AUDIT CLINICO
1. Definizione 2. Struttura
3. Pianificazione e conduzione 4. Report
5. Barriere e fattori facilitanti Audit Clinico
“Audit is the systematic and critical analysis of the quality of medical care including the procedures
used for diagnosis, treatment and care, the associate use of resources and the resulting
outcome and quality of life for the patient”
Secretaries of State for Health, England, Wales Northern Ireland and Scotland,1989
“Audit is the process of reviewing the delivery of health care to identify deficiencies so that they may be remedied”
Crombie IK, et al. 1993
“Clinical audit is the process by which the doctors, nurses and other health professionals regularly and
systematically review, and where necessary change, their clinical practice”
Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995
From “Medical” to “Clinical” Audit
Clinical Governance Tools & Skills
• Evidence-based Practice
• Information & Data Management
• Practice Guidelines → Care Pathways
• Health Technology Assessment
•Clinical Audit
• Clinical Risk Management
• CME, professional training and accreditation
• Staff management
Modificata da:
• Research & Development
Audit & Ricerca
• La ricerca è il mezzo con cui definire quale sia la pratica migliore.
•L’audit è un pontefra la ricerca e la pratica. Esso permette di effettuare il confronto tra ciò che dovrebbe essere, in base alla ricerca, e ciò che è in realtà: da questa analisi emergono i punti di debolezza e le strategie per superarli.
Cosa NON è
•L’auditnon è uno strumento gestionalerelativo alle risorse – poiché altrimenti avrebbe valenza di tipo gerarchico – avviene sempre tra pari ed ha finalità di miglioramento della qualità.
•Non è strumento di minaccianei confronti di singoli operatori – verrebbe meno il confronto libero tra i professionisti.
•Non è strumento competitivofra diversi operatori – il concetto di competitività è in antitesi rispetto alla revisione tra pari.
Audit di sistema*
Audit puntuale**
Audit clinico
Contenuti professionali
Revisione tra pari
Sistematicità
NO
SI’
NO NO
SI’
SI’
SI’
SI’
SI’
* Accreditamento, certificazione
**Discussione di casi clinici, significative event audit (SEA)
1. Definizione 2. Struttura
3. Pianificazione e conduzione 4. Report
5. Barriere e fattori facilitanti Audit Clinico
• Clinical audit can be described as a cyclical or spiral systematic process, with the ultimate aim of improving care.
• The spiral suggests that as the process continues, each cycle aspires to a higher level of quality.
2. Struttura dell’audit clinico
Benjamin A. BMJ 2008
1. Identify topic
3. Measure practice against standard
4. Identify areas which need to
be changed 5. Implement change
in practice 6. Re-audit to ensure
change has been effective
2. Set standard
14
Linee guida: riferimento di buona pratica clinica
Miglioramento della qualità dell’assistenza
Diffusione Disseminazione
Opinion leader Outreach visit
Meeting educazionali Reminder
Audit
1. Definizione 2. Struttura
3. Pianificazione e conduzione 4. Report
5. Barriere e fattori facilitanti
Audit Clinico
È consigliato:
•L’uso di un protocollo: qualsiasi processo sistematico si realizza mediante un protocollo (altri esempi: ricerca, revisioni sistematiche).
•Esso fornisce una rigorosa pianificazione per evidenziare in modo chiaro e dettagliato i diversi passaggi e favorisce la comunicazione fra i membri del gruppo.
3. Pianificazione e conduzione
1. Identify topic 2. Set standard
3. Measure practice against standard 4. Identify areas which need to be changed 5. Implement change in practice
6. Re-audit to ensure change has been effective
3. Pianificazione e conduzione
- High frequence - High risk - High variability - High cost - High anxiety
Department of Health, 1994
1. Identify topic
Presentazioni cliniche - Dispepsia Diagnostic pathways - Dolore toracico anteriore
Test diagnostici - Gastroscopia Technology assessment - Coronarografia
Malattie, sindromi - Ulcera peptica Care pathways - Infarto del miocardio
Trattamenti - Linezolid Technology assessment
- NIV
Prevenzione primaria - Prev. infezioni post-chirurgia Preventive care - Screening
1. Identify topic
Livello Macro: Azienda
- Riferimento organizzativo: Collegio di Direzione - Numero limitato di progetti di GC: 2-3 per anno,
spesso su committment regionale Livello Meso: Dipartimento, Distretto
- Riferimento organizzativo: Comitato di Dipartimento, Comitato di Distretto
- Coinvolgere tutti i dipartimenti in almeno un progetto (mono o interdipartimentale), ma evitare che un singolo dipartimento sia coinvolto in oltre 2-3 progetti/anno
1. Identify topic
CHI
• Collegio di Direzione/GC (priorità aziendali)
• Comitato di Dipartimento (priorità dipartimentali)
COME
• Processo di consenso formale (metodo Delphi modificato) QUANDO
• Prima della definizione del budget
1. Identify topic
1. Identify topic 2. Set standard
