondere cine geringere Anzahl von Rezidiven. Fine voraus- gegangene Dchnungsbehandlung schhcBt die Myotomie nicht aus. Sic kann sic jedoch durch die beim Dehnungsvorgang zwangslaufig eintre- tende Schadigung der Speiserohrenwand erschwe- ren und auch in einigen Fallen cine plastische Fr- weiterung des osophago-gastralen Ubergangs not- wendig machen, wodurch das operative Risiko deutlich ansteigt. Bei der Achalasie Grad III rei- chen beide Methoden nicht aus, um einen sicheren AbfluB der Nahrung aus der sigmaformig erwei- terten Speiserohre zu gewahrleisten. Das Problem des gastro-osophagealen Reflux ist bei beiden Me- thoden in gleicher Weise gegeben. Die hohe Re- fluxrate, die einzelne Autoren nach Myotomie an- geben, muB eher als technisch bedingt angese- hen werden. Die internistisch-chirurgische Arbeits- gruppe der Mayo-Klinik [17], die zahlenmaBig liber das groBte und am langsten beobachtete
402 H . PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
Vigorous Achalasia
Achalasie
tubularer Oesophagus
Sphincter
Abb. 116. Die verschiedenen Formen der Achalasie und die mit ihnen verbundene anatomische und funktionelle Pathologie. (Modifiziert nach HERFAHRTH et al. [14])
Krankengut verfugt, ist von der Dehnungsbehand- lung, die zunachst in uber 80% der Falle ange- wandt wurde, abgeriickt und fuhrt sie nur noch in den Fallen durch, in denen der Allgemeinzu- stand des Patienten eine Operation verbietet. In der einzigen bisher vorliegenden prospektiv ver- gleichenden Studie zwischen pneumatischer Dila- tation und Myotomie konnten CSENDES et al. [8]
bei 38 von ihnen selbst behandelten Patienten mit objektiven und subjektiven Methoden signifikant bessere Langzeitergebnisse nach Myotomie nach- weisen. Es ist eine Frage der Gewichtung der oben genannten Fakten, ob man bei der Achalasie pri- mar die Myotomie oder die Dehnungsbehandlung anwenden will. Bei der hypermotilen Form der Achalasie kommt nur die Myotomie in Frage. Sie muB jedoch auch den in seiner Funktion gestorten Anteil des Speiserohrenkorpers mit einscMiefien.
Wir selbst ziehen die pneumatische Dilatation unter endoskopischer Kontrolle (s. 10.) als Erst- eingriff vor und beschranken die Myotomie auf die Therapieversager und das Rezidiv.
9.4.3 Die spezielle Operationsvorbereitung Die dilatierte Speiserohre muB praoperativ sorg- faltig entleert und gereinigt werden. Wurde endo- skopisch eine erhebliche Entziindung der Schleim- haut nachgewiesen, soUte der Eingriff aufgescho- ben werden, um intraoperativ eine Verletzung der
entztindlich fragilen Mukosa zu vermeiden. Die Speiserohre wird dann bei parenteraler Ernahrung und gleichzeitiger Antibiotikagabe iiber mehrere Tage hinweg gespiilt und durch eine naso-gastri- sche Sonde entlastet.
9.4.4 Das transabdominelle oder
transthorakale Vorgehen zur Myotomie des unteren Speiserohrensphinkter
Von der uberwiegenden Anzahl der Chirurgen wird heute dem transabdominellen Vorgehen der Vorzug gegenuber dem transthorakalen gegeben.
Begriindet wird dies mit einer besseren Ubersicht uber das Operationsgebiet, der MogHchkeit zur In- spektion des gesamten Abdomens sowie der Aus- dehnung der Myotomie auf einige Zentimeter in die proximale Magenwand. Zweifelsohne ist die Laparotomie mit einer geringeren Belastung fur den Patienten verbunden als die Thorakotomie.
