L’attività fisica come strumento terapeutico nel diabete di tipo 2

L’attività fisica come strumento terapeutico nel diabete di tipo 2

Balducci S

Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Sapienza Università di Roma; UO Diabetologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma; Associazione Fitness Metabolica onlus

Corrispondenza: prof. Stefano Balducci, Associazione Fitness Metabolica onlus, via Nomentana 27, 00015 Monterotondo, Roma e-mail: s.balducci@hctdiabete.it

Pervenuto il 21-03-2016 • Revisione del 04-04-2016 • Accettato il 05-04-2016

Parole chiave: attività fisica, esercizio fisico, aerobico, forza, combinato (aerobico + forza) • Key words: physical activity, exercise train- ing, aerobic, strength, combined (aerobic + strength training)

Abbreviazioni: ACSM, American College of Sports Medicine; ADA, American Diabetes Association; DARE, diabetes aerobic and resistance exercise; HbA

, emoglobina glicata; HI, esercizio fisico di moderata-vigorosa intensità; HIIT, high intensity interval training, allenamento intervallato ad alta intensità; HVHIT, high volume high intensity training, allenamento ad alto volume e ad alta intensità; HVLIT, high vol- ume low intensity training, allenamento ad alto volume e bassa intensità; IC, intervallo di confidenza; IDES, Italian Diabetes and Exer- cise Study; LI, esercizio fisico di bassa-moderata intensità; LVHIT, low volume high intensity interval training, allenamento a basso volume e alta intensità; METs, metabolic equivalent of task; VO

, massimo consumo di ossigeno.

RIASSUNTO

Gli obiettivi del trattamento del diabete di tipo 2 sono di ottenere e mantenere un ottimale controllo glicometabolico e di prevenire o ritardare lo sviluppo delle complicanze croniche. Attività fisica ed esercizio fisico sono centrali nella terapia del diabete di tipo 2, ed evidenze scientifiche sempre più forti ne sottolineano l’efficacia e la sicurezza. Per molti pazienti diabetici di tipo 2 che sono pazienti fragili, sedentari, fisicamente inattivi con una o più complicanze croniche del diabete è indispensabile la prescrizione e la supervisione delle sessioni di esercizio fisico da parte di professionisti dell’esercizio. Quale tipo di esercizio, quale volume e a quale intensità, quale la dose terapeutica ottimale e quale la progressione che produca specifici benefici per la salute sono le fondamentali domande che ci dobbiamo porre quando viene prescritto un esercizio fisico nel paziente diabetico.

SUMMARY

Physical activity as a therapeutic tool in type 2 diabetes

The goal of treatment in type 2 diabetes mellitus is to achieve and maintain optimal blood glucose, lipid and blood pressure levels, and to prevent or delay the development of chronic complications of diabetes. There is increasingly strong evidence of the pivotal role of physical activity in the management of type 2 diabetes. Many of these patients are frail, sedentary, and physically inactive, with one or more complications of chronic diabetes. The prescription and supervision of exercise sessions are therefore essential. What type, amount and intensity of exercise, the optimal therapeutic dose and the progression that produces specific health benefits are the fundamental questions we must ask when prescribing physical exercise for diabetic patients.

Introduzione

Gli obiettivi del trattamento del diabete di tipo 2 sono di ottenere e mantenere un ottimale controllo glice- mico/metabolico e di prevenire o ritardare lo sviluppo delle complicanze croniche. Attività fisica ed esercizio fi- sico sono centrali nella gestione del diabete di tipo 2, in quanto aiutano a ottenere e a mantenere gli obiettivi te- rapeutici e a migliorare la qualità della vita

. Recenti rassegne evidenziano i benefici addizionali garantiti dal- l’uso dell’attività fisica/esercizio fisico come mezzo tera- peutico in persone con diabete di tipo 2

. In questi soggetti è necessario individualizzare un programma di attività fisica e/o esercizio fisico, analogamente a quanto

si fa per la terapia farmacologica e per la dieta. La pre- scrizione e la supervisione delle sessioni di esercizio fi- sico da parte di professionisti dell’esercizio hanno dimostrato il migliore effetto sul controllo glicemico

in accordo con le linee guida dell’American Diabetes As- sociation e American College of Sports Medicine

, che chiaramente sottolineano la necessità di una iniziale istruzione e di una periodica rivalutazione da parte di un esperto qualificato dell’esercizio, per molti pazienti dia- betici di tipo 2 che sono pazienti fragili, sedentari, fisi- camente inattivi con una o più complicanze croniche del diabete.