3. Measure practice against standard 4. Identify areas which need to be changed 5. Implement change in practice
6. Re-audit to ensure change has been effective
3. Pianificazione e conduzione
• Gli standard (di processo e di esito) possono essere derivati da:
- Evidenze scientifiche Linee guida Percorsi assistenziali
- Normative - Benchmarking
- Processo di consenso locale
2. Set standard
Criteri di definizione Appropriatezza Professionale
Revisioni sistematiche Trials randomizzati Studi osservazionali
2. Processi di consenso formale (RAND) Evidence-based
Guidelines
Care Pathways 1. Evidenze scientifiche
3. Normative nazionali (note AIFA) o regionali
Criteri di definizione Appropriatezza Organizzativa
2. Benchmarking
3. Evidenze scientifiche (health service research) 1. Normative nazionali (LEA) e regionali (requisiti
accreditamento, direttive specifiche)
• Per massimizzare la probabilità
dell’implementazione, uno standard dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:
- Evidence-based
- Condiviso tra tutti i professionisti - Adattato al contesto locale
2. Set standard
• Gli indicatori di processo, ed eventualmente di esito, vengono definiti utilizzando un formato standard:
- Tipo indicatore - Categoria indicatore - Denominazione indicatore - Numeratore/Denominatore - Fonte dei dati
- Target
- Eccellenza (max) - Accettabile (min)
2. Set standard
Fase 1
Definizione Priorità
Fase 2
Costituzione G.L.A.M.
Fase 3
F.A.I.A.U.
Fase 4
D.I.E
Framework GIMBE1. Finding Ricerca delle LG
2. Appraising Valutazione critica delle LG (e scelta della LG di riferimento)
3. Integrating Integrazione della LG
4. Adapting Adattamento locale e costruzione dei PA
5. Updating Aggiornamento
FASE 3: F.A.I.A.U.
FASE 4: D.I.E.
1. Disseminating Disseminazione del PA 2. Implementing Implementazione del PA 3. Evaluating Valutazione dell’impatto del PA
1. Identify topic 2. Set standard
3. Measure practice against standard 4. Identify areas which need to be changed 5. Implement change in practice
6. Re-audit to ensure change has been effective
3. Pianificazione e conduzione
Dove cercare i dati?
• Documentazione sanitaria (cartelle cliniche, relazioni, etc)
• Archivi/database aziendali, regionali o nazionali (eventualmente integrati)
• Database clinico ad hoc
3. Measure practice against standard
Come organizzare il data entry?
1. CC tradizionale → Scheda cartacea → Scheda elettronica → DB 2. CC tradizionale → → Scheda elettronica → DB
3. CC elettronica → → → → → DB
CC= Cartella Clinica DB= Database
3. Measure practice against standard
3. Measure practice against standard
Benjamin A. BMJ 2008
Come selezionare un campione rappresentativo e casuale?
1. Definire l’unità temporale di riferimento e il denominatore 2. Calcolare il campione rappresentativo
3. Scegliere le cartelle cliniche
• Campione consecutivo (errore random?)
• Randomizzazione semplice
• Randomizzazione stratificata (stagionalità)
3. Measure practice against standard
WARNING!
• Un audit dipartimentale (o di U.O.) richiede un campionamento ad hoc
3. Measure practice against standard
Un progetto di audit clinico può essere di tipo retrospettivo o prospettico: quali sono i vantaggi e svantaggi/limiti di una raccolta di dati retrospettiva o di una prospettica?
E quali raccomandazioni o consigli pro o contro la scelta dell'una o dell'altra tipologia di audit?
3. Measure practice against standard
Retrospettivo:
Vantaggi
-Possibilità di valutare molti pazienti e/o documentazione -Economicità
Svantaggi
-I dati possono essere incompleti
-E' influenzata dal rapido cambiamento di trattamenti / tecnologie
Applicazione
-Grandi campionamenti
3. Measure practice against standard
Prospettico:
Vantaggi
-Possono essere definite le informazioni da raccogliere e la loro qualità
-Veloce ed accurata identificazione della casistica da studiare
Svantaggi -Alto costo
-Maggiore formazione del personale addetto alla raccolta dati
Applicazione
-Utilizzato per quelle informazioni non raccolte routinariamente e
3. Measure practice against standard
1. Identify topic 2. Set standard
3. Measure practice against standard 4. Identify areas which need to be changed 5. Implement change in practice
6. Re-audit to ensure change has been effective
3. Pianificazione e conduzione
• In questa fase vengono identificate, rispetto agli standard definiti, le inappropriatezze, sia in difetto, sia in eccesso
4. Identify areas which need to be changed
1. Identify topic 2. Set standard
3. Measure practice against standard 4. Identify areas which need to be changed 5. Implement change in practice
6. Re-audit to ensure change has been effective
3. Pianificazione e conduzione
• In questa fase vengono attuate le strategie di implementazione con l’obiettivo di modificare i
comportamenti professionali e migliorare l’appropriatezza
5. Implement change in practice
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al.
