L’evoluzione della tutela sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

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sanitaria INAIL dalla cura al reinserimento

Edizione 2014

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Sovrintendenza Sanitaria Centrale

Coordinamento scientifico Giovanni Cortese

Autori

Giovanni Cortese, Umberto Andreini, Maria Rosaria Matarrese, Antonella Miccio, Sovrintendenza Sanitaria Centrale, Settore IV

Collaborazioni

Giorgio Soluri, Margherita Caristi, Paolo Catitti, Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e Reinserimento

Rossana Astengo, Paolo Bastini, Palmerina Conte, Pietro Iacoviello, Pasquale Malavenda, Giovanna Maira, Sovrintendenti Sanitari Regionali

Contatti

INAIL - Sovrintendenza Sanitaria Centrale p.le Giulio Pastore, 6 | 00144 Roma sovrsancentrale@inail.it

www.inail.it

La pubblicazione viene distribuita gratuitamente e ne è quindi vietata la vendita nonché la riproduzione con qualsiasi mezzo.

È consentita solo la citazione con l’indicazione della fonte.

ISBN 978-88-7484-438-8

Tipolitografia INAIL - Milano, dicembre 2014

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Ho accolto volentieri l’invito del Sovrintendente Sanitario Centrale a redigere la prefazione di questo volume dedicato all’evoluzione delle attività sanitarie dell’INAIL.

Il percorso finalizzato a dare attuazione alla tutela sanitaria privilegiata riconosciuta a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici è stato caratterizzato negli ultimi decenni da incertezze interpretative che ne hanno parzialmente pregiudicato l’effettività.

Si avvertiva, quindi, la necessità di un intervento legislativo che consentisse di ovviare alle difficoltà riscontrate per pervenire finalmente a un assetto organico delle disposizioni regolanti la materia.

L’auspicato intervento si è concretizzato con l’emanazione del decreto legislativo n. 81/2008, che, così come modificato dal decreto legislativo n.

106/2009, ha ricondotto a unità il frammentato scenario normativo attraverso un’elencazione, in parte ricognitiva e in parte integrativa, delle competenze dell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarie.

L’Accordo Quadro per l’erogazione di prestazioni sanitarie da parte dell’INAIL, sancito dalla Conferenza permanente Stato-Regioni il 2 febbraio 2012, rappresenta il presupposto imprescindibile per la corretta definizione dei rapporti con il Servizio Sanitario Nazionale e con i Servizi Sanitari Regionali in ambito riabilitativo e, più in generale, con riferimento ai servizi sanitari che l’Istituto è tenuto a garantire agli infortunati sul lavoro.

L’INAIL ha assunto al riguardo un ruolo propulsivo per la compiuta realizzazione dell’Accordo, provvedendo a definire la sequenza del processo attuativo attraverso la predisposizione di uno schema tipo di Protocollo d’intesa e di Convenzione da stipulare con le Regioni, con cui vengono definiti, rispettivamente, i principi applicativi e le modalità di erogazione delle prestazioni integrative riabilitative. Il Tavolo Tecnico centrale di coordinamento, appositamente costituito, ha, infatti, individuato quale priorità l’esigenza di disciplinare l’erogazione delle suddette prestazioni allo scopo di consentire al lavoratore infortunato e/o

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nazionale.

La compiuta realizzazione dell’Accordo Quadro contribuirà, in tal modo, a rendere effettiva la tutela privilegiata del lavoratore infortunato e/o tecnopatico sancita dall’articolo 38 della Costituzione.

Giovanni Paura

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a volte non diamo...

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Allorché nel giugno 2013 mi venne affidata la reggenza della Sovrintendenza Sanitaria Centrale (SSC), ebbi la certezza che un’idea ambiziosa che, come responsabile del settore Aggiornamento Professionale, da diverso tempo occupava i miei pensieri, poteva essere portata a termine: quella di effettuare una o più pubblicazioni in merito all’evoluzione dell’attività sanitaria dell’Istituto degli ultimi cinquanta anni, alla luce delle mutevoli normative.

Tutto ciò solo recentemente ha trovato una completa sintesi affidando all’Istituto la

“governance” di quello che è stato poi chiamato il “Polo salute e sicurezza sul lavoro”, appellativo in cui si palesavano direttamente e indirettamente tutte le attività sanitarie dell’Istituto, ma non solo.

Dopo una serie di riflessioni personali convocai i responsabili di diversi settori della SSC e proposi loro di realizzare tre pubblicazioni. Un’unica pubblicazione, infatti, seppur in apparenza più congeniale, non avrebbe potuto cogliere, non afferrandole compiutamente, le varie sfaccettature delle complesse attività sanitarie.

Optai, pertanto, per tre diversi lavori: uno dedicato all’attività “curativa/riabilitativa”, uno all’attività di tipo “prevenzionale” e, infine, uno dedicato all’evoluzione dell’attività

“medico legale”, di esclusiva competenza dell’Inail, partendo in questo caso da una pubblicazione del 1998, edita in occasione del centenario della prima legge sulle assicurazioni dal titolo “Infortuni e Malattie professionali - Metodologia operativa".

La pubblicazione che qui presento è quella che riguarda l’attività “curativa/riabilitativa”

e non potevo che affidare il difficile compito ai Dirigenti Medici della SSC, nella persona del responsabile dello specifico settore “Prestazioni sanitarie curative, riabilitative e protesiche”, Giovanni Cortese, e ai suoi validi collaboratori: Umberto Andreini, Antonella Miccio e Maria Rosaria Matarrese, suggerendo di utilizzare per la stesura, come necessitata liason con la Direzione Centrale Prestazioni Sanitarie e Reinserimento, il Responsabile Sanitario del Centro di riabilitazione motoria di Volterra, Paolo Catitti, un valido dirigente amministrativo individuato nella persona di Giorgio Soluri, e la sua collaboratrice Margherita Caristi per la parte relativa al reinserimento.

Inoltre, per le problematiche relative ad “accreditamento e autorizzazione delle strutture sanitarie” non potevo che suggerire di mettere a frutto il lavoro svolto durante i Seminari di aggiornamento su “Risk Management” proprio su tale tematica, da sei Dirigenti Medici, Sovrintendenti Sanitari Regionali, Rossana Astengo, Paolo Bastini, Palmerina Conte, Pietro Iacoviello, Pasquale Malavenda e Giovanna Maira.

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riaffrontando insieme, solo dopo averli acquisiti, i vari capitoli. Questo è quindi il frutto del loro specifico lavoro.

La pubblicazione è composta di otto capitoli e sotto-capitoli ben definiti. Nel primo (Cortese), si effettua un excursus storico dell’attività sanitaria Inail dalla riforma sanitaria ad oggi; nel secondo (Cortese, Miccio), viene trattata la funzione sanitaria curativa con gli ambulatori “prime cure”, le prestazioni curative e le cure idrofangotermali; nel terzo (Catitti, Cortese Miccio), la funzione sanitaria riabilitativa con i sotto-capitoli Centri di FKT, Centro di Riabilitazione motoria, le prestazioni riabilitative ed il terapista occupazionale; nel quarto (Andreini), la funzione sanitaria protesica comprendente le strutture, le prestazione e l’illustrazione della nuova funzione del dirigente medico esperto per le protesi previsto dal nuovo modello sanitario; nel quinto (Cortese Miccio), si tratta dei livelli Essenziali ed Integrativi di Assistenza, le conseguenti Prestazioni sanitarie necessarie al recupero dell’integrità psico-fisica, i dispositivi tecnici nel periodo di inabilità temporanea assoluta, le prestazioni di fisiochinesiterapia integrative;

nel sesto (Caristi, Matarrese), il reinserimento socio-lavorativo sviluppato come modello bio-psico-sociale dell’O.M.S, con riferimento all’’I.C.F. e ai compiti dell’equipe multidisciplinare con i possibili interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione; nel settimo (Astengo, Bastini, Conte, Iacoviello, Malavenda, Maira), quello relativo ad autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, viene delineato un focus in merito ai rapporti stretti tra la sanità in SSN e la sanità in Inail, dovendosi il nostro Istituto adeguare alle diverse normative regionali.