Una importante questione che ci si deve porre quando

si prescrive l’esercizio fisico in popolazioni speciali quale

è la popolazione diabetica è quale sia la dose terapeutica ottimale richiesta per produrre uno specifico beneficio per la salute. Tipicamente, quando si considera la dose di esercizio in relazione ad outcome che riguardano la salute è necessario considerare il tipo, il volume e l’in- tensità.

Attività/esercizio aerobici

I benefici dell’allenamento aerobico su pazienti con dia- bete di tipo 2 sono ben documentati da solide evidenze scientifiche (RCT e/o trial supervisionati) e comprendono effetti largamente positivi sulla glicemia a digiuno, sul- l’HbA

, sul peso corporeo

, sulle citochine anti- e proin- fiammatorie

sui lipidi, sulla composizione corporea (diminuzione della massa grassa, risparmio o aumento della massa magra) sulla capacità ossidativa del mu- scolo

, sulla pressione arteriosa, sulla frequenza cardiaca a riposo e sull’innalzamento della soglia anaerobica, dati confermati da importanti metanalisi

. Nello studio del gruppo del prof. De Feo dell’Università di Perugia sugli effetti a lungo termine (due anni) di un intervento di counseling sull’attività fisica volontaria non supervisio- nata misurata in METs x h x settimana (METs = è una mi- sura dell’intensità dell’esercizio, esprime il consumo di O

in condizioni di riposo; allenarsi a 2 METs significa avere un consumo di ossigeno doppio rispetto al basale, tale quantità è stata stabilita in 3,5 ml di O

x kg di peso corporeo), si osservavano miglioramenti significativi in una serie di parametri, quali glicemia, HbA

, misure an- tropometriche, assetto lipidico, pressione arteriosa e ri- schio a 10 anni di avere un evento coronarico. I benefici maggiori si ottenevano con volumi maggiori di attività fisica

.

Esercizio di forza

Anche per l’allenamento di forza verso la fine degli anni novanta studi randomizzati e controllati hanno dimo- strato l’efficacia in pazienti con diabete di tipo 2 sul con- trollo glicemico e sulla pressione arteriosa

. In due successivi trial clinici randomizzati è stato evidenziato come l’allenamento di forza abbia prodotto un migliora- mento della sensibilità insulinica e una maggiore dispo- nibilità di glucosio muscolare, segno di migliorata captazione dello stesso; una maggiore riduzione di HbA

e del consumo di farmaci nel gruppo di allenamento di forza rispetto al gruppo di controllo costituito da seden- tari

. In un altro studio con un programma di allena- mento a intensità più moderata si sono ottenute ugualmente significative riduzioni dell’HbA

, della glice- mia a digiuno, dell’insulinemia e un significativo incre- mento della massa magra

. Se l’effetto del migliora - mento sul controllo glicemico sia dovuto all’aumentata possibilità di immagazzinare glucosio a livello muscolare o al cambiamento qualitativo della funzionalità musco-

lare non è ancora del tutto chiaro, anche se l’aumento della massa magra e la relazione con il miglioramento dell’HbA

, supporta l’ipotesi che l’allenamento di forza migliori il controllo glicemico principalmente grazie a un’aumentata possibilità di immagazzinare glucosio a li- vello del muscolo scheletrico

. Questi dati sono stati ampiamente confermati da successive review e metana- lisi

. Sulla base delle solide evidenze scientifiche rela- tive agli effetti dell’allenamento di forza nel paziente diabetico di tipo 2 possiamo affermare che è un mezzo efficace nel migliorare il controllo glicemico e i fattori di rischio cardiovascolare.