BELSEY [2], ELLIS [9] und PAYNE U. OLSEN [19]
gehen ausschheBlich transthorakal vor. Sie weisen auf die gute Ubersicht, den direkten Zugang zur Speiserohre, die nur wenig mobihsiert werden muB, sowie die Moglichkeit zur weitgehenden Schonung der Strukturen des Hiatus beim trans- thorakalen Vorgehen hin.
9.4.5 Die transabdominelle Myotomie des unteren Speiserohrensphinkter [11, 13]
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C und 9.4.3.
Instrumentarium: Grundsieb; evtl. SENGSTAKEN-
Sonde.
Lagerung und Zugang: Mediane Oberbauchlapa- rotomie.
Operationstaktik: ^ ™ (1) Durchtrennung des Peritonealuberzugs der
abdominalen Speiserohre. i (2) Anschlingen des N. vagus, der nach lateral
weggehalten wird.
(3) Anschlingen der Speiserohre.
(4) Aufsuchen der Ebene zwischen der Musku- laris und der Submukosa der abdominellen Speiserohre mit einer OvERHOLT-Klemme.
(5) Langsspaltung der Muskelbiindes des unteren Speiserohrensphinkters zwischen den Backen der OvERHOLT-Klemme mit dem elektrischen Messer.
(6) KontroUe der Vollstandigkeit der Myoto- mie liber einer intraluminal hegenden SENG STAKEN-Sonde.
(7) Gegebenenfalls Einengen der Zwerchfell- zwinge.
(8) Deckung des Myotomiespaltes durch eine SemifundopHka tio.
(9) VerschluB des Abdomens.
I
Operationstechnik: Nach Inspektion des Abdo- mens wird, wenn es die Ubersicht liber die Kardia erfordert, der Hnke Leberlappen nach ventro-me- dial gezogen und das Ligamentum triangulare he- patis vom Zwerchfell abgetrennt. Mit einem brei- ten Haken drangt man den linken Leberlappen nach medial. Der Magen wird an der groBen Kur- vatur gefaBt und nach unten gezogen. Eine vorher an die groBe Kurvatur plazierte Magensonde er- leichtert das manuelle Anspannen. Der Peritoneal- iiberzug wird iiber dem osophago-gastrischen Ubergang quer inzidiert. Um den vorderen Vagus- stamm sicher zu schonen, sucht man ihn auf, schHngt ihn an und halt ihn groBkurvaturseitig weg. Das iiber der Speiserohre liegende Bindege- webe wird mit dem Prapariertupfer nach kranial abgeschoben, so daB der Muskelschlauch an der vorderen Zirkumferenz freihegt. Man umfaBt die Speiserohre mit dem Daumen und dem Zeigefmger und bewegt die beiden Fingerspitzen hinter der Speiserohre unter stumpfer Dissektion des Binde- gewebes aufeinander zu. Die dorsal liegende Aorta und die Wirbelsaule dienen als Leitschiene und
nicht die hintere Speiserohrenwand. Durch diese von der Speiserohre entfernte Praparation wird eine Perforation am sichersten vermieden. Kann die Speiserohre mit dem Zeigefmger umfahren werden, fuhrt man unter Fiihrung der Finger- kuppe eine GuYON-Klemme hinter ihr durch. Mit ihr faBt man einen Gummiziigel und schlingt die Speiserohre an. Zieht man den Ziigel nach kaudal, werden die abdominelle und der unterste Teil der thorakalen Speiserohre gut sichtbar. Die Reste des dariiberliegenden Peritoneum und Bindegewebe werden mit dem Prapariertupfer unter Schonung der aus der A. gastrica sinistra und der A. phrenica inferior einstrahlenden Aste nach kranial und late- ral abgeschoben. Eine zirkulare Freilegung der Speiserohre weit in den Hiatus hinein ist unnotig, da man die Myotomie nur noch an der Ventralseite der Speiserohre durchfuhrt