Imaging della tubercolosi e
delle micobatteriosi atipiche nell’anziano
Giovacchino Pedicelli, Stefano Giannecchini, Clara Leonetti
La tubercolosi
La tubercolosi (TB) rappresenta a tutt’oggi e in tutto il mondo uno dei problemi sanitari principali. Si valuta che un terzo della popolazione mondiale sia infetta e che 90 milioni di individui svilupperanno la malattia entro il 2015, 30 milioni di essi moriranno [1]. Rispetto all’età, l’infezione tubercolare disegna oggi una curva con andamento bimodale, con un primo picco nella terza decade di vita (corrispondente all’infezione primaria) e un secondo al sesto decennio,quest’ultimo caratterizzato da aspetti biologici,anatomo-radiologici e cli- nici abbastanza peculiari da permettere di parlare di una vera e propria malattia TB nel soggetto anziano.L’età avanzata favorisce non solo lo svilupparsi dell’infezione,ma anche della reinfezione endogena per riattivazione di bacilli silenti, favorita dalla coesistenza di malat- tie debilitanti e dalla progressiva riduzione dei poteri immunitari [2] (Fig. 1).
Fig. 1. Maschio di 66 anni. Pregressa infezione tubercolare biapicale.Da qualche tempo astenia, febbricola serotina ed emoftoe. Radiografia del torace (RT). a Esiti fibrotici apicali bilateralmente con estese opacità ampiamente escavate nei ter- ritori lobari superiori.Tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT).b Aree di consolidazione escavate con cercine spesso evolutivo;coesistono noduli fibrocalcifici e piccoli noduli sfumati da dif- fusione broncogena. La finestra mediastinica (c) dimostra presenza di placche calcifiche da esiti di pericardite tubercolare. Escreato positivo per Mycobacterium tuberculosis (Mt)
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Nell’anziano circa il 90% dei casi di tubercolosi è dovuto a riattivazione dell’infe- zione primaria [3].
Nei Paesi socialmente più avanzati, dove si è avuto un forte allungamento della vita media, emerge che è soprattutto il patrimonio immunitario a condizionare lo sviluppo e il decorso clinico-radiologico delle infezioni micobatteriche. È ben noto come con l’avanzare dell’età si abbia un progressiva riduzione della funzione dei lin- fociti T, verosimilmente alla base di una ridotta positività del test cutaneo alla tuber- colina (PPD+) [1]. Nel soggetto anziano sono molte le condizioni che possono ridur- re le difese immunitarie e fra esse vanno rilevate: la malnutrizione, il decadimento delle condizioni generali, carenze igieniche quali spesso si hanno in alcune forme di vita comunitaria (case di riposo, ospizi, ecc.). Da diversi anni vengono attentamente sorvegliate alcune terapie (cortisonici, antiblastici, farmaci antirigetto, radioterapie, emodialisi e trapianti d’organo) (Fig. 2) e alcune affezioni anergizzanti (linfomi, emo- patie maligne e tumori in generale), come possibili cause di riduzione delle capacità immunitarie (Fig. 3).
Fig. 2. Maschio di 71 anni. Da circa 3 anni in terapia immunosoppressiva perché affetto da pol- monite interstiziale usuale (UIP), accusa febbricola serotina, dispnea ed emoftoe. Escreato posi- tivo per Mt. La prima RT (a) eseguita all’inizio della terapia presenta diffuso ispessimento del- l’interstizio bilateralmente, confermato dalla HRCT (b). In una fase successiva (c) all’impegno interstiziale si aggiungono opacità sfumate disomogenee in corrispondenza del territorio lobare superiore destro. La HRCT (d) dimostra area di consolidazione parenchimale escavata in tale sede
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La preesistenza e la consensualità di altre malattie e condizioni, quali l’alcoolismo, il diabete [4], le epatopatie, le nefropatie, la gastro-resezione, le cardiopatie, le bronco- patie cronico ostruttive (BPCO), le mesenchimopatie, possono condizionare il decorso e la guarigione del processo tubercolare e accrescere il rischio di morbilità, anche a causa dell’aspecificità dei sintomi e del conseguente ritardo o assenza di diagnosi.