Why don't physicians follow clinical practice guidelines?
A framework for improvement
JAMA 1999;282:1458-65
Perché i clinici non seguono le linee guida?
1. Internal Barriers
• Lack of Awareness
• Lack of Familiarity
• Lack of Agreement
• Lack of Self-efficacy
• Lack of Outcome Expectancy
• Inertia of Previous Practice
2. External Barriers
• Guideline-Related Barriers
• Patient-Related Barriers
• Environmental-Related Barriers
Conoscenze
Attitudini
Comportamenti
Barriers to evidence-based medicine: a systematic review
Homayoun Sadeghi-Bazargani et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice 20 (2014) 793–802
Interventions to promote behavioural change among health professionals
Consistently effective
Bero L, et al. BMJ 1998 SIGN 50. April, 2002 Grol, et al. Lancet 2003
• Educational outreach visits (drugs)
• Reminders
• Interactive educational workshops
• Multifaced interventions
Variable effectiveness
Little or no effect
No conclusive evidence
• Audit and feedback
• Local opinion leaders
• Local consensus processes
• Patient mediated interventions
• Educational materials
• Traditional lectures
• Financial incentives
• Policy, regulation
1. Identify topic 2. Set standard
3. Measure practice against standard 4. Identify areas which need to be changed 5. Implement change in practice
6. Re-audit to ensure change has been effective
3. Pianificazione e conduzione
• In questa fase viene ripetuto l’audit per verificare il miglioramento dell’appropriatezza
6. Re-audit to ensure change has been effective
1. Definizione 2. Struttura
3. Pianificazione e conduzione 4. Report
5. Barriere e fattori facilitanti Audit Clinico
How to write
an audit report
SQUIRE 2.0: standard per l’eccellenza nel reporting degli studi di miglioramento
della qualità.
Greg Ogrinc, Louise Davies, Daisy Goodman, Paul Batalden, Frank Davidoff, David Stevens Evidence 2015;7(9): e1000119 doi: 10.4470/E1000119
Pubblicato: 14 settembre 2015
1. Definizione 2. Struttura
3. Pianificazione e conduzione 4. Report
5. Barriere e fattori facilitanti Audit Clinico
G Johnston, IK Crombie, HTO Davies, et al.
Reviewing audit
Barriers and facilitating factors for effective clinical audit
Qual Health Care 2000;9:23-36
To review the literature on the benefits and disadvantages of clinical and medical audit, and to assess the main facilitators and barriers to conducting the audit process.
Johnston J, et al. Quality Health Care 2000
Objective
A comprehensive literature review was undertaken through a thorough review of Medline and CINAHL databases using the keywords of “audit”, “audit of audits”, and “evaluation of audits” and a handsearch of the indexes of relevant journals for key papers.
Design
Johnston J, et al. Quality Health Care 2000
• 93 publications were reviewed
• These ranged from single case studies of individual audit projects through retrospective reviews of departmental audit programmes to studies of interface projects between primary and secondary care.
• The studies reviewed incorporated the experiences of a wide variety of clinicians
Results (1)
The literature review identified 4 main themes
1. Importance of clinicians’ perceptions of the benefits of audit 2. Importance of clinicians’ perceptions of the disadvantages
of audit
3. Barriers which block its success
4. Facilitating factors which promote its success
Results (2)
Johnston J, et al. Quality Health Care 2000
• Professional benefits
• Patient care and service delivery
1. Benefits of Audit
Johnston J, et al. Quality Health Care 2000
• Increased workload
• Restriction of clinical freedom
• Professional threat
2. Disadvantages of Audit
3. Barriers to successful audit
• Lack of resources
• Lack of expertise in project design and analysis
• Lack of an overall plan for audit
• Relationship problems
• Organizational impediments
Johnston J, et al. Quality Health Care 2000
4. Facilitating factors to successful audit
• Quantifying success
• Factors which promote success
Johnston J, et al. Quality Health Care 2000
1. Clinical audit should assess structure, process, or outcomes of care
2. The audit should be part of a structured programme and should have a local lead
3. Audit should ideally be multidisciplinary 4. Patients should ideally be part of the audit
5. Choose audit topics based on high risk, high volume, or high cost problems or on national clinical guidelines
Summary of elements of effective clinical audit
6. Derive standards from good quality guidelines
7. Use action plans to overcome the local barriers to change, and identify those responsible for service improvement 8. Repeat the audit to find out whether improvements in care
have been implemented as a result of clinical audit 9. Develop specific mechanisms and systems to monitor and
sustain service improvements once the audit cycle has been completed
Summary of elements of effective clinical audit
Benjamin A. BMJ 2008
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