Esercizio combinato aerobico/forza

Se combinare nella stessa sessione di allenamento un la- voro aerobico con un lavoro di forza nel diabete di tipo 2 sia un mezzo efficace nel controllo glicemico è un og- getto di studio più recente. In letteratura sono stati pub- blicati una serie di lavori interessanti a questo proposito i cui risultati dimostrano che l’allenamento combinato è fattibile, sicuro, ben tollerato e produce degli effetti po- sitivi sul controllo glicemico, l’azione dell’insulina, la forza muscolare e la tolleranza all’esercizio

.

Se questa forma di esercizio offra benefici addizionali confrontata al solo allenamento aerobico o di forza, è una questione molto dibattuta e investigata per la prima volta più recentemente

.

Cuff nel 2003 è stato il primo ricercatore a confrontare un gruppo che eseguiva l’allenamento combinato aerobico + forza con un gruppo che faceva solo un lavoro aerobico e con un gruppo di controllo costituito da sedentari. Tra i due gruppi non sono state evidenziate differenze sul- l’HbA

, ma probabilmente i bassi valori di HbA

al ba- seline (6,7%) e il campione molto ridotto (9-10 soggetti per gruppo) hanno limitato la possibilità di rilevare diffe- renze statisticamente significative.

Il primo studio pensato per valutare se l’allenamento combinato aerobico + forza offrisse benefici addizionali verso ciascuna delle altre due forme di allenamento ese- guite in maniera isolata è stato lo studio Diabetes Aero- bic and Resistance Exercise (DARE)

. L’allenamento com- binato ha prodotto una maggiore riduzione statistica- mente significativa dell’HbA

, rispetto sia al singolo la- voro aerobico sia a quello di forza. Le modifiche della pressione arteriosa e del profilo lipidico invece non sono risultate statisticamente significative tra i diversi gruppi di esercizio.

Un altro studio clinico randomizzato e controllato di ri-

lievo è stato l’HART-D pubblicato su JAMA nel 2010

. Il

solo allenamento combinato aerobico e forza ha pro-

dotto una riduzione significativa dell’HbA

mentre tale ri-

duzione significativa dell’HbA

non è stata raggiunta né

dal gruppo di allenamento aerobico né dal gruppo di al-

lenamento di forza (Tab. 1).

Volume di esercizio fisico

Il prodotto della durata per la frequenza determina il vo- lume dell’esercizio fisico.

Le linee guida suggeriscono che soggetti con diabete di tipo 2 dovrebbero accumulare almeno 150 minuti a set- timana di attività fisica da moderata a vigorosa nel corso di tre giorni, senza mai prevedere più di due giorni con- secutivi senza eseguire attività aerobica. Il volume di at- tività fisica accumulato da 150 min alla settimana di attività fisica moderata equivale a circa 10 METs x h x sett. Nella post hoc analisi del gruppo del prof. De Feo dell’Università di Perugia sugli effetti a lungo termine di differenti quantità di attività fisica aerobica espressi in METs è emerso che i benefici statisticamente significativi sul controllo glicemico e i fattori di rischio cardiovascolare si iniziavano a ottenete nel gruppo che accumulava > 11

< 20 METs ma i benefici maggiori si ottenevano con un volume di attività fisica > 20 METs x h x sett

. Nello stu- dio IDES

il volume di attività fisica ottenuto dalla somma dell’esercizio fisico combinato aerobico più forza e dal- l’attività fisica del tempo libero che ottiene vantaggi sta- tisticamente e clinicamente significativi sul controllo glicemico, i fattori di rischio cardiovascolare e il rischio a 10 anni di avere un evento cardiaco è anche in questo caso > 20 METs. Alla luce di queste evidenze crediamo che le linee guida debbano essere riviste e differenziare il volume minimo di attività fisica necessario per ottenere benefici sulla salute nella popolazione generale dalle po- polazioni speciali come sono i diabetici di tipo 2 con sin- drome metabolica.

Intensità dell’esercizio fisico

La letteratura sull’importanza dell’intensità dell’esercizio fisico nella terapia del diabete di tipo 2 è piuttosto con- troversa. Di conseguenza, mentre le correnti raccoman-

dazioni sul tipo di esercizio e sul volume hanno una forte evidenza scientifica, così non si può dire per l’intensità.