Nei soggetti che presentano immunodeficienza cellulare, le manifestazioni clinico- radiologiche della tubercolosi polmonare sono sostanzialmente le medesime dei sog- getti immunocompetenti, ma caratterizzate da espressioni più gravi, più estese e da una risposta più lenta alla terapia. Alcuni quadri ricordano le immagini della tubercolosi cosiddetta “storica”, caratterizzata da estese opacità dense, ampiamente escavate, con impegno di vaste aree di parenchima polmonare, senza risparmio dei territori basali, generalmente sede di focolai multipli da bronco-aspirazione. Questi pazienti presentano manifestazioni cliniche lievi, torpide, dominate da un progressivo peggioramento cli- nico, con pallore, astenia e cutireazione generalmente negativa [5].
Nel soggetto anziano sono frequenti le forme a lenta evoluzione, considerate croniche, e le riattivazioni di malattia spesso mal distinguibili dagli esiti fibrotici. Nel corso di una sintomatologia aspecifica e non grave, non è rara la confusione con malattie cardio- respiratorie, con la bronchite cronica o con malattie genericamente chiamate “della vecchiaia” (Fig. 4).
Fig. 3. Maschio di 67 anni. Osservazione di tubercolosi (TB) contestuale a microcitoma ilare sinistro in trattamento. RT e tomografia computerizzata multistrato (TCMS) (a, b). Coesistono (c, d) noduli da diffusione broncogena (espettorato positivo per Mt)
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c d
Le espressioni anatomo-radiologiche nella maggior parte dei casi non sono distin- guibili dal modello classico della TB polmonare da riattivazione post-primaria, quale si manifesta in età giovanile. In questi casi l’imaging radiologico è strettamente legato all’andamento evolutivo della malattia ma, anche in assenza di lesioni patognomoniche, diagnosi e monitoraggio possono essere effettuati con il semplice radiogramma stan- dard del torace. Tuttavia il caratteristico riscontro di noduli periferici o localizzati a distanza dall’area patologica primaria, espressione di diffusione broncogena di malat- tia, oggi sono meglio documentabili con la TC ad alta risoluzione (HRCT). Altrettanto dicasi per la valutazione delle cavità residue.
Da un punto di vista radiologico le alterazioni fondamentali della tubercolosi riat- tivata sono costituite da lesioni infiltrativo-produttive localizzate tipicamente nel seg- mento apicale e dorsale dei lobi superiori e/o nel segmento apicale dei lobi inferiori. Le Fig. 4. Maschio di 70 anni. Grave deformazione della gabbia toracica (a) e segni diffusi di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). In una fase successiva, dominata clinicamente dalla bronchite cronica, si osserva (b) vistosa retrazione parenchimale a destra unitamente a opacità sfumate confluenti con interposte piccole aree di iperdiafania e micronoduli in sede basale sinistra. Esame dell’espettorato positivo per Mt. La HRCT (c, d) con ricostruzioni mul- tiplanar reformat (MPR) documenta vistosa retrazione cicatriziale dell’intero lobo superiore destro unitamente a infiltrati escavati ed estesa diffusione broncogena a sinistra
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lesioni possono esordire come una polmonite necrotizzante caratterizzata da estesi infiltrati disomogenei per la presenza di escavazioni, mentre in periferia domina l’al- veolite; meno frequentemente possono riscontrarsi infiltrati nodulari bilaterali, bron- chiectasie e bronchioloectasie in corrispondenza del lobo medio, della lingula e dei lobi inferiori. Non è rara, negli anziani, la coesistenza di manifestazioni miliariche minime, unitamente a noduli da diffusione broncogena. Altri aspetti non comuni sono costi- tuiti da infiltrati apicali, anche bilaterali, disomogenei, strutturati con o senza escava- zioni, con o senza segni di fibrosi: reperti che rendono difficile la diagnosi differenzia- le con altre malattie (BPCO, sarcoidosi, polmoniti croniche, cancro) (Fig. 5).
Fig. 5. Maschio di 73 anni. Storia clinica di BPCO.