und auf die von HEL- LER [13] gleichzeitig angegebene Myotomie der Dorsalseite verzichtet. Der funktionsgestorte Be- reich des unteren Speiserohrensphinkter reicht sel- ten weiter als bis 4 cm iiber den osophago-ga- strischen Ubergang nach kranial. Ist die Speise- rohre nicht wesentlich dilatiert, so muB die Myoto- mie diesen Bezirk nicht mehr als 1 cm iiberschrei- ten, um mit geniigender Sicherheit die Funktions- storung zu beheben. Ist die Speiserohre dagegen dilatiert, ziehen wir sie soweit herab, daB der Be- ginn ihres ausgeweiteten Korpers im Hiatus sicht- bar wird und durchtrennt die Muskulatur bis in den dilatierten Bereich hinein. Ein schematisches Vorgehen, das die Lange der Myotomie auf 6 cm, 8 cm Oder 10 cm vorschreibt entbehrt der physio- logischen Basis. Nach distal verlauft die Schnitt- fuhrung nur wenige Millimeter weit in den Magen hinein. Die Grenze zur Muskulatur des Magens wird durch einige kleine, transversal verlaufende Venen angezeigt. Die Forderung [5, 7], die Inzision 2 cm oder mehr in den Magen zu verlangern, er- scheint uns unlogisch. Die Magenmuskulatur ist nicht hypertrophiert und weist keine Zeichen einer neuromuskularen Storung auf.
Mit der OvERHOLT-Klemme drangt man die Muskelbiindel auseinander, bis die Submukosa sichtbar wird (Abb. 117a). Man erleichtert sich das Vordringen auf die Ebene zwischen der Mus- kularis und der Submukosa, wenn man eine SENG-
STAKEN-Sonde in die distale Speiserohre einfiihren und etwas aufblasen laBt. Auf die Klemmenspitze, die auf der Submukosa vorgeschoben wird, ladt man Schritt fur Schritt zunachst in kranialer und dann in kaudaler Richtung die Muskelbiindel auf und durchtrennt sie mit dem elektrischen Messer.
404 H . PiCHLMAIER Und J . M . MiJLLER
SENGSTAKEN-Sonde > V''\
Abb. 117a-c. Die transabdominelle Myotomie des un- teren Speiserohrensphinkters. a Auseinanderdrangen der Muskelbiindel, bis die Ebene zwischen Muskularis und Submukosa erreicht ist. b Durchtrennung der Muskel- biindel des unteren Speiserohrensphinkters mit dem elektrischen Messer in Langsrichtung. Unter dem Druck der intraluminal liegenden SENGSTAKEN-Sonde wolbt sich die Submukosa vor. c Anlage einer Semifundoplica- tio zur Deckung der freiliegenden Mukosa und zur Re- fluxprophylaxe. Die beiden am weitesten kranial gele- genen Nahte fassen neben der Speiserohrenwand auch die Hiatusschenkel
Sobald die letzten Fasern der Osophagusmuskula- tur durchtrennt sind, quillt bei Verwendung der SENGSTAKEN-Sonde unter dem Druck des Ballons die Schleimhaut vor (Abb. 117b). Quer ver- laufende Schnurfurchen zeigen zuriickgebliebene Muskelfasern an, die noch durchtrennt werden mtissen. Ist die Myotomie abgeschlossen, wird die SENGSTAKEN-Sonde durch einen diinnen Magen- schlauch ersetzt. Da kleine Leeks bei der Myoto- mie iibersehen werden konnen, empfiehlt es sich, die Dichtigkeit der Speiserohrenwand mit Methy- lenblau-Losung zu iiberprufen.
Mit der Myotomie wurde die Funktion des unteren Speiserohrensphinkters weitgehend zer- stort. Aus der Offnungsstorung wurde eine Ver- schluBunfahigkeit. Um einen gastro-osophagealen Reflux zu verhindern, muB deshalb an der Myoto- mie eine Antirefluxplastik angeschlossen werden.