La prima metanalisi che pone in risalto la questione del- l’intensità dell’esercizio fisico nella quale si dimostra che l’intensità dell’esercizio è il migliore predittore delle dif- ferenze di HbA

e di VO

rilevate tra il gruppo di eser- cizio e il gruppo di controllo è del 2003

.

L’effetto dell’intensità dell’esercizio aerobico è stato suc- cessivamente valutato anche sull’insulino-sensibilità

e in una review e metanalisi

che ha confrontato gli effetti sull’insulino-sensibilità di diverse intensità di allenamento aerobico eseguito con la stessa spesa energetica.

Si è evidenziato come l’allenamento eseguito a intensità più vigorose determinasse maggiori riduzioni di HbA

, maggiori incrementi della VO

e dell’insulino-sensibilità.

Lo studio con la maggiore numerosità e durata che ha messo a confronto gli effetti di un esercizio fisico di bassa- moderata intensità (LI) con un esercizio di moderata- vigorosa intensità (HI) combinato aerobico più forza è lo studio IDES

. I 303 pazienti del gruppo di intervento sono stati infatti ulteriormente randomizzati a LI e HI progres- sivo esercizio aerobico e di forza rispettivamente a 55% o 70% per il lavoro aerobico e 60% o 80% per il lavoro di forza a uguale volume. Gli outcome proposti erano il va- lore dell’HbA

, altri fattori di rischio cardiovascolare e il rischio a 10 anni di avere un evento coronarico.

I risultati ci indicano che comparando LI con HI ci sono solo dei benefici clinici marginali a fronte di migliora- menti statisticamente significativi dell’HbA

(differenza media –0,17%; IC al 95% –0,44, 0,10; p = 0,03), dei tri- gliceridi (–0,12 mmol/l; IC al 95% –0,34, 0,10; p = 0,02) e del colesterolo totale (–0,24 mmol/l; IC al 95% –0,46, –0,01; p = 0,04), ma non in altri fattori di rischio car- diovascolare né nel rischio a 10 anni di avere un evento coronarico. Inoltre l’intensità non era un predittore in- dipendente della riduzione di alcuno di questi parame- tri. In conclusione, i dati dell’IDES ci indicano che in pazienti diabetici di tipo 2 con bassi livelli di fitness l’in- tensità non apporta addizionali benefici sui fattori di rischio cardiovascolare. L’aspetto certamente da sottoli- neare è che il lavoro a più alta intensità ha richiesto un minore impegno di tempo e, dato questo ulteriormente interessante, non ha determinato nessuna differenza nel- l’insorgenza di complicanze relative all’esercizio fisico.

Questi dati sono confermati in una review sistematica

del 2013 dove la riduzione dell’HbA

era associata al vo- lume dell’esercizio fisico che è risultato essere il mag- giore determinante del controllo glicemico nel diabete di tipo 2. A questo punto è necessario fare delle preci- sazioni, i risultati ottenuti riguardano una differenza di intensità tra i gruppi molto esigua e con una durata tutto sommato breve che solo per lo studio IDES raggiunge l’anno. Probabilmente applicando una differenza di in- tensità più ampia e un periodo di intervento più lungo i Tabella 1 Riassunto degli effetti dell’allenamento aerobico, di forza

o combinato.

Allenamento Effetti Importante

Aerobico

– Migliora il controllo glicemico

– Coadiuva il controllo Allenamenti eseguiti delle lipoproteine e dei grassi a intensità vigorosa – Aiuta a mantenere o diminuire offrono addizionali

il peso corporeo benefici – Aumenta l’insulino-sensibilità

Forza

– Migliora il controllo glicemico L’allenamento di forza – Aumenta l’insulino-sensibilità offre gli stessi benefici – Contrasta la perdita di massa dell’allenamento

magra o la aumenta aerobico

Evidenze recenti confermano che l’allenamento combinato Combinato rappresenta la migliore forma di esercizio: offre benefici aerobico/forza addizionali rispetto al solo allenamento aerobico o al solo

allenamento di forza

risultati sul controllo glicemico e sui fattori di rischio car- diovascolare potrebbero diventare maggiormente e uni- formemente significativi e soprattutto clinicamente rilevanti.