Progressiva dispnea, febbre, escreato, riscon- tro di versamento pleurico recidivante a sinis- tra. a RT: opacità in gran parte pleurica in sede basale sinistra; mediastino attratto. b TCMS:
versamento pleurico saccato a sinistra con pic- cola area di consolidazione intrascissurale.
c Tomografia a emissione di positroni (PET):
diffusa area di ipercaptazione in sede postero- basale sinistra con evidente spot in sede intrascissurale omolaterale. Alla toracentesi:
liquido corpuscolato positivo per Mt. Pleurite tubercolare
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Occasionalmente può essere di aiuto l’impiego della tomografia a emissione di posi- troni (PET) (18F-2-desossi-glucosio, 18FDG) che, sfruttando l’elevata incorporazione del tracciante da parte dei tessuti metabolicamente attivi, è in grado di generare un marcato segnale in presenza di infezione in atto. Tuttavia la HRCT offre in ogni caso il maggiore contributo fornendo documentazioni di quadri miliarici che coesistono con modelli di diffusione broncogena, anche se mascherati da persistenti vecchie altera- zioni a carattere fibrotico.
La HRTC permette inoltre di valutare gli aspetti semeiologici caratteristici di “atti- vità” di malattia, documentando noduli peribronchiali, centrolobulari o lesioni cotonose
confluenti in ampie chiazze, unitamente a tipiche configurazioni ad “albero in fiore”, espressione di bronchioli dilatati ripieni di materiale infetto. La dimensione variabile dei noduli è correlata al numero degli alveoli interessati e va quindi, in ordine crescente, da quella del lobulo primario a quelle dell’acino fino a estendersi per confluenza all’inte- ro lobulo secondario.
Non essendo il reperto anatomo-radiologico patognomonico di malattia TB, si può andare incontro a ritardi di diagnosi con conseguente evoluzione sfavorevole della malattia. Questo è particolarmente vero nel soggetto anziano, nel quale possono riscon- trarsi espressioni radiografiche inusuali, quali localizzazioni atipiche di lesioni infil- trative nei territori basali (Fig. 6), focolai infiltrativi con significato d’infezione prima- ria e un coinvolgimento linfonodale.
Fig. 6. Maschio di 68 anni diabetico. Da qualche tempo progressiva astenia e ricorrenti emottisi.
Escreato positivo per Mt. a RT: opacità nodulari confluenti nel lobo inferiore di sinistra. b HRCT:
infiltrato escavato in sede postero-basale sinis- tra con margini irregolari e cercine ispessito;
coesistono noduli sfumati da diffusione bronco- gena. c Bronchiectasie in sede lingulare con ispessimento pleurico omolaterale
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c
In età avanzata si riscontrano inoltre quadri di TB polmonare cronica (Fig. 7), deter- minati da meccanismi biologici di difesa che tendono a sviluppare un’alternanza di episodi di riaccensione e remissione di malattia con reinfezione endogena e diffusione per via bronchiale.
Si può così generare una vera TB bronchiale, a carico dei bronchi, di ogni ordine e grado, con una semeiotica HRTC tipica che è caratterizzata da una riduzione più o meno irregolare del calibro bronchiale, associata a un ispessimento delle pareti [6]. Nel soggetto anziano vanno ricordate alcune frequenti complicanze della TB e fra esse meri-
tano menzione le bronchiectasie e le cavità residue nei lobi superiori, sequelae che pos- sono essere sede di colonizzazione da parte di Aspergillus con formazione di tipici fun- gus ball o aspergillomi, composti da una matassa di ife tenute insieme da muco e detri- ti cellulari (Fig. 8).
Questa complicanza, la cui espressione clinica più caratteristica è l’emottisi, nella semeiotica radiografica tradizionale è rappresentata da una immagine cavitaria di varie dimensioni, con incluso più o meno mobile, sempre definito da un alone ipertrasparente, mentre alla TC lo stesso incluso appare francamente come un nodulo intracavitario, mobile con il decubito.
Altra complicanza è costituita dagli empiemi, sempre correlati con fistole bronco-pleu- riche, peraltro raramente documentabili. Il loro riscontro è tipico della TB storica, ma possono ancora osservarsi in soggetti debilitati, in forme specifiche o in infezioni cro- niche aspecifiche antibiotico-resistenti. Nel soggetto anziano infine è realistica la pos- sibilità di una ripresa evolutiva a partenza da un vecchio focolaio spento nel contesto di un quadro di fibrotorace (Fig. 9).