Dieses Vorgehen hat ferner den Vorteil, daB der freihegende Mukosabezirk abgedeckt und damit die Folgen einer iibersehenen oder sich entwickeln- den Wandverletzung weitgehend ausgeschaltet werden. Die Semifundoplikatio (Abb. 117c) in einer der verschiedenen Modifikationen (s. 11.6) hat bei der Achalasie gegeniiber der NissEN'schen Fundophkatio (s. 11.5) den Vorteil, daB sie bei der verminderten propulsiven Peristaltik im Speiseroh- renkorper den Durchtritt der Nahrung in den Ma- gen nicht behindert und eine bei volliger Umschei- dung der Speiserohre mit dem Fundus mogliche Dysphagie nicht befurchtet werden muB.
9.4.6 Die t r a n s t h o r a k a l e M y o t o m i e des unteren Speiserohrensphinkter
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C und 9.4.3.
Instrumentarium: Grundsieb; Zusatz II; evtl. SENGSTA- KEN-Sonde.
Lagerung und Zugang: Linksseitige postero-laterale Thorakotomie im 7. ICR.
Operationstechnik: Das Vorgehen entspricht dem bei der thorakalen Myotomie wegen diffusem ideopathischem Osophagusspasmus (s. 9.3). Lediglich das AusmaB der Myotomie ist unterschiedlich. Die Speiserohre wird frei- gelegt, mobilisiert und angeschlungen. Ihr abdomineller Anteil wird nach kranial bis zum osophago-gastrischen Ubergang in den Thorax verlagert. Eine Schadigung der Strukturen des Hiatus ist sorgfahig zu vermeiden, um keinen Reflux zu provozieren. Die Myotomie wird in typischer Weise nach kranial bis in das dilatierte Speise- rdhrensegment und nach kaudal bis zum Magen durch- gefuhrt. Will man keine Antirefluxplastik durchfiihren, priift man die Hiatuszwinge auf ihre Suffizienz und engt sie, wenn notwendig, ein. Die mediastinal Pleura wird fortlaufend iiber der Myotomie verschlossen, eine Tho- raxdrainage eingelegt, die Lunge geblaht und die Thora- kotomie schichtweise verschlossen. EntschlieBt man sich zur Antirefluxplastik, so sprechen gegen eine Fundopli- katio die gleichen Einwande, wie sie in 9.4.5 geauBert wurden. Die Technik ist in 11.5.1.2 beschrieben. Fiir eine Semifundoplikatio muB in gleicher Weise wie bei der Fundoplikatio der Fundus von thorakal aus mobili- siert werden. Ist der osophago-gastrale Ubergang und ein Teil des Fundus in den Thorax verlagert, bildet man eine Fundusfalte und fixiert ihre Kuppe mit einer Situa- tionsnaht am kranialen Winkel des Myotomiespalts. Die durchtrennten Muskelrander werden mit Einzelknopf- nahten an die Lateralseiten der Fundusfalte geheftet.
Eine oder zwei zusatzliche Nahte werden durch die Mus- kulatur der Speiserohre nahe der Spitze des kranialen Myotomiewinkels durch die Funduskuppe und durch die korrespondierende Stelle am Hiatusrand gestochen, je- doch noch nicht geknotet. Sie dienen nach der Riickver- lagerung der Speiserohre ins Abdomen zur Fundopexie.
Ist die Speiserohre semizirkular vom Fundus umgeben, verlagert man sie intraabdominell zuriick und engt den Hiatus mit 2 bis 3 durch die Zwerchfellschenkel gesto- chenen Nahte ein. Dann werden die Fundopexienahte angezogen und geknotet.