Allenamento intervallato ad alta intensità (HIIT)

La mancanza di tempo è spesso considerata come una delle principali barriere all’aderenza alle linee guida

o a un programma regolare di esercizio fisico, indipenden- temente da sesso, età, etnia o stato di salute generale

. È da considerare inoltre che l’aderenza a un programma che preveda allenamenti di durata medio-lunga eseguiti a intensità costante è piuttosto bassa, soprattutto se l’al- lenamento non prevede un adeguato livello di supervi- sione e non è eseguito in strutture specializzate

. Da qui la necessità di proporre nuove modalità di allenamento che abbiano un migliore rapporto tempo/efficacia, una validità clinica e una elevata sicurezza. Una nuova pro- posta di allenamento che ha ricevuto una forte atten- zione dal punto di vista scientifico

è l’allenamento intervallato ad alta intensità (HIIT) caratterizzato da brevi periodi di allenamento eseguito ad alta intensità inter- vallati da periodi di recupero.

L’HIIT, non è certo una novità in ambito sportivo, è invece relativamente nuovo in ambito clinico. In ambito clinico è nota l’efficacia di programmi di interval training che ri- chiedono una alta intensità e un alto volume con un tempo totale di esercizio paragonabile al tradizionale al- lenamento a moderata intensità

.

Questa tipologia di allenamento è definita ad alto volume e ad alta intensità (HVHIT). Evidente quindi che sebbene i risultati derivanti da questi studi dimostrino l’efficacia dell’HVHIT in soggetti con patologie croniche, gli allena- menti previsti da questa modalità di training richiedono un considerevole investimento di tempo, quantomeno simile al tradizionale allenamento (Tab. 2).

Al contrario, un crescente numero di lavori suggerisce che uno stimolo efficace e paragonabile agli effetti otte- nuti con il tradizionale allenamento di alto volume e bassa intensità possa derivare da un allenamento a basso volume e alta intensità (LVHIT).

Questa modalità di allenamento viene considerata effi- cace e alternativa rispetto all’allenamento tradizionale per alcune ragioni:

– determina significativi aumenti del VO

e della tol- leranza al glucosio;

– è più varia e dinamica del tradizionale allenamento, è percepita come più motivante e potrebbe contribuire a una maggiore aderenza all’esercizio;

– permette il risparmio di tempo.

Questo tipo di allenamento sembra offrire un potente sti- molo per indurre adattamenti positivi a carico di alcuni

parametri correlati con lo stato di salute a fronte di un impegno di tempo decisamente più ridotto.

Alcuni studi hanno applicato il LVHIT, eseguito su sog- getti giovani e sani

confrontandolo con il tradizionale allenamento aerobico di lunga durata e bassa intensità.

I risultati hanno evidenziato la stessa risposta in termine di aumento della capacità mitocondriale del muscolo scheletrico, a fronte di un volume totale e di una durata inferiori fino al 75%.

Sono risultati di particolare importanza, considerando che nei soggetti inattivi con insulino-resistenza vi è una riduzione del contenuto mitocondriale a livello del mu- scolo scheletrico, condizione che spesso concorre all’in- sorgenza del diabete di tipo 2

.

I risultati di uno studio su topi ha evidenziato come l’al- lenamento intervallato ad alta intensità, per un totale di 4 minuti a una percentuale del VO

compresa tra l’85% e il 90%, produce miglioramenti di diversi marker della funzionalità miocardica, un aumento della citrato sintetasi, un aumento del consumo di ossigeno mito- condriale a livello cardiaco

.

Va però considerato che molti protocolli basati sul LVHIT presentano lo svantaggio di essere estremamente impe- gnativi dal punto di vista dello sforzo, sia reale sia perce- pito. Richiedono degli sforzi massimali, come per esempio la ripetizione di una serie di Wingate test della durata di 30 secondi. Sforzi di questi tipo possono pre- sentare due ordini di problemi: potrebbero essere non tollerabili o non sufficientemente sicuri in ambito clinico.

In ambito clinico quindi sarebbe preferibile utilizzare pro- tocolli che non prevedano sforzi massimali. In un lavoro del 2011

è stato utilizzato un protocollo alternativo che prevedeva un allenamento al cicloergometro costituito da 10 sprint della durata di 60 secondi eseguiti non al 100% ma a un’intensità corrispondente al 90% della fre-

Tabella 2 Allenamento aerobico: intensità e volume.