Fig. 7. Maschio di 72 anni con storia di pre- gressa tubercolosi. Presenta astenia, emottisi, espettorato positivo per Mt. a RT: ispessimen- to parenchimale fibrocalcifico in sede apicale bilateralmente da esiti specifici. b, c HRCT con ricostruzioni MPR: opacità retratte biapicali con residui cavitari e bronchi di drenaggio
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Fig. 8. Maschio di 65 anni con storia di pregressa tubercolosi; da qualche anno insufficienza respiratoria, dispnea anche a riposo ed emottisi. a RT: opacità diso- mogenee e confluenti estese a tutto il parenchima polmonare. b, c HRCT: aree di consolidazione parenchimale esca- vate deterse nel cui contesto si osser- vano piccoli inclusi mobili da riferire ad aspergillomi
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Fig. 9. Maschio di 80 anni con storia di tubercolosi in epoca post-bellica e BPCO.
Da qualche tempo calo ponderale, astenia con febbricola e vomiche maleodoranti.
Escreato positivo per Mt. a RT: fibrotorace a sinistra con empiema in parte livellato.
b, c HRCT con ricostruzioni MPR: si con- ferma fibrotorace empiematico con sot- tile fistola bronco-pleurica
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Da ricordare infine gli pseudo-aneurismi dell’arteria polmonare successivi a un’e- rosione da parte di un’adiacente cavità tubercolare con possibili quadri di grave emot- tisi e l’insorgenza di cancro su cicatrice (scar-cancer) che, sebbene non sia considerata una complicanza, è dimostrata essere di più frequente insorgenza rispetto alle neopla- sie che insorgono su territorio polmonare sano. Essa può tra l’altro presentare diffi- coltà e ritardo di diagnosi a causa delle preesistenti alterazioni fibrose.
Sebbene sia concreto il rischio di un’emergenza sanitaria legata all’isolamento di Mycobacteria tubercolosis (Mt) farmaco-resistenti, la vasta maggioranza dei casi di tubercolosi in soggetti anziani è ancora determinata da ceppi farmaco-sensibili. Di con- tro, i soggetti che hanno una storia di pregresso trattamento antitubercolare presenta- no un grado di resistenza alla terapia superiore di circa tre volte rispetto alla popola- zione che non ha una pregressa storia di malattia TB [7].
L’aumentata incidenza di infezioni multifarmaco-resistenti (MDR-TB), ha indotto a una modifica delle linee guida di trattamento. La malattia causata da bacilli farmaco- resistenti richiede il ricorso a un trattamento con farmaci antitubercolari di seconda linea ed è raccomandato l’uso di più di tre farmaci [7, 8]. Infatti nel caso di resistenza agli anti- biotici è necessario far ricorso alla multifarmaco-terapia che tra l’altro non solo ha una durata maggiore e costi più elevati, ma è notevolmente più tossica, in particolare nel sog- getto anziano [9].
La risposta a un trattamento antitubercolare dovrebbe essere valutata in relazione al monitoraggio clinico dei sintomi, all’esame dell’escreato [10, 11] e al reperto radio- grafico. Si considera come fallimento terapeutico l’assenza di una risposta clinico- radiologica in presenza di espettorato positivo, considerando che la conferma di farmaco- resistenza può richiedere un tempo di 6 settimane [12]. Il fallimento terapeutico, oltre che determinato da un’infezione da bacilli farmaco-resistenti, può essere dovuto alla non aderenza alla terapia da parte del malato, legata a una scarsa attendibilità del paziente, a una bassa professionalità del personale sanitario o al verificarsi di errori di prescrizione terapeutica con sospensione precoce del trattamento per la sensazione soggettiva di miglioramento delle condizioni cliniche [12]. Un trattamento terapeuti- co incompleto o poco controllato è più pericoloso dell’assenza della terapia, perché i bacilli vitali nel soggetto sviluppano con maggiore facilità resistenza ai farmaci anti- tubercolari (Fig. 10).
L’impiego dell’imaging diagnostico in questi casi si avvale non solo della radiogra- fia standard del torace, generalmente non sufficiente a chiarire il grado di attività della malattia, ma anche e soprattutto dell’integrazione con HRCT. Questa metodica per- mette di valutare l’eventuale diffusione broncogena e/o ematogena della malattia, la possibile estensione dell’infezione all’albero bronchiale e l’eventuale persistenza o incre- mento di cavità attive: sebbene quest’ultimo reperto non significhi di per sé MDR-TB, la presenza di cavità multiple la deve fortemente suggerire [10].