Nella parte finale della pubblicazione, è riportata un’opportuna illustrazione (Soluri) dell’Accordo Quadro Inail-Regioni del febbraio 2012 che ha sancito un’unità di intenti tra le due sanità, quella del SSN dedicata al cittadino e quella dell’Inail dedicata al cittadino lavoratore.

Credo che la lettura del testo farà comprendere la grande rivoluzione della sanità Inail degli ultimi cinque lustri allorché nel 1988 vennero riaffidate le cure al nostro Istituto (anche se in convenzione), successivamente quindi alla riforma sanitaria del 1978 che aveva negato inizialmente all’Inail questa possibilità.

Non posso quindi che lodare e ringraziare gli autori per il pregevole lavoro svolto, lavoro che sono sicuro verrà apprezzato da tutta la platea dei lettori.

Adriano Ossicini

Nel riprendere e condividere le parole di Adriano Ossicini, ringrazio i colleghi per avere realizzato questo lavoro che, per la completezza della materia trattata, sono certa, sarà un utile strumento operativo, da tenere sempre sulla scrivania, per tutti i professionisti del settore.

Angela Goggiamani

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Prefazione III

Presentazione VII

1. LA SANITÀ INAIL DALLA RIFORMA SANITARIA AD OGGI 1

2. LA FUNZIONE SANITARIA CURATIVA 9

Gli ambulatori prime cure 11

Le prestazioni curative 12

Le cure idro-fango-termali 13

I soggiorni climatici 17

3. LA FUNZIONE SANITARIA RIABILITATIVA 31

Evoluzione normativa 31

La riabilitazione in Inail 34

Le strutture di riabilitazione Inail ambulatoriali e di ricovero 38 Il Centro di Riabilitazione Motoria di Volterra 61

4. LA FUNZIONE SANITARIA PROTESICA 67

Le strutture 67

Il Centro Protesi 67

Le filiali del Centro Protesi 69

Il Punto Cliente 70

Le prestazioni protesiche 71

Il Regolamento per l’erogazione agli invalidi del lavoro di dispositivi tecnici e di interventi di sostegno per il reinserimento nella vita

di relazione 73

Il dirigente medico esperto 77

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Il modello bio-psico-sociale dell’O.M.S. 95 L’I.C.F. International Classification of Functioning Disability and Health 96 La Convenzione sui diritti delle persone con disabilità e l’ICF 103

Il Progetto ICF in Inail 107

L’equipe multidisciplinare 114

Il Collocamento Mirato 121

Il reinserimento del lavoratore con disabilità 125 Gli interventi di sostegno per il reinserimento nella vita di relazione 128

La convenzione Inail-Italia Lavoro 134

7. L’AUTORIZZAZIONE E L’ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE

SANITARIE 143

Autorizzazione 144

Accreditamento 148

8. L’ACCORDO QUADRO INAIL-REGIONI 155

BIBLIOGRAFIA 162

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L’Istituto nel passato, al fine di garantire il massimo della tutela sanitaria attraverso l’erogazione diretta delle prestazioni, aveva realizzato una struttura operativa sanitaria costituita da ambulatori presso le sedi territoriali, proprie strutture di tipo ospedaliero o residenziale - Centri Traumatologici Ortopedici, Centri di riabilitazione, Centri di Medicina Sociale - che raggiunse la massima diffusione sul territorio nazionale negli anni 60 (all.1).

Tuttavia già verso la fine degli anni ‘60 tale modello organizzativo sanitario subì dei cambiamenti. Ha infatti inizio nel 1974 il percorso di riforma sanitaria per il quale “...i compiti in materia di assistenza ospedaliera degli enti previ- denziali che gestiscono forme di assistenza contro le malattie...” venivano tra- sferiti alle Regioni. Detto provvedimento tolse all’Istituto la gestione dei CTO in base al principio che non fosse ammissibile l’affidamento ad Enti, con competenze non esclusivamente sanitarie, della gestione di strutture ospedaliere.

Successivamente, con D.P.R. del 29 aprile 1977 convertito in legge n.

349/1977 vennero scorporate le gestioni ed i servizi di assistenza sanitaria dell’Inail.

La legge del 23 dicembre 1978 n. 833, meglio conosciuta come legge di “Ri- forma Sanitaria”, istituiva in Italia il Servizio Sanitario Nazionale basandosi su un principio ispiratore tendente a ricondurre in una logica unitaria tutti gli interventi nei confronti del cittadino.

Tale norma trasferiva, infatti, alle Unità Sanitarie Locali anche le prestazioni diagnostiche e terapeutiche a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, con le stesse strutture ed attrezzature esistenti.

Rimaneva a carico dell’Inail la competenza in materia di erogazione di protesi e presidi agli invalidi del lavoro e, in virtù dell’art. 75 della predetta normativa,

“le funzioni concernenti le attività medico-legali ed i relativi accertamenti e certificazioni” nelle more della istituzione da parte delle Usl dei Centri Me- dico-Legali.

Occorre notare che già nell’ambito della suddetta riforma il legislatore avvertì l’esigenza, con l’inserimento dell’art. 57, di salvaguardare il principio della tutela privilegiata in materia sanitaria per il cittadino-lavoratore.

1 G. Cortese.

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L’esperienza applicativa della riforma sanitaria negli anni successivi evidenziò come la garanzia di tutela dell’infortunato sul lavoro e tecnopatico non assi- curava una più elevata qualità delle cure verificandosi invece una mancanza di omogeneità delle prestazioni in ambito nazionale e soprattutto di tempe- stività dell’intervento terapeutico.

Si era infatti determinata una scissione della tutela assicurativa tra l’attività sanitaria curativa e quella medico-legale, quest’ultima connessa all’erogazione delle prestazioni economiche.

Tale criticità fu colta dal legislatore che con la legge n. 67/1988 - legge finanziaria - riaffermò il nesso tra attività curativa e quella medico-legale stabilendo:

• la competenza all’Inail in merito “agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione medico-legale sui lavoratori infortunati e tecnopatici”

(art. 12 comma 1);

• la possibilità di stipulare convenzioni tra Inail e Regioni per disciplinare l’erogazione da parte dell’istituto, congiuntamente agli accertamenti medico-legali, delle prime cure ambulatoriali necessarie in caso di infortunio sul lavoro e malattia professionale (art 12 comma 2).

Il secondo comma dell’art. 12 divenne operante con il Decreto Interministe- riale del 15 marzo 1991 con il quale fu approvato lo schema tipo di convenzione tra Inail e Regioni rappresentando lo strumento per la concreta riassunzione da parte dell’Istituto - con oneri a proprio carico - dell’attività curativa ambulatoriale permettendo quindi la riunificazione tra il momento terapeutico e quello valutativo-indennitario. Le prestazioni, oggetto del con- venzionamento, erano così individuate: le prime cure ambulatoriali (compresi gli accertamenti diagnostici e le prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale), la vaccinazione antitetanica e la sieroprofilassi.

Pertanto, dopo una fase preparatoria e progettuale, iniziò nel 1992 l’ apertura dei primi ambulatori “prime cure” e da allora si è sempre più diffuso il principio della riassunzione da parte dell’Inail dell’attività curativa nel solco, per altro, di una consolidata tradizione.

Nel corso degli anni ‘90 si sono susseguite ulteriori disposizioni legislative che hanno posto le basi per la riacquisizione da parte dell’istituto di altre at- tività sanitarie; ci si riferisce in particolare alla legge del 28 dicembre 1995 n.