9.5 Die Operation bei der Achalasie Grad III
Bei der Achalasie G r a d I I I , die d u r c h eine sigma- formige A u s s a c k u n g der distalen t h o r a k a l e n Spei- serohre gekennzeichnet ist, reicht die einfache Myotomie nicht aus, u m den „Speiserohren- sumpf' a d a q u a t zu drainieren. Es k o m m e n des- halb Verfahren in F r a g e , die wie die O s o p h a g o - Gastrostomie (s. 4.3.6) oder die F u n d u s - P a t c h - Plastik (s. 4.3.5) eine breite V e r b i n d u n g zwischen
der dilatierten Speiserohre u n d d e m M a g e n schaf- fen bzw. die M y o t o m i e d u r c h eine Vagotomie, eine Pyloroplastik, eine Gastropexie, eine Semifundo- plikatio u n d eine G a s t r o s t o m i e [24] erweitern oder zusatzHch die dilatierte Speiserohre einengen [14, 21]. N a c h unserer Auffassung ist in diesen Fallen die partielle O s o p h a g e k t o m i e mit anschlieBenden Ersatz d u r c h Dick- oder D u n n d a r m d a s a d a q u a t e Verfahren, d a es bei guter F u n k t i o n die immer wieder beschriebene Entwicklung eines K a r z i n o m s [12] in der chronisch entziindUchen Speiserohre verhindert.
Die v o n THORBJARNARSON [24] beschriebene M y o t o m i e mit Vagotomie, Pylorusplastik, G a s t r o - pexie, Semifundoplikatio u n d t e m p o r a r e r G a s t r o - stomie geht v o n der Idee a u s , die erweiterte u n d elongierte Speiserohre zu strecken u n d nach a b d o - minal zu verlagern, d a m i t ihre Achse, die zunachst auf das distale E n d e der sackformigen Erweiterung zeigt, auf den osophago-gastrischen U b e r g a n g zu- ruckgefuhrt wird. D a s Verfahren ist aufwendig u n d z u d e m mit den Folgen der t r u n k u l a r e n Vago- tomie belastet. Ein Vorteil gegeniiber der mit we- nig Erfolg bei Achalasie G r a d III durchgefuhrten einfachen Abdominalverlagerung der dilatierten Speiserohre mit M y o t o m i e [20], scheint in der Sau- rereduktion d u r c h die V a g o t o m i e bei gleichzeitiger D r a i n a g e des M a g e n s zu Uegen.
9.5.1 Die M y o p l i k a t u r u n d die Streifen- m y e k t o m i e mit R a p h i e zur Behandlung der Achalasie G r a d III
Beide M e t h o d e n [14, 21] engen neben der D u r c h - t r e n n u n g des unteren Speiserohrensphinkters den dilatierten Speiserohrenkorper ein. D a im Gegen- satz zur longitudinalen Streifenresektion der O s o - p h a g u s w a n d , zur O s o p h a g o - G a s t r o s t o m i e oder zur Resektion die Speiserohre nicht eroffnet wird u n d keine A n a s t o m o s e notwendig ist, verringern die beiden M e t h o d e n d a s Operationsrisiko gegen- iiber den oben genannten Eingriffen erhebhch.
9.5.1.1 Die Technik der Myoplikatur
Operationsvorbereitung: siehe Kapitel C u n d 9.4.3.
Instrumentarium: G r u n d s i e b ; Zusatz I I ; evtl.
SENGSTAKEN-Sonde.
Lagerung und Zugang: Rechtsseitige postero-late- rale T h o r a k o t o m i e im 6. oder 7. I C R (s. K a p . B).
406 H . PiCHLMAIER Und J . M . MULLER
Semifundoplicatio Speiserohrensphinkter
Muskellappen Mucosa
SENGSTAKEN-Sonde
OperationstaKtiK:
(1) Freilegen und Anschlingen der thorakalen Speiserohre (s. 2.1.1).
(2) Verlagerung der Kardia und des Fundus in den Thorax.
(3) Myotomie des unteren Speiserohrensphink- ters.
(4) Fortfiihren der Myotomie iiber die gesamte dilatierte Speiserohre.
(5) Deckung des Myotomiespaltes im Bereich des unteren Speiserohrensphinkters mit I einer SemifundopHka tio.
(6) Semizirkulare Abpraparation des Muskel- mantels des dilatierten Speiserohrenkorpers I von der Mukosa.