Fig. 10. Maschio di 77 anni con storia clinica di “ bronchiti ricorrenti”, progressiva astenia ed emoftoe. Espettorato positivo per Mt. a RT: opacità confluenti in sede lobare superiore destra con impegno interstiziale. b, c HRCT: areole di consolidazione parenchimale nel lobo superiore di destra; coesistono ispessimenti peribronchiali in sede ilare. d RT eseguita dopo terapia speci- fica: comparsa di noduli escavati nel lobo superiore di destra. e, f HRCT: i noduli escavati sono ben evidenti in sede apico-dorsale con iniziale diffusione broncogena
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Le micobatteriosi atipiche
Il soggetto anziano può anche essere facile bersaglio di infezioni dovute a micobatteri non tubercolari (gli NTM degli autori anglosassoni), conosciuti anche come MOTT (Mycobacteria other than tuberculosis). Al genere Micobatterium appartengono 95 spe- cie diverse e di esse circa un terzo può essere causa di malattia nell’uomo [13]. Questi batteri sono abituali saprofiti delle vie respiratorie ma, in determinate situazioni, pos- sono divenire opportunisti anche molto aggressivi, causando malattie polmonari, lin- fonodali, cutanee, scheletriche o, occasionalmente, sindromi sistemiche.
È osservazione comune che i MOTT raramente possono sviluppare una malattia specifica in soggetti che presentano un background di alterata immunità o di preesistenti malattie polmonari croniche (BPCO, pneumoconiosi, bronchiectasie, fibrosi cistica, broncoaspirazione da acalasia dell’esofago, pregressa gastrectomia, alcolismo, terapie immunosoppressive (Fig. 11).
Fig. 11. Maschio di 65 anni in terapia steroidea da circa 1 anno perché affetto da UIP; progressi- va dispnea e febbricola. a RT: diffuso impegno del disegno interstiziale. b HRCT: impegno del- l’interstizio con alterazioni caratteristiche della UIP ma con eccessive aree di densità “a vetro smerigliato”.c RT dopo 1 anno di trattamento steroideo: modesta riduzione dell’impegno inter- stiziale con sfumata opacità parenchimale in corrispondenza del territorio dorsale del lobo supe- riore di destra. d HRCT: nuove opacità a vetro smerigliato disposte a chiazze. Escreato positivo per Mycobacterium gordonae
a b
c d
Tra le specie di MOTT associate a malattia nell’uomo, il ruolo principale spetta al Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC), che è stato riscontrato nel 25- 50% delle indagini autoptiche nei malati di AIDS [5, 14].
Le infezioni da MOTT nei soggetti HIV+ intervengono quali opportunisti nelle fasi più avanzate dell’AIDS con numero di CD4+ inferiori a 200.
Dal punto di vista clinico e anatomo-radiologico le micobatteriosi atipiche non si differenziano sostanzialmente dalla tubercolosi, sebbene sia stato osservato che esse non sviluppano quasi mai la forma primaria. Clinicamente possiamo osservare segni di interessamento organo-specifico e sintomi che vanno da un persistente rialzo termi- co alla sudorazione notturna, anemia e perdita di peso unitamente a uno stato di males- sere, perdita di appetito, diarrea, mialgia e, saltuariamente, adenomegalie dolenti.
Il MAC è il ceppo batterico responsabile della maggior parte delle infezioni, in pre- valenza polmonari. Il relativo quadro radiologico si differenzia con difficoltà da quel- lo tubercolare, essendo anch’esso caratterizzato da lesioni cavitarie, talvolta con pare- ti più sottili di quelle che si riscontrano nella tubercolosi, e da infiltrati, che tuttavia non interessano diffusamente il parenchima polmonare. Le lesioni possono essere mono- o bilaterali e può essere interessato più di un lobo. L’HRTC permette di osservare gruppi di noduli confluenti associati a formazioni bronchiectasiche nei territori medio- inferiori (Fig. 12). Ispessimenti e versamenti pleurici sono rari.
Fig. 12. Femmina di 65 anni con storia clinica di “bronchiti ricorrenti”.Da qualche tempo astenia, calo ponderale e malessere generalizzato. Si ipotizza un’infezione tubercolare, anche se negati- va al Mt, per cui viene iniziata terapia specifica, senza giovamento. All’esame diretto dell’espet- torato: positivo per Mycobacterium avium–intracellulare (MAC). a RT: opacità sfumate in parte confluenti in sede lobare superiore a destra e basale sinistra. b, c HRCT: formazioni bronchiecta- siche cilindriche anche in parte ripiene in corrispondenza del territorio dorsale del lobo superi- ore di destra e del territorio lingulare, con retrazione del medesimo
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Le manifestazioni clinico-radiologiche delle MOTT possono essere divise in cinque gruppi [15]: a) forma comune (MAC); b) forma non comune; c) forma nodulare in pazienti asintomatici; d) infezione in pazienti con acalasia; e) infezione in pazienti immunocompromessi.
La forma comune è la più frequente forma di infezione polmonare MOTT e, sebbe- ne abbia tipicamente una progressione più lenta, può essere non distinguibile da una TB in fase attiva. Anche le manifestazioni radiografiche sono simili a quelle della tuber- colosi post-primaria e i reperti più frequenti sono: disomogenee opacità nodulari o lineari, con o senza calcificazioni, a livello dei segmenti posteriori o apicali delle regio- ni superiori del polmone (Fig. 13).
Fig.13.Femmina di 67 anni con tosse stizzosa ed emoftoe. All’esame dell’espettorato reperto di MAC. HRCT: aree di consolidazione parenchi- mali disomogenee con interposto broncogram- ma aereo, bronchioloectasie, piccole immagini iperdiafane in corrispondenza dei segmenti po- steriori e apicali dei lobi superiori del polmone
La malattia interessa raramente i lobi inferiori e sebbene possa rimanere stabile per anni, più spesso progredisce lentamente.
L’infezione non comune è la seconda più frequente forma di infezione MOTT del pol- mone. Colpisce soggetti anziani, affetti da preesistenti patologie. I reperti radiografici sono caratteristici: bronchiectasie e multipli noduli centrolobulari di 1-3 mm di dia- metro, generalmente localizzati a livello della lingula o del lobo medio. Sebbene questi reperti siano apprezzabili anche alla RT, la HRCT fornisce le osservazioni migliori.
Occasionalmente le MOTT sono caratterizzate dalla presenza di noduli solitari o multipli, rilevati occasionalmente in pazienti asintomatici. I noduli corrispondono a macrogranulomi e possono rappresentare l’iniziale manifestazione dell’infezione. Diver- samente dalle localizzazioni secondarie di malattia neoplastica, i noduli sono general- mente di dimensioni simili e disposti a gruppi.
I pazienti con acalasia sono predisposti a un’infezione MOTT, frequentemente soste- nuta da M.Fortuitum-chelonae. Tipicamente si osservano ampie opacità bilaterali, con- fluenti che mimano radiologicamente gli addensamenti che si riscontrano nella pol- monite ab-ingestis.
Una percentuale varabile dal 15 al 24% dei pazienti sviluppa una forma dissemina- ta nell’organismo e l’infezione polmonare non è frequente. Anche in questi casi il radio- gramma del torace è spesso normale o raramente caratterizzato dalla presenza di aree di ridotta diafania polmonare o da noduli miliari, reperti questi più comuni in pazien- ti immnunodepressi non-AIDS; il reperto più significativo in entrambi i casi sono le adenopatie ilari e mediastiniche.
Nella fase diagnostica è anche molto utile la broncoscopia, sia per esami culturali che per ottenere campioni bioptici. L’isolamento infatti di questi micobatteri e la loro
rapida identificazione sono molto importanti, in quanto la strategia terapeutica è diver- sa da quella adottata nella tubercolosi. Diversi studi hanno infatti ormai permesso di capi- re che il meccanismo alla base della farmaco-resistenza nei due tipi di infezione è pro- fondamente diverso. Sostanzialmente, tuttavia, possiamo solo dire che nelle malattie da MOTT più che le mutazioni genetiche sembrano assumere importanza alterazioni della permeabilità della parete cellulare [16]. In realtà siamo ancora lontani dall’individua- re questi meccanismi, ma la loro comprensione è fondamentale per lo sviluppo di nuovi sistemi di diagnosi e terapia per il trattamento delle MOTT.
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