549 recante “misure per la razionalizzazione della finanza pubblica” che con- sentiva all’Istituto di destinare “….una quota fino al 15 per cento dei fondi disponibili, per la realizzazione o per l’acquisto di immobili……….. da desti- nare a strutture da locare al Servizio sanitario nazionale ovvero a centri per la riabilitazione, da destinare in via prioritaria agli infortunati sul lavoro e da ge- stire, previa intesa con le regioni ………“.

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Le suddette disposizioni sono state successivamente confermate dalla legge 23 dicembre 1996 n. 662 che all’art. 2 precisava che detti interventi dovevano essere realizzati “…. nell’ambito degli indirizzi di programma del Ministero della Sanità e d’intesa con questo…”

Questa normativa ha reso possibile la realizzazione del Centro Inail di Riabi- litazione Motoria di Volterra.

Con il D.lgs. n. 38 nel 2000 veniva introdotto, all’interno dell’assicurazione pubblica, il danno biologico che, modificando il modello di tutela sociale ge- stito dall’Istituto, superava l’aspetto puramente indennitario, autarchico e patrimonialistico e rimodulava, ampliandoli, i compiti dell’Istituto finalizzati ad una tutela globale della salute superando quello che era stato l’impianto originario del Testo Unico attraverso l’impegno ad una tutela integrale del lavoratore assicurato.

Tale tutela affermatasi inizialmente come forma di indennizzo del danno pa- trimoniale è evoluta nel tempo fino al concetto di tutela della salute globale in quanto ha previsto tutti i tipi di servizi, dalla prevenzione alla cura, alla riabilitazione ed al reinserimento lavorativo, in maniera integrata con le altre strutture del SSN. La scelta legislativa operata ha permesso all’Inail di affer- mare il suo ruolo di Ente Pubblico la cui mission, con il suo superamento della funzione meramente assicurativa, appartiene a quella del sistema pubblico di welfare complessivamente considerato.

L’evoluzione normativa sin qui descritta ha trovato una esplicita conferma nell’articolo 95 della Finanziaria 2001 che, nel ribadire il diritto dei lavoratori ad una tutela “specifica” e “privilegiata” in caso di infortunio o di malattia professionale, impone ai due protagonisti della tutela - SSN ed Inail - di realizzare un sistema integrato e sostanzialmente unitario, con convenzioni sti- pulate in base ad uno schema tipo del Ministero della Salute, per l’erogazione delle prestazioni, fermo restando la non duplicazione delle strutture ed il rispetto della disciplina dell’autorizzazione e dell’accreditamento.

Infine con l’entrata in vigore della Legge Costituzionale 3/2001, che ha modificato il Titolo V della Costituzione, attribuendo alle Regioni, in materia di tutela della salute, potestà legislativa concorrente e competenza amministra- tiva e regolamentare esclusiva, il quadro normativo dell’assetto delle funzioni pubbliche in detta materia ha subito una evoluzione con forte tendenza in senso federalista.

Un ulteriore elemento a conferma di tale tendenza è scaturito dall’entrata in vigore del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri che definisce i Li- velli Essenziali di Assistenza (LEA), e cioè le prestazioni ed i servizi che il Ser- vizio Sanitario Nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o con compartecipazioni, con le risorse raccolte tramite la fiscalità generale.

Pertanto ciascuna Regione, responsabile in via esclusiva della localizzazione

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e dell’organizzazione delle strutture e dei servizi sanitari sul proprio territorio, dovrà individuare, sulla base delle specifiche esigenze sul territorio regionale, il modello organizzativo più idoneo per assicurare ai cittadini l’effettiva erogazione delle prestazioni incluse nei LEA.

L’applicazione dei LEA ha indotto l’Istituto a ripensare al proprio ruolo ed al significato di “continuità assistenziale” e di “tutela privilegiata”, tenuto conto che l’acquisita autonomia regionale consente diversificazioni, in rapporto alle specifiche realtà di ogni Regione, nell’erogazione dei livelli di assistenza garantiti; l’Inail infatti deve garantire trattamenti sanitari omogenei ai propri assistiti su tutto il territorio nazionale. A questo proposito l’Istituto si è impegnato sia per il superamento delle limitazioni imposte dai LEA sia per l’omogeneizzazione delle prestazioni terapeutiche e riabilitative.

L’insieme delle norme sopra elencate conferisce pertanto all’Istituto il ruolo di soggetto pubblico, che in virtù della funzione indennitaria insita nel sistema di assicurazione sociale per i rischi del lavoro, eroga, oltre alle prestazioni economiche, anche quelle sanitarie integrando il Sistema Sanitario Nazionale per garantire e realizzare il sistema di tutela speciale e privilegiata per gli infortunati del lavoro e tecnopatici.

In particolare l’Istituto, mediante l’erogazione a proprio carico di prestazioni sanitarie di tipo indennitario, curativo, preventivo, protesico, riabilitativo e di inserimento lavorativo persegue nel contempo l’obiettivo di garantire ai di- sabili da lavoro la continuità assistenziale e la tempestività delle prestazioni sanitarie - come previsto dall’articolo 57 della legge n. 833/1978, richiamato dall’articolo 95 della Finanziaria 2001 - e quello di consentire la presa in carico dei soggetti assicurati con la formulazione di progetti riabilitativi perso- nalizzati, mirati al loro reinserimento sociale e lavorativo.

A sancire ulteriormente l’evoluzione del ruolo dell’istituto in materia sanitaria intervenne la lettera del Ministero della Salute del 21 marzo 2003 indirizzata, oltre che all’Inail, al Dipartimento per la Funzione Pubblica e al Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, che affermava che l’Inail può essere considerato nel novero degli Enti ed Istituzioni di rilievo nazionale che nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale svolgono attività finalizzata alla tutela della salute (all.2).

Nella stessa direzione si poneva il successivo protocollo di intesa tra Mini- stero della Salute ed Inail del 20 marzo 2007 che confermare la legittimità da parte dell’Istituto ad erogare prestazioni sanitarie comprensive delle pre- stazioni escluse “ dai livelli essenziali di assistenza che fossero ritenute utili per un più rapido recupero della capacità lavorativa dell’infortunato o tecno- patico”.

La frammentarietà delle disposizioni succedutesi in un così ampio arco temporale ha determinato incertezze interpretative in ordine al concetto stesso

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di prime cure - per cui è stato contestato che vi potessero essere ricomprese la riabilitazione e la fisiochinesiterapia - e, più in generale, in merito ai relativi oneri finanziari.

Il D.lgs. n. 81/2008, così come modificato dal D.lgs. n. 106/2009, ha ricom- posto il quadro normativo, attraverso una elencazione, in parte ricognitiva ed in parte aggiuntiva, delle competenze dell’Istituto in materia di erogazione di prestazioni sanitarie.

Nella prima parte del comma 4 dell’articolo 9 è, innanzi tutto, riconfermato quanto previsto dall’articolo 12 della legge 11 marzo 1988, n. 67, dall’articolo 2, comma 6, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e dall’articolo 2, comma 130, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; la lettera d-bis) prevede che l’Isti- tuto possa erogare prestazioni riabilitative in regime non ospedaliero; il comma 5-bis dell’articolo 11 prevede che l’Istituto debba garantire il diritto degli infortunati e tecnopatici a tutte le cure necessarie e che, a tal fine, possa utilizzare servizi pubblici e privati, d’intesa con le regioni interessate.

Nel quadro così delineato dal legislatore, l’Istituto può erogare direttamente alcune prestazioni sanitarie in particolare prime cure, comprensive della riabilitazione. Il riferimento alla possibilità, e non all’obbligo, non indica una di- screzionalità assoluta dell’Istituto, ma è significativo della necessità di una attenta valutazione che tenga conto non solo delle potenzialità di erogazione dell’Istituto, ma anche dell’esigenza di evitare possibili duplicazioni rispetto a strutture, pubbliche o private, già esistenti sul territorio e le conseguenti duplicazione di interventi e dispersione di risorse finanziarie.

In tal senso va inteso il richiamo, di cui all’ultima parte della lettera d-bis, alla necessità di evitare “oneri aggiuntivi per la finanza pubblica”.

Per tutte le prestazioni che non sono oggetto di erogazione diretta da parte dell’Istituto o che, sulla base della valutazione di cui sopra, non si ritenga opportuno erogare direttamente, rimane fermo l’obbligo, per l’Inail, di garantire il diritto degli infortunati a tutte le cure necessarie, con oneri a proprio carico.

L’Istituto, per espressa disposizione di legge, deve assolvere a detto compito con modalità tali da non richiedere oneri aggiuntivi per le imprese.

Risulta evidente che, in forza delle disposizioni di legge sopra richiamate, l’Inail è titolare di competenze istituzionali proprie e dirette, in materia di prestazioni sanitarie, concorrenti con quelle del Servizio Sanitario.

Il rapporto dell’Istituto con le Regioni e le Asl non è assimilabile a quello in ragione del quale le strutture accreditate erogano prestazioni mediche e chirurgiche in favore di assistiti del Servizio Sanitario, con oneri a carico di quest’ultimo.

L’accreditamento, infatti, è espressione della sussidiarietà orizzontale, nel- l’ambito della quale, attraverso l’integrazione tra la struttura pubblica istitu-

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zionalmente competente ed altre strutture pubbliche o private si persegue la realizzazione di interessi di rilevanza pubblica.

Il rapporto tra l’Inail ed il Servizio Sanitario si inquadra, invece, più corretta- mente nell’ambito della sussidiarietà verticale, che attua una ripartizione delle funzioni tra i diversi livelli istituzionali in vista del miglior soddisfacimento delle esigenze dei cittadini.

Proprio in quest’ottica il legislatore ha previsto la necessità di un Accordo Quadro, stipulato in sede di Conferenza permanente Stato-Regioni, che de- finisca le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie da parte dell’Inail, senza oneri aggiuntivi per la finanza pubblica e, quindi, nel rispetto dei principi di efficacia ed efficienza.

D’altro canto, al di là di quanto espressamente previsto da specifiche disposizioni di legge, la necessità del raccordo con la Conferenza permanente Stato-Regioni e della definizione, in tale contesto, di un quadro generale di riferimento per i successivi rapporti con i singoli Enti territoriali, costituisce espressione di un principio generale, che governa la “leale collaborazione”

tra Istituzioni nazionali, quale è l’Inail, e istituzioni territoriali.

Oggetto dell’Accordo Quadro non può, quindi, che essere l’insieme delle at- tività e delle prestazioni (curative, riabilitative, protesiche e socio-assistenziali) in cui si articola il modello di tutela globale degli infortunati sul lavoro che l’Istituto intende realizzare, in collaborazione con il Servizio Sanitario e con gli Enti territoriali.

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Allegato 1

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Allegato 2

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L’Inail, da sempre, si è connotato come un ente assicuratore con indirizzo sanitario, laddove, accanto a prestazioni di natura economica, gli erano at- tribuite istituzionalmente competenze in materia di prestazioni curative intese come “ Cure mediche e chirurgiche compresi gli accertamenti clinici” ( Art.

66 D.P.R. n. 1124/65).

In particolare l’art. 86 del T.U. n. 1124/1965 definisce che l’Istituto è tenuto

“a prestare all’assicurato nei casi di infortuni …..le cure mediche e chirurgiche necessarie per tutta la durata dell’inabilità temporanea ed anche dopo la gua- rigione clinica”, ritenendo le stesse necessarie per il recupero della capacità lavorativa.

Il suddetto diritto - oggi richiamato dall’art. 9 c. 5 bis del D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. - è di derivazione costituzionale e non v’è dubbio che le cure necessarie al recupero della capacità lavorativa - oggi, dopo il D.lgs. n. 38/2000, dell’integrità psicofisica - siano da annoverare tra i mezzi adeguati alle esigenze di vita che l’art. 38 della Costituzione impone siano garantiti agli infortunati sul lavoro e tecnopatici.

La vocazione curativa dell’Inail ha infatti radici profonde nella storia dell’Isti- tuto in considerazione del fatto che già negli anni ‘50 l’istituto disponeva di una serie di servizi assistenziali integrati comprendente 15 Centri Traumato- logici costruiti e gestiti dall’Istituto quali centri di eccellenza per le cure orto- pediche e riabilitative.

Il processo di riforma sanitaria - che iniziò con il D.lgs. n. 264/1974, - con- vertito in legge n. 386/1974 - con il quale “.. i compiti in materia di assistenza ospedaliera degli enti previdenziali che gestiscono forme di assistenza contro le malattie ..”, già di spettanza degli Enti previdenziali, venivano trasferiti alle Regioni e che comportò la cessione alle Regioni dei Centri Traumatologici Ortopedici e culminò con la legge di “Riforma Sanitaria”, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale - tuttavia trasferì alle Unità Sanitarie Locali la gestione unitaria della tutela della salute nella quale erano ricomprese le prestazioni diagnostiche e terapeutiche da erogare a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici, lasciando a carico dell’Inail la sola fornitura di apparecchi

2 A. Miccio, G. Cortese.

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protesici e di presidi sanitari, nonché la concessione di cure idrofangotermali e soggiorni climatici.

Dopo tale riforma l’effettività della tutela sanitaria privilegiata per gli assistiti Inail - ancorché riaffermata costantemente dal legislatore - ha trovato, in con- creto, sempre maggiori difficoltà di realizzazione, a causa dello stato di in- certezza che ha connotato i rapporti tra sistema assicurativo pubblico e sistema sanitario.

Solo 10 anni dopo l’ istituzione del SSN la legge finanziaria n. 67/1988, con il secondo comma dell’art. 12, divenuto operante con il decreto interministe- riale del 15 marzo 1991, ha di nuovo riconosciuto all’Inail la possibilità di erogare le prestazioni curative a favore degli infortunati sul lavoro e dei tecnopatici attraverso le strutture sanitarie territoriali.

Il predetto decreto ha individuato le prestazioni curative nelle cure ambulatoriali (compresi gli accertamenti diagnostici e le prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale), la vaccinazione antitetanica e la sieroprofilassi.

Nel decreto citato è contenuto anche lo schema tipo di convenzione Inail- Regioni, per la disciplina dell’erogazione delle “Prime Cure Ambulatoriali”, e si precisa che l’attribuzione all’Inail dell’attività terapeutica deriva dalla ne- cessità “di garantire agli infortunati sul lavoro e ai tecnopatici la maggiore tempestività possibile delle prestazioni”.

Sulla base di queste disposizioni venne organizzata l’attività sanitaria attraverso norme interne emanate negli anni immediatamente successivi; in particolare il Servizio per il Sistema organizzativo ed il Servizio normativo per le gestioni assicurative fornì - con lettera del 07 agosto 1991 - indicazioni in merito agli ambienti, ai mezzi (strumentario, arredo e medicinali) ed al personale da utilizzare per l’espletamento delle cure ambulatoriali. Il 06 aprile 1992 l’allora servizio per la gestione delle funzioni assicurative stabilì che lo standard minimo di dotazione di personale per l’avvio degli ambulatori è costituito da un medico con qualifica di aiuto da due infermieri e da un tecnico di radiologia. La circolare 34 del 26 giugno 1992 precisò poi quali fossero le attrezzature ed il materiale sanitario che potevano essere acquistati direttamente dai Di- rettori di Sede. Il 16 aprile 1993 furono inoltre fornite indicazioni in merito al monte ore relativamente alle branche specialistiche di oculistica, radiologia, neurologia e ORL dal medesimo servizio per il Sistema organizzativo.

Grazie a questi indirizzi operativi il 21 dicembre 1992 aprirono i primi tre ambulatori prime cure di Bari, Lecce e Taranto. Nel 1998 erano già aperti 93 centri prime cure e tre presidi aziendali. Come risulta da una nota del Diret- tore Generale a cura della Direzione Centrale Prestazioni del maggio 1998,

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si evidenziava che tale sistema di erogazione di prestazioni curative oltre al principale beneficio della “ tempestività dell’intervento curativo in continuità con quello di pronto soccorso, con evidenti vantaggi in termini di recupero psico-fisico del lavoratore leso e di prevenzione di maggior danno”, aveva un effetto positivo sui costi laddove determinava una riduzione del numero medio di certificati medici esterni e della durata media della temporanea “va- lutata in quasi 2 giorni e mezzo nel settore industria e in oltre 3 giorni nel set- tore agricoltura” con conseguente minor indennizzo in ITA.

Tuttavia il percorso legislativo che ha condotto alla riattribuzione all’Istituto di specifiche competenze in materia di prestazioni curative, non è stato privo di ambiguità anche a seguito della rivoluzione copernicana che ha determinato, con il D.lgs. n. 38/2000, il passaggio dalla tutela della perdita dell’atti- tudine al lavoro a quella del recupero dell’integrità psicofisica.

È infatti nella finanziaria 2001 - legge 23 dicembre 2000, n. 388 - che viene riaffermata la specificità della tutela Inail “per il compiuto recupero dell’inte- grità psico-fisica, comprensiva degli aspetti dinamico-relazionali” rispetto a quella garantita alla totalità dei cittadini e che rende evidente che tale tutela non è integralmente assorbita dal SSN perché in parte demandata all’Inail.

Con il D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e con il successivo Accordo Quadro della Conferenza Stato regioni del 2 febbraio 2012 vengono espressamente definite le modalità di erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria da parte dell’Inail. Sulla base dell’accordo sono in corso di stipula numerosi pro- tocolli d’intesa regionali e, al momento in cui scriviamo, ammontano a quin- dici le Direzioni Regionali Inail che hanno già siglato il protocollo con le rispettive regioni.

Gli ambulatori prime cure

L’attività curativa ha nell’Inail esclusivo carattere territoriale e, allo stato, è svolta nelle sedi presso le quali il servizio è stato attivato. Le strutture sanitarie territoriali dell’istituto dotate di ambulatori autorizzati ai sensi della normativa vigente in materia e di presidi aziendali erogano prime cure e prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale, in regime di convenzione con Sistema Sanitario Regionale e con oneri a carico dell’istituto stesso. Gli ambulatori che svolgono attività curativa sono, al momento, 132 - distribuiti su tutto il territorio nazionale ma con una prevalenza nelle regioni nel centro-sud e nelle isole - e due presidi aziendali: ILVA di Taranto e SATA di S. Nicola di Melfi (All.1)

(23)

La riduzione del numero dei presidi aziendali, dopo la chiusura di quelli della FIAT di Torino Mirafiori, di Termoli, di Pomigliano d’Arco, è da ricondurre alla diminuzione degli occupati e, conseguentemente del fenomeno infortuni- stico, oltre ad una maggiore attenzione da parte delle aziende sugli interventi in materia di sicurezza e prevenzione dei rischi.

Quando furono aperti i primi ambulatori, la frammentarietà di una normativa in materia di autorizzazione, ormai datata, fu superata dal D.P.R. 14 gennaio 1997 sui requisiti minimi strumentali ambientali e organizzativi, a seguito della quale, ogni regione ha legiferato in maniera specifica; pertanto in termini di requisiti ambientali, ai fini autorizzativi, ciascun ambulatorio deve possedere quelli previsti dalla normativa regionale vigente (all. 2).

Nell’allegato 1 del Nuovo Modello Sanitario (all. 3) approvato il 17 gennaio 2013 sono contenuti i requisiti minimi tecnologici ( apparecchiature e strumentario) dell’ambulatorio prime cure.

Come riportato nell’allegato, ciascuna unità, indipendentemente dal numero di ambulatori e della presenza o meno degli ambulatori Prime Cure, deve possedere:

• un carrello per le emergenze;

• (carrello su ruote polifunzionale, con piano di appoggio, cassetti, pallone autoespansibile corredato da maschere facciali e cannule orofaringee, far- maci di pronto intervento e materiale di medicazione);

• un defibrillatore semiautomatico;

• un’autoclave per strumenti non monouso.

Le prestazioni curative

Sono prestazioni specialistiche eseguibili a livello ambulatoriale erogate al fine di garantire omogeneità di tutela attraverso le strutture sanitarie territoriali dell’Istituto e i presidi aziendali, con oneri a carico dell’istituto stesso e in regime di convenzione con il SSR.

Si definiscono prestazioni curative tutte quelle necessarie in caso di infortunio sul lavoro e malattia professionale, nel rispetto della tempestività e della continuità assistenziale, per il recupero dell’integrità psicofisica degli infortunati sul lavoro e tecnopatici.

Esse consistono in:

• visite specialistiche;

• accertamenti diagnostico-strumentali;

• prescrizioni terapeutiche con ricettario SSN;

• vaccinazione e sieroprofilassi antitetanica.

(24)

Nei centri prime cure prestano la propria attività generalmente un chirurgo e un ortopedico. Questi specialisti possono essere affiancati nella loro attività, in via prioritaria, da specialisti delle seguenti branche: Radiologia, Oculistica, Otoiatria, Neurologia.

Possono essere utilizzate a fini curativi anche altre branche specialistiche quali: Pneumologia, Cardiologia, Dermatologia e Fisiatria.

Cure idro-fango-termali

Le cure idrofangotermali sono qualificate come una vera e propria prestazione curativa, rientrando a pieno titolo tra gli interventi per il perseguimento globale della salute, così come indicato dalla nostra Costituzione. La legge di riforma sanitaria, infatti, in più occasioni ha sottolineato l’efficacia del trattamento termale non solo ai fini terapeutici ma anche preventivi e riabilitativi.

Dall’emanazione del D.P.R. n. 1124/1965 e fino alla legge di Riforma sanitaria l’Inail provvedeva all’erogazione e al controllo dell’efficacia terapeutica delle prestazioni termali nell’ambito più generale delle cure erogate a favore degli infortunati sul lavoro e tecnopatici assumendo a proprio carico tutti gli oneri finanziari connessi con il termalismo, ivi compresi quelli connessi con il ciclo di cura idro-fango-termale.

L’erogazione della prestazione era pertanto normata dalla circolare n. 69 del 7 agosto 1969 che definiva la tipologia delle prestazioni erogabili, i destina- tari, gli scopi e le modalità dell’erogazione.

Dopo la legge di riforma sanitaria istitutiva del SSN l’istituto ha in un primo tempo continuato a provvedere a tali prestazioni con oneri interamente a suo carico e solo successivamente con la legge n. 98 del 25 marzo 1982 l’onere economico per il solo “aspetto terapeutico” è stato attribuito alle Regioni mentre a totale carico degli Enti previdenziali rimaneva l’onere economico relativo alle spese di viaggio, soggiorno, accompagno.

Circa le modalità di erogazione da parte dell’istituto la suddetta circolare rimaneva valida salvo i casi relativi alla prescrizione di cure termali in temporanea per le quali era diventato necessario l’assenso della U.S.L. di competenza; pertanto attualmente tali cure possono essere erogate all’infortunato e tecnopatico durante il periodo di ITA solo in casi di assoluta ne- cessità della cura e previo assenso della ASL di competenza (all.4).

Il SSN permette agli infortunati e tecnopatici titolari di indennizzo Inail di usu- fruire di cure termali gratuitamente per particolari patologie elencate nel d.

m. del 15 dicembre 1994 e richiamate da un decreto del marzo 2001 con successive proroghe, in base al quale i lavoratori infortunati possono usu- fruire di cure idrofangotermali e climatiche secondo il tipo di patologia.

(25)

2008 2009 2010 2011

Infortuni 6726 6348 6928 7071

Tecnopatie 4918 3419 3305 3260

Le prestazioni idrofangotermali di cui agli artt. 86 e 89 del T.U. n. 1124/1965 sono, quindi, erogate dall’Inail ai titolari di indennizzo per infortunio o malattia professionale per i quali non sia scaduto l’ultimo termine di revisione e le cui menomazioni siano inquadrabili nelle patologie espressamente previste dal citato decreto del ministero della salute.

La richiesta di cure idrofangotermali deve essere presentata dall’interessato corredata da un certificato medico attestante le menomazioni per le quali si richiede la specifica prestazione sanitaria e il tipo di cura termale ritenuta ne- cessaria; il medico dell’Inail accerta, in primo luogo, che le cure richieste siano nell’elenco di quelle concesse a norma di legge. Il medico, inoltre, qua- lora lo giudichi utile, in base al tipo di cura che l’infortunato deve effettuare, dispone ulteriori accertamenti specialistici e/o strumentali.

Il ciclo di cura ha una durata di circa 15 giorni l’anno; tale periodo risulta con- gruo sulla scorta della ormai consolidata esperienza terapeutica termale.

Da un’indagine effettuata nel 2012 dal settore IV della Sovrintendenza Sani- taria Centrale, i numeri delle prestazioni-cure idrofangotermali erogate dal 2008 al 2011 su tutto il territorio nazionale sono i seguenti:

Le spese di viaggio e soggiorno per cure idrofangotermali sostenute dall’Isti- tuto nello stesso arco temporale ammontano a:

Giova rilevare come, nonostante le cure termali siano a pieno titolo conside- rate delle vere e proprie prestazioni sanitarie, nell’era moderna, dove la medicina è sempre più soggetta all’evidenza clinica, il problema cruciale della terapia termale è quello di dimostrarne l’efficacia scientifica.

Tale esigenza è nata esplicitamente con il decreto ministeriale del 1994 e ri- badita nella legge n. 323 del 2000 sul riordino del settore termale dove, all’art.

6 c. 1, si afferma che “il Ministero della Sanità può promuovere il coinvolgi- mento e la collaborazione delle aziende termali per la realizzazione di pro- grammi di ricerca scientifica e di rilevazione statistico-epidemiologica”.

2008 2009 2010 2011

6.357.341,81 5.253.341,18 5.817.874,79 5.267.901,53

(26)

Da questi presupposti il ministero della Sanità, ora della Salute, attivò un protocollo d’intesa con l’Inail per effettuare, sugli infortunati sul lavoro, una sperimentazione clinica sulla terapia riabilitativa in ambiente termale con la collaborazione di Istituti di ricerca.

Già nel 1995 l’Istituto Assicuratore aveva avviato in collaborazione con il centro di Idrologia Medica dell’Università di Milano una sperimentazione di durata biennale concernente interventi di riabilitazione da praticarsi in ambienti termali nei riguardi di infortunati e tecnopatici in stato di inabilità temporanea assoluta individuando 6 stabilimenti termali ritenuti idonei.

Malgrado le numerose criticità riscontrate, su circa 3000 casi trattati si evi- denziarono risultati positivi sulla riduzione della durata della inabilità temporanea e dei postumi residuati.

Successivamente, l’Istituto attuò, in collaborazione con la “Federterme” (fe- derazione rappresentativa delle strutture termali italiane), una sperimentazione clinica, di durata biennale, di cure fisioterapiche da praticarsi in ambienti termali, destinate agli infortunati sul lavoro affetti da eventi trauma- tici durante il periodo di inabilità temporanea assoluta.

Nell’accordo Inail - Federterme si convenne di coinvolgere un’istituzione scientifica di rilevanza nazionale quale la “Fondazione S. Maugeri”, Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico nazionale (I.R.C.C.), al fine di moni- torare l’attività di ricerca e l’elaborazione dei risultati clinici, in collaborazione con i medici della Sovrintendenza Sanitaria Centrale dell’Inail.

Gli infortunati trattati durante l’inabilità temporanea assoluta presso le strutture termali in un biennio, furono 3.716, con una media di cicli di FKT pari a 1,47 cicli per caso.

L’intervento terapeutico riabilitativo si rivolse alle lesioni di più frequente ri- scontro nella casistica Inail (distorsioni, contusioni, lussazioni e fratture) per i distretti anatomici maggiormente interessati, da un punto di vista statistico, dalle lesioni traumatiche causate da infortunio sul lavoro evidenziando un recupero in termini di:

- gradazione della forza;

- misure angolari;

- riduzione del dolore.

A conclusione dello studio effettuato, si constatarono significativi migliora- menti del recupero fisico subito dopo l’intervento terapeutico con un numero di cicli contenuto (come detto 1,47 cicli a pz).

Con questo processo curativo, si mira a far leva sulla capacità del paziente di circoscrivere il danno iniziale, con la tendenza a eliminare o correggere quel corollario di alterazioni che rappresenta l’esito invalidante delle varie condizioni patologiche.

(27)

La capacità di un paziente di superare una menomazione derivante da una patologia subacuta o cronica dipende dalla capacità residua dello stesso ad adattarsi, da un punto di vista psico-fisico, alla nuova condizione invalidante.

L’ambiente termale è particolarmente idoneo alla riabilitazione attraverso l’uso dell’acqua come mezzo terapeutico che contribuisce ad accelerare il processo di miglioramento delle funzioni corporee.

L’acqua con tutte le sue potenziali applicazioni (esercizio terapeutico in acqua, massaggio idrico, fanghi, bagni in vasche attrezzate e con ausili spe- cifici, percorsi vascolari etc.) può far raggiungere prima e meglio gli obiettivi prefissati nel progetto riabilitativo individuale.

Con la terapia termale si sfruttano le proprietà fisiche (calore, galleggiamento, pressione etc.) dei mezzi impiegati. Con la creno-chinesiterapia, infatti, si ve- rifica una sommatoria di effetti. In primo luogo quello terapeutico delle pro- prietà fisiche del mezzo che sfrutta le leggi del moto dei corpi solidi nei liquidi caratterizzato dall’effetto della pressione idrostatica e dalla viscosità; ciò au- menta gli stimoli sensoriali esterocettivi e contribuisce a ridurre la sensibilità dolorifica e a stimolare una corretta ricostruzione dello schema corporeo. A questo effetto va sommato quello specifico dell’acqua che, per effetto del Principio di Archimede, permette il galleggiamento.

In acqua il corpo si libera temporaneamente e parzialmente dalla sua disa- bilità con una riduzione del dolore e della sofferenza per cui si ha meno timore di muovere un arto lesionato.

La riduzione del peso corporeo, inoltre, favorisce l’esecuzione di movimenti in condizioni di ridotto tono-trofismo e di difficoltà di carico.

Gli esercizi in acqua vengono infatti avvertiti come propedeutici per un più ampio recupero e offrono, così, una ulteriore motivazione alla prosecuzione della terapia riabilitativa stessa.

Lo scopo della riabilitazione in ambiente termale è, quindi, quello di associare terapia fisica e chinesiterapia. Questi due mezzi si fondono dando cosi luogo ad una sinergia d’azione tra fattori crenologici e mezzi riabilitativi.

Tale intervento riabilitativo, di elevato gradimento da parte dell’infortunato Inail, consente nel contempo all’Istituto di attuare una tutela privilegiata in termini di tempestività, durata e qualità delle prestazioni fisiochinesiterapiche alle quali l’assistito è sottoposto.

Le cure idrofangotermali che vengono effettuate dagli assicurati Inail sono una vera e propria prestazione sanitaria, finalizzata a ripristinare al massimo possibile l’efficienza dell’assicurato per la sua piena integrazione nell’ambito familiare, sociale e lavorativo.