(7) Tiirflugelartiges Ubereinanderlegen und Fi- xieren der beiden Muskellappen liber die I durch eine intraluminal liegende SENGSTA-
ICEN-Sonde geschiente Mukosa.
(8) Zuriickverlagern der SemifundopHkatio ins Abdomen und Einengen der Hiatuszwinge.
(9) Drainage und VerschluB des Thorax.
Operationstechnik: Die Speiserohre wird freigelegt und kurz oberhalb des Zwerchfells angeschlungen (s. 2.1.2). Der untere Speiserohrensphinkter wird durch eine extramukose Myotomie durchtrennt, die kranial und kaudal jeweils 1 cm tiber ihn hin-
Abb. 118 a, b. Die Myoplikatur zur Behandlung der Achalasie Grad III. a Semizirkulare Abpraparation der Muskulatur vom dilatierten Speiserohrenkorper. Der untere Speiserohrensphinkter ist bereits durchtrennt. Die Mukosa wurde mit einer SemifundopHkatio gedeckt.
b Querschnitt: Tiirflugelartige Fixation der beiden Mus- kellappen des dilatierten Speiserohrenkorpers um die durch eine intraluminal liegende SENGSTAKEN-Sonde ge- schiente Mukosa
ausreicht. Der Magenfundus wird durch den Hia- tus in den Thorax gezogen und in den Myotomie- defekt eingenaht, so daB die Magenserosa die frei- liegende Mukosa der Speiserohre deckt und so- wohl eine Wiedervereinigung der durchtrennten Muskulatur als auch einen gastro-osophagealen Reflux verhindert. Die Myotomie wird nach kra- nial verlangert und die Osophagusmuskulatur bis zur V. azygos semizirkular bis auf die Ruckseite der Speiserohre, in die die arterielle Versorgung einstrahlt, vom Mukosaschlauch abprapariert (Abb. 118 a). Die so gebildeten medialer und late- raler Muskellappen werden tiirflugelartig um die Schleimhaut herumgelegt, so daB die Osophagus- wand der zuvor eingefuhrten und auf etwa 2,5 cm Durchmesser aufgeblasenen SENGSTAKEN-Sonde dicht anhegt. Die Fixation des Muskelmantels er- folgt mit Einzelknopfnahten (Abb. 118 b). Die myotomierte und mit einer Antirefluxplastik verse- hene abdominelle Speiserohre wird in das Abdo- men zuriickverlagert, der Hiatus eingeengt und auf der rechten Seite mit der Speiserohre fixiert. Dann
Abb. 119. Die Streifenmyektomie und Raphie zur Be- handlung der Achalasie Grad III. Abtragung eines genli- gend breiten longitudinalen Muskelstreifens und Raf- fung der Schleimhaut zur Einengung des dilatierten Speiserohrenkorpers. Die Muskulatur wird anschlieBend mit Einzelknopfnahten adaptiert
vereinigt m a n mit fortlaufender N a h t die mediasti- nale Pleura, legt eine T h o r a x d r a i n a g e ein, laBt die Lunge blahen u n d verschlieBt schichtweise die Thorakotomie.
9.5.1.2 Die Technik der Streifenmyektomie und Raphie
Das Vorgehen entspricht weitgehend dem der Myoplikatur. N a c h der Darstellung der Speise- rohre erfolgt die M y o t o m i e des k a u d a l e n Speise- rohrensphinkter. V o m dilatierten Speiserohren- korper wird ein geniigend breiter Muskelstreifen in Langsrichtung abprapariert, so daB n a c h Verei- nigung der W u n d r a n d e r der Speiserohrenkorper ausreichend eingeengt wird. I m Bereich der Strei- fenmyektomie wird d u r c h eine n u r die S u b m u k o s a fassende N a h t r e i h e der M u k o s a s c h l a u c h gefaltet und eingestiilpt ( A b b . 119). Dariiber wird die Muskulatur mit Einzelknopfnahten approximiert und zuletzt von t h o r a k a l aus eine F u n d o p H k a t i o durchgefuhrt (s. 11.5).
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