Tipologia

di allenamento Acronimo Descrizione

Il tradizionale allenamento Alto volume HVLIT aerobico o di endurance, che e bassa intensità (high volume low prevede un alto volume di

intensity training) esercizio eseguito a intensità costante e medio bassa Alternanza di esercizi ad alta HVHIT intensità con periodi di Alta intensità (high volume-high recupero eseguiti a bassa e alto volume intensity interval intensità, con durata totale

training) simile all’allenamento tradizionale

LVHIT Alternanza di esercizi ad alta (low volume high intensità con periodi di Alta intensità intensity interval recupero eseguiti a bassa e basso volume training) o intensità con durata di molto

semplicemente inferiore all’allenamento

HIIT tradizionale

quenza cardiaca massima, con un tempo di recupero sempre di 60 secondi. Solo due settimane di allenamento per un totale di sei sessioni hanno prodotto significativi miglioramenti della sensibilità all’insulina (valutato con l’HOMA).

Ci preme sottolineare che per questo protocollo in una sessione della durata totale di 20 minuti si facciano sola- mente 10 minuti di esercizio fisico.

In uno studio eseguito su persone con diabete di tipo 2

e sempre seguendo lo stesso protocollo (10 × 60 s al 90%

della massima frequenza cardiaca) si è ottenuto un au- mento della capacità ossidativa del muscolo scheletrico, un aumento dei GLUT4 e un miglioramento del controllo glicemico.

Molto interessanti anche i risultati di un lavoro recente apparso su Diabetologia

, secondo il quale piccole dosi preprandiali di esercizio di breve durata ed alta intensità, definiti come exercise snack, produrrebbero un migliore effetto sul controllo della glicemia rispetto a un’attività fisica prolungata di intensità moderata.

In questo studio nove soggetti obesi con pre-diabete o diabete conclamato sono stati divisi in tre gruppi: 1) in tre giorni diversi ha eseguito tre allenamenti consistenti in sei ripetizioni di un minuto di camminata al 90% della frequenza massima, prima di colazione, pranzo e cena con monitoraggio continuo della glicemia; 2) nel corso degli allenamenti ha eseguito sei ripetizioni di un minuto alternando cammino veloce ed esercizi di forza, prima di colazione, pranzo e cena; 3) nel corso degli allenamenti ha eseguito cammino continuo a intensità moderata cor- rispondente al 60% della frequenza cardiaca.

I gruppi che prevedevano rispettivamente le ripetizioni di cammino al 90% della frequenza cardiaca massima e la combinazione tra cammino veloce ed esercizi di forza, hanno evidenziato un’analoga riduzione della glicemia nelle tre ore post-colazione e post-cena, con effetti su- periori a quelli del gruppo che prevedeva il cammino continuo a intensità moderata.

In soggetti con alterata glicemia quindi, degli snack pre- prandiali di esercizio a elevata intensità e breve durata sembrerebbero essere più efficaci del tradizionale train- ing aerobico di intensità moderata nel ridurre la glicemia postprandiale e delle 24 ore successive. In un altro re- cente studio sono stati studiati gli effetti dell’HIIT su struttura e funzione cardiaca e sul grasso epatico in pa- zienti con diabete di tipo 2. Ventotto diabetici obesi, trattati con metformina e dieta, sono stati randomizzati all’HIIT (3 sessioni/settimana per 12 settimane su ciclo- ergometro, con 5 sprint sostenuti di 120-230” per ses- sione e recuperi di 180” fra gli sprint) o alla terapia standard. Sono state valutate la struttura e la funzione cardiaca mediante RM ad alta risoluzione e uso di tecni- che di tagging; grasso epatico mediante RM in spettro- scopia e il controllo glicemico. All’analisi intention-to-

treat il gruppo HIIT mostrava, rispetto ai controlli, l’in- cremento della massa ventricolare sinistra e della fun- zione sistolica (volume di stroke da 76 ± 16 a 87 ± 19 ml vs da 79 ± 14 a 75 ± 15 ml; p < 0,01), riduzione del grasso epatico (–39%; p < 0,05), riduzione di HbA