Tali cure riabilitative sono infatti importanti per il pieno recupero della motri- cità e della destrezza e per un completo reintegro delle condizioni di salute e delle potenzialità lavorative dell’infortunato nel mondo produttivo.

(28)

Le cure idro-fango-termali effettuate dagli assicurati Inail presso i centri termali hanno un ruolo positivo nel percorso di presa in carico dell’assicurato e rappresentano un ulteriore strumento per il perseguimento della tutela globale ed integrata.

I soggiorni climatici

Si tratta si prestazioni basate sulla climatoterapia cioè sugli effetti biologici del clima sull’organismo umano e consistono infatti in periodi di soggiorno in una località idonea al tipo di patologia senza sedute di cura. Per tale ca- ratteristica queste prestazioni sono rimaste sempre a totale carico dell’Inail.

Le cure climatiche trovano specifica indicazione nei casi di particolare gravità in particolare per grave insufficienza cardio-respiratoria e gravi disturbi neurologici.

Le richieste da parte degli assicurati possono essere inoltrate in qualsiasi periodo dell’anno nell’ambito dei termini revisionali ad eccezione dei silicotici ed asbestosici.

La durata del periodo di cura può essere al massimo di 20 giorni ed il medico Inail indicherà il clima più adatto alla patologia da trattare ma limitatamente, di norma, a località in ambito regionale o regioni limitrofe.

Il medico dell’Istituto può infine stabilire la necessità di un accompagna- mento per il solo viaggio o per viaggio e soggiorno anche a favore dell’assicurato non titolare di assegno per assistenza personale continuativa.

(29)

REGIONE N. AMBULATORI PRIME CURE DATA APERTURA PREVISTA CHIUSURA

PIEMONTE 4

NOVARA ottobre-97

CUNEO giugno-00

BIELLA gennaio-08

VERBANO OSSOLA (VB) febbraio-08

AOSTA 0

LOMBARDIA 3

CREMONA giugno-05

MANTOVA giugno-05

VARESE dicembre-00

D.P.BOLZANO 0

TRENTINO 2

TRENTO luglio-97

ROVERETO ottobre-97

VENETO 2

LEGNAGO febbraio-04

ROVIGO febbraio-04 FRIULI V.G. 0

LIGURIA 9

GENOVA febbraio-95

CHIAVARI febbraio-95

IMPERIA luglio-98

LA SPEZIA febbraio-95

SARZANA luglio-98 x

SAVONA febbraio-95

ALBENGA febbraio-95

CARCARE febbraio-95 x

SAMPIERDARENA giugno-01 x

E. ROMAGNA 11

BOLOGNA luglio-96

IMOLA gennaio-00

FERRARA maggio-96

FORLI’ aprile-96

Allegato 1

AMBULATORI PRIME CURE AL DICEMBRE 2013

(30)

REGIONE N. AMBULATORI PRIME CURE DATA APERTURA PREVISTA CHIUSURA CESENA settembre-99

MODENA giugno-96

PARMA giugno-96

PIACENZA giugno-96

RAVENNA maggio-96

REGGIO EMILIA giugno-96

RIMINI luglio-96

TOSCANA 17

AREZZO febbraio-97

CARRARA aprile-97

FIRENZE febbraio-97

PRATO aprile-97

GROSSETO febbraio-97

PIOMBINO aprile-97

LUCCA aprile-97

PISA settembre-97

PISTOIA aprile-97

SIENA gennaio-98

AULLA giugno-97 X

EMPOLI aprile-97 PORTOFERRAIO aprile-98

VIAREGGIO aprile-97

PONTEDERA settembre-97

MASSA luglio -02 X

LIVORNO -01

UMBRIA 4

PERUGIA aprile-95

CITTA’ DI CASTELLO aprile-95

FOLIGNO aprile-95

TERNI maggio-95

MARCHE 6

ASCOLI PICENO ottobre-94

ANCONA ottobre-94

FERMO -97

CIVITANOVA MERCHE gennaio-95 x

MACERATA gennaio-95

(31)

PESARO ottobre-94

LAZIO 7

ROMA Centro gennaio-98

ROMA Nomentano novembre-98

ROMA Tuscolano ottobre-98

ROMA Laurentino aprile-93

VELLETRI dicembre-98

LATINA luglio-98

RIETI gennaio-98

ABRUZZO 7

CHIETI marzo-93

LANCIANO maggio-02

L’AQUILA febbraio-93

AVEZZANO marzo-93

SULMONA aprile-98

PESCARA febbraio-93

TERAMO marzo-93

MOLISE 3

CAMPOBASSO gennaio-94

TERMOLI gennaio-94

ISERNIA gennaio-94

CAMPANIA 13

AVELLINO maggio-95

AVERSA giugno-94

BENEVENTO giugno-94

CASERTA giugno-94

CASTELLAMMARE di STABIA giugno-94

NAPOLI De Gasperi settembre-94

NOLA novembre-95

NAPOLI novembre-95

NA-Campi Flegrei novembre-95 X

SALERNO giugno-94

NOCERA INFERIORE luglio-95 X

S.ANGELO dei Lombardi marzo-00

S.Agata dei Goti febbraio-01 X

(32)

PUGLIA 11+1

ALTAMURA ottobre-00

BARI dicembre-92

MONOPOLI settembre-92

BARLETTA settembre-92 X

BRINDISI dicembre-00

FOGGIA dicembre-92

MANFREDONIA ottobre-04 X

LECCE dicembre-92

CASARANO aprile-00

MAGLIE aprile-00 X

TARANTO dicembre-92 TARANTO ILVA Presidio

Aziendale novembre-06 BASILICATA 3 +1

POTENZA gennaio-93

MATERA luglio-98

SATA-FIAT Presidio Pres. Az ottobre-93

MELFI febbraio-00

CALABRIA 10

CATANZARO dicembre-93

VIBO VALENTIA dicembre-93

COSENZA dicembre-93

ROSSANO aprile-04

PAOLA dicembre-93 X

CASTROVILLARI dicembre-93

REGGIO CALABRIA dicembre-99

LOCRI gennaio-00 PALMI febbraio-05

CROTONE dicembre-93

SICILIA 10

AGRIGENTO novembre-94

CALTANISSETTA aprile-95

CATANIA luglio-95

ENNA gennaio-95

MESSINA gennaio-95

(33)

MILAZZO dicembre-98

PALERMO Titone marzo-96

RAGUSA dicembre-95

SIRACUSA novembre-97

TRAPANI marzo-00

SARDEGNA 5

CAGLIARI gennaio-94 CARBONIA gennaio-94

NUORO gennaio-94

SASSARI gennaio-94

ORISTANO febbraio-99

totale 127+2

(34)

Allegato 2

NORMATIVE REGIONALI, IN MATERIA DI AUTORIZZAZIONE ED ACCREDITAMENTO

Abruzzo: Legge Regionale 31.07.2007, n. 32 “Norme regionali in materia di autorizzazione, accreditamento istituzionale ed accordi contrattuali delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private, modificata e integrata dalle Leggi regionali n. n. 19/2009 e n. 27/2009.

Basilicata: Legge Regionale 05.04.2000, n. 28 “Norme in materia di autorizzazione delle strut- ture sanitarie pubbliche e private”. Modificata e integrata da diverse leggi successive (L.R. 17 aprile 2001, n. 18;- L.R. 4 gennaio 2002, n. 5; L.R. 7 agosto 2003, n. 29; L.R. 2 febbraio 2004, n. 1; L.R. 27 gennaio 2005, n. 5; L.R. 8 agosto 2005, n. 27; L.R. 2 febbraio 2006, n. 1; L.R. 30 gennaio 2007, n. 1).

Calabria: Legge regionale del 18 luglio 2008 n. 24 “Norme in materia di autorizzazione, accre- ditamento, accordi contrattuali e controlli delle strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private”.

Campania: Deliberazione di Giunta Regionale 31-12-2001 n. 7301 “Modifiche ed integrazioni alla Delibera G. R. 7 agosto 2001, n. 3958 contenente “Definizione dei requisiti strutturali tec- nologici ed organizzativi minimi per l’autorizzazione alla realizzazione e dell’esercizio delle at- tività sanitarie e socio-sanitarie delle strutture pubbliche e private e approvazione delle procedure di autorizzazione” e successive modificazioni.

Emilia Romagna: Deliberazione di Giunta Regionale 23.02.2004, n. 327 “Applicazione della L.R. 34/98 in materia di autorizzazione e di accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie e dei professionisti alla luce dell’evoluzione del quadro normativo nazionale. Revoca di prece- denti provvedimenti”. Integrata dalla deliberazione di Giunta Regionale n. 819/2011.

Friuli Venezia Giulia: Deliberazione di Giunta Regionale 23.04.2002 n. 1292 “Legge regionale n. 8/2001, articolo 4. Autorizzazione alla realizzazione di strutture sanitarie private e delle rela- tive attività; procedure e requisiti”. (Pubblicata nel B.U.R. Friuli-Venezia Giulia 22 maggio 2002, n. 21). Modificata ed integrata dalle deliberazioni di Giunta Regionali n. 1098/2004 (a sua volta modificata ed integrata dalla deliberazione n. 1246/2004) e n. 3586/2004.

Lazio: Legge Regionale 03.03.2003, n. 4 “Norme in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture e all’esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionale e di accordi contrattuali”. (Pubblicata nel B.U. Lazio 20 marzo 2003, n. 8, S.O. n. 7). Modificata e integrata dalle Leggi regionali 27.02.2004 n. 2; 28.12.2006, n. 27; 06.08.2007, n. 15;

11.08.2008, n. 14.

Liguria: Legge Regionale 30.07.1999, n. 20 “Norme in materia di autorizzazione, vigilanza e accreditamento per i presidi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati. Recepimento del D.P.R.

14 gennaio 1997” e successive modificazioni.

(35)

Lombardia: Deliberazione di Giunta Regionale 06.08.1998, n. VI/38133 “Attuazione dell’articolo 12, comma 3 e 4, della L.R. 11 luglio 1997, n. 31. Definizione di requisiti e indicatori per l’ac- creditamento delle strutture sanitarie (a seguito di parere della Commissione Consiliare com- petente)”.

Marche: Legge Regionale 16.03.2000, n. 20 “Disciplina in materia di autorizzazione alla realiz- zazione e all’esercizio, accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sani- tarie e sociosanitarie pubbliche e private”. Modificata dalle Leggi regionali n. 3/2001, n.

25/2008, n. 2/2007, n. 19/2007, n. 31/2009, n. 11/2011.

Molise: Deliberazione di Giunta Regionale 12.04.1999, n. 453 “Decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni ed integrazioni. Art. 8: requisiti e procedure per l’ac- creditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e procedure per l’autorizzazione al- l’esercizio dell’attività sanitaria”.

Piemonte: Deliberazione del Consiglio Regionale 22.02.2000, n. 616-3149 “Decreto del Pre- sidente della Repubblica 14 gennaio 1997 recante atto di indirizzo e coordinamento alle Re- gioni ed alle Province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private - Disposizioni di attuazione”. Modificata ed integrata dalla deliberazione di Giunta Regionale 20.12.2004, n. 81-14428.

Puglia: Legge Regionale 28.05.2004, n. 8 “Disciplina in materia di autorizzazione alla realizza- zione e all’esercizio, all’accreditamento istituzionale e accordi contrattuali delle strutture sani- tarie e socio-sanitarie pubbliche e private”. Modificata e integrata dalle Leggi Regionali 04.08.-2004 n. 14, 12.01.2005, n. 1, 12.08.2005, n. 12, 09.08.2006, n. 26, 16.04.2007, n. 10, 19.02.2008, n. 1, 23.12.2008, n. 45, 25 febbraio 2010, n. 4. Vedi anche la Legge Regionale 08.04.2011, n. 5.

Sardegna: Decreto Assessore dell’Igiene e Sanità e dell’Assistenza Sociale n. 1957/3 Serv.

del 29.06.1998 “Requisiti e procedure per l’accreditamento delle strutture sanitarie pub- bliche e private in attuazione del D.P.R. 14.1.97” (Pubblicato nel BU Sardegna 23 luglio 1998, n. 22).

Sicilia: Decreto Assessoriale 17.06.2002, n. 890 “Direttive per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie nella Regione siciliana” . Modificato e integrato dai decreti 17.04.2003, n. 463; 09.08.2004, n. 3928; 11.09.2009.

Toscana: Legge Regionale 05.08.2009, n. 51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento”

ad efficacia differita” (Pubblicata nel B.U. Toscana 12 agosto 2009, n. 30, parte prima).

Umbria: Regolamento Regionale 25.02.2000, n. 2 “Disciplina dell’autorizzazione alla realizza- zione e all’esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”.

(36)

Valle d’Aosta: Deliberazione di Giunta Regionale 15.01.2010, n. 52 “Approvazione di nuove disposizioni in materia di accreditamento delle strutture e delle attività sanitarie e sociosanita- rie, svolte sul territorio regionale da soggetti pubblici e privati e del relativo manuale, ai sensi della L. R. n. 5/2000. Revoca della Delibera G. R. 26 aprile 2004, n. 1232”. (Pubblicata nel B.U. Valle d’Aosta 23 febbraio 2010, n. 8).

Veneto: Legge Regionale 16.08.2002, n. 22 “Autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali”. (Pubblicata nel B.U. Veneto 20 agosto 2002, n. 82).

(37)

Allegato 2

AMBULATORIO PRIME CURE

Nei Centri Prime Cure prestano la propria attività generalmente un chirurgo ed un ortopedico.

È stata individuata unitamente la dotazione degli arredi dei due ambulatori, prevedendo sostanzialmente analoghe esigenze per i due specialisti, mentre è stata differenziata quella relativa allo strumentario.

Il chirurgo e l’ortopedico possono essere affiancati nella loro attività dall’oculista, dal radiologo, dal neurologo e dall’otorinolaringoiatra. Per le esigenze di questi specialisti si deve fare riferimento alla sezione specifica presente nella parte relativa alla diagnostica di I livello ad eccezione dell’oculista per il quale è prevista, sempre nella predetta parte, una sezione apposita.

APPARECCHIATURE:

• Quelle di base previste per l’Ambulatorio Medico Tipo

STRUMENTARIO:

• Quello di base previsto per l’Ambulatorio Medico Tipo

e inoltre per

AMBULATORIO CHIRURGICO

STRUMENTARIO:

(Le quantità devono essere definite in ragione delle esigenze dell’Unità Socio-Sanitaria Terri- toriale Inail di riferimento)

• Laccio emostatico

• Forbice di Lister (lunghezza cm 18)

• Forbici grandi per medicazione

• Forbici chirurgiche rette con punta smussa (lunghezza media cm 13-16)

• Forbici chirurgiche rette con punta acuta (lunghezza media cm 13-16)

• Forbici chirurgiche curve sul dorso a punte smusse (lunghezza cm 13-16)

• Pinze anatomiche (lunghezza cm 14-16)

• Pinze chirurgiche a 1x2 denti (lunghezza cm 13-16)

• Pinze di Kocher rette (lunghezza cm 14-16)

• Pinze di Pean rette (lunghezza cm 14-16)

• Pinze emostatiche (klemmer) di lunghezza media cm 12-14

• Pinze di Bachaus per fissare le garze di misura piccola

• Pinze di Mitchel per applicare e togliere agraphes