Enterobacteriaceae
Oggi parliamo di un altro tipo di batteri, veramente vastissimo; molti di questi sicuramente più familiari rispetto agli altri e cominciamo a parlare dei bacilli Gram negativi.
Fin ora abbiamo parlato dei cocchi Gram+, del gruppo degli Staphilococchi, degli
Streptococchi, poi di quelli che rappresentano l’eccezione ossia Cocchi Gram- Neisseriae e adesso tratteremo dei Gram negativi facendo questo gruppo molto vasto delle
Enterobacteriaceae a cui appartengono tantissime specie.
Guardate già da questa slide quanti ce ne sono e molti di questi come l’Helicobacter pylory, le salmonelle, l’Escerichia coli sono nomi che si incontrano anche senza averli studiati:
Sono tanti ma sono raggruppati in un’unica famiglia poiché presentano molte analogie tra di loro. Con l’avvento della biologia molecolare queste specie si sono raggruppate secondo delle specificità comuni basate su
caratteristiche genetiche ,
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
biochimiche , sierologiche o anche sulla resistenza agli antibiotici. La sensibilità agli antibiotici è un discorso molto importante, da tener ben presente quando si è in reparto.
Alcune specie sono associate, nella maggior parte dei casi, a patologia e sono:
- Salmonella - Shigella - Yersinia Pestis
Ma la maggior parte dei batteri di questa famiglia fa normalmente parte del microbiota intestinale (da qui il nome di
Enterobatteriaceae) e possono in diversi casi, soprattutto legati a stati di
immunodepressione, trasformarsi in dei batteri patologici e vanno a colpire diversi organi dando:
Setticemia
Polmonite
Meningite
Infezioni nelle vie urinarie
(in questa immagine ne sono elencati solo
alcuni)
Caratterizzazione:
1. Sono Gram negativi