(p

< 0,05). I risultati hanno documentato il miglioramento della struttura e della funzione cardiaca e una marcata ri- duzione del grasso ectopico epatico dopo HIIT senza eventi avversi

. Nonostante le promettenti indicazioni che ci vengono da questi primi studi è necessario ricor- dare che i pazienti diabetici di tipo 2 sono sedentari e fisicamente inattivi con una o più complicanze osteoar- ticolari e quindi difficilmente riescono a effettuare eser- cizi di così alta intensità. Qualora questi risultati venissero confermati si può pensare di utilizzare questa modalità di allenamento in pazienti neo-diagnosticati, giovani, con un background sportivo e solo dopo una adeguato condizionamento con esercizi a lieve-moderata inten- sità. Nel frattempo le raccomandazione provengono dalle linee guida dall’American Diabetes Association e dall’American College of Sports Medicine

(Tab. 3).

Indicazioni e limitazioni agli esercizi ad alta intensità

Gli esercizi ad alta intensità in tutte le varie forme de- scritte sono certamente un mezzo intrigante per miglio- rare il controllo glicometabolico nei pazienti diabetici.

Purtroppo il paziente diabetico di tipo 2 è nella stra- grande maggioranza dei casi sedentario, fisicamente inat- tivo con una o più complicanze croniche micro- e/o macroangiopatiche, osteoarticolari ed è un paziente an- ziano e fragile. L’esercizio ad alta intensità non è appli- cabile a questa categoria di pazienti e crediamo vada sconsigliato, può invece essere consigliato dopo un ade- Tabella 3 Raccomandazioni per l’attività fisica nel diabete di tipo 2.

Raccomandazioni Livello di evidenza

ACSM ADA

I soggetti con diabete di tipo 2 dovrebbero accumulare almeno 150 minuti a settimana di attività fisica da moderata a vigorosa nel corso di tre giorni, senza mai prevedere più di due giorni consecutivi senza eseguire attività aerobica.

B B

In aggiunta all’allenamento aerobico, i sog- getti con diabete di tipo 2 dovrebbero ese- guire un allenamento di forza di intensità da moderata e vigorosa 2/3 volte alla settimana.

B B

L’allenamento combinato aerobico + forza offre dei benefici addizionali. I soggetti con diabete di tipo 2 dovrebbero essere inco- raggiati ad aumentare anche il loro livello totale di attività fisica non strutturata.

B C

guato periodo di condizionamento con un sensibile mi- glioramento della physical fitness a pazienti diabetici neo- diagnosticati, giovani, senza complicanze croniche e in persone predisposte al diabete di tipo 2 con sindrome metabolica.

Conclusioni

Anche se sono ben noti i benefici dell’esercizio fisico come mezzo terapeutico per i pazienti con diabete di tipo 2, è difficile metterle in pratica per una serie di mo- tivi in parte noti. La mancanza di compliance del pa- ziente, una conoscenza insufficiente da parte dei diabetologi e dei professionisti di esercizio e la mancanza di strutture dedicate, sono state indicate come impor- tanti limitazioni all’applicazione delle raccomandazioni formulate dall’American College of Sports Medicine e dall’American Diabetes Association.

Per prescrivere l’esercizio nel contesto del diabete, è im- portante considerare come la fisiologia dell’esercizio in- teragisce con la fisiopatologia del diabete e con la terapia farmacologica. La prescrizione dell’esercizio fisico non è generalmente nel bagaglio culturale del me- dico di medicina generale né del diabetologo. Quindi ci si limita a generici suggerimenti sull’attività fisica piut- tosto che a una prescrizione dell’esercizio fisico con precise indicazione sul tipo, intensità, frequenza e du- rata e le precauzioni da prendere. La prescrizione del- l’esercizio dovrebbe essere personalizzata sulla base di abitudini individuali, preferenze, motivazioni e la tolle- ranza individuale allo sforzo, tenendo ben presente che i maggiori e più duraturi risultati si ottengono con in- terventi di counseling strutturato da parte del medico e con la supervisione da parte dei professionisti dell’eser- cizio.

Conflitto di interessi Nessuno.

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