INAIL SEDE DI PIACENZA OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI COLLABORAZIONE ESTERNA COME MEDICO RADIOLOGO PRESSO LA SEDE INAIL DI PIACENZA.

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Allegato A

INAIL SEDE DI PIACENZA

OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA COMPARATIVA PER IL CONFERIMENTO DELL’INCARICO DI COLLABORAZIONE ESTERNA COME MEDICO RADIOLOGO PRESSO LA SEDE INAIL DI PIACENZA.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato/a a ___________________________________________ (_________) il ___________

(luogo) (prov.)

residente a _______________________ (________) in Via _____________________ n. ____

(luogo) (prov.) (indirizzo)

Codice fiscale ___________________________________

P.IVA __________________________________

Tel. _______________________ Cell. ______________________________

D I C H I A R A

di essere disponibile all’effettuazione delle prestazioni indicate nell’avviso pubblico, presso l’ambulatorio della Sede Inail di Piacenza nei giorni e nelle ore concordate con il Dirigente Medico di II liv.

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000. n. 445), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità

D I C H I A R A

di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti necessari per l’ammissione (barrare le caselle):

 di non trovarsi in stato di interdizione legale ovvero di interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese;

 di non aver riportato condanne penali collegate a inadempienze gravi nell'ambito della propria attività, per effetto delle quali ne possa conseguire l'inabilitazione all'esercizio dell'attività stessa, e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

 l'insussistenza di incompatibilità circa l'esecuzione dell'attività di cui all'oggetto;

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Allegato A

 l'assenza di situazioni comportanti l'incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;

 di non aver subito, da parte di una Pubblica Amministrazione, risoluzione di contratto per inadempimento negli ultimi cinque anni, compreso il presente;

 di essere in regola con le norme disciplinanti l'attività in oggetto;

 di godere dei diritti civili e politici;

 essere cittadino italiano;

 essere cittadino di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;

 essere cittadino non appartenente all’Unione Europea e di essere in regola con le vigenti norme di soggiorno nel territorio italiano (specificare il provvedimento di autorizzazione e i relativi estremi __________________________________________________________);

 di aver conseguito la Laurea in Medicina e di Specializzazione in radiologia conseguite presso l’Università di

________________________________________________________________________

in data _______________________________

 di essere abilitato all’esercizio della professione a decorrere dal ____________________;

 di essere iscritto all’ Albo dei Medici della provincia di _________________________, con nr.

__________________dal __________________________

 di avere conseguito i crediti formativi obbligatori, ECM documentati.

 di non essere mai stato destituito né dispensato da Pubbliche Amministrazioni;

 di essere informato, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa ai sensi del D.Lgs. 196/2003;

 di aver visionato tutta la documentazione di procedura e di accettarne integralmente e senza riserve le prescrizioni ed oneri in essa contenuti;

 di essere in regola con gli obblighi di contribuzione previdenziali/assicurativi dovuti ex lege.

A tal fine il concorrente dovrà dichiarare barrando la casella interessata:

 di essere lavoratore autonomo / libero professionista;

 di essere iscritto all’albo professionale per l’attività di ___________________________________;

 di non essere iscritto ad alcun albo professionale:

 essere iscritto alla GESTIONE SEPARATA INPS numero posizione INPS Sede INPS competente ____________________________________ ;

 di non occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;

 di occupare personale soggetto agli obblighi contributivi e assicurativi con INPS o INAIL;

INPS matricola:_____________________________

Sede INPS competente _______________________

INAIL codice cliente numero ___________________

Sede INAIL competente ______________________

 altra situazione _____________________________________________________

D I C H I A R A INOLTRE, A PENA DI ESCLUSIONE

 di non essere dipendente dell’INAIL con rapporto d’impiego;

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Allegato A

 di non ricoprire incarichi presso Enti di patrocinio;

 di non essere proprietario, comproprietario, amministratore, direttore e gestore di case di cura convenzionate con l’INAIL, site nella regione Emilia Romagna e che nelle stesse condizioni sono il coniuge, i parenti e gli affini del sottoscritto entro il terzo grado;

 di non trovarsi in conflitto d’interesse con riferimento all’incarico;

 di non essere titolare di un rapporto di lavoro subordinato presso Ente pubblico o privato con divieto di esercizio di attività libero professionale;

Il/la sottoscritto/a al fine della valutazione dei titoli dichiara inoltre:

a. Attività sanitaria prestata nella branca di radiologia in ambito pubblico

presso__________________________

dal_______________________ al__________________________________

in ambito privato

presso__________________________

dal_______________________ al__________________________________

in forma autonoma presso il proprio Studio professionale __________________________

dal_______________________ al__________________________________

b. esperienze maturate nel settore della medicina radiodiagnostica con numero incarichi CTU nel triennio precedente l’anno della domanda pari a ________________________

c. pubblicazioni scientifiche nelle seguenti materie:

____________________ nr._________________________

d. Master universitario in materia oggetto della presente selezione

____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

e. Corsi di specializzazione universitaria in materia oggetto della presente selezione ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_______________________________

f. Altri corsi/convegni nel biennio precedente l’anno di presentazione della domanda, di durata superiore a 3 giorni attinenti l’ambito del servizio oggetto della presente selezione

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Allegato A

____________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

g. Offerta Economica (indicare in lettere gli importi netti):

 Ecografia addome superiore €

 Ecografia addome inferiore €

 Ecografia addome completo €

 Ecografia organo addominale €

 Ecografia superficiale €

 Eco-color dopler €

 Lettura TAC €

 Lettura risonanza magnetica €

 Radiografie eseguite fuori sede €

 Colonna in toto su lastra unica (M.P.) €

 Refertazione esame radiografico €

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che allo specialista selezionato verrà richiesta tutta la documentazione a comprova dei requisiti e dei titoli, unitamente al curriculum vitae europeo.

M A N I F E S T A

la propria disponibilità, in caso di nomina, ad assumere l’incarico di Responsabile del Trattamento dei dati personali in relazione all’esecuzione dell’incarico, ai sensi degli artt. 4 comma 1 lett. g) e 29 del D.Lgs. n. 196/2003.

La presente dichiarazione è costituita di n. ______ pagine

Si allega alla presente domanda:

Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità

IN FEDE_________________________

(luogo, data)

Firma leggibile ___________________________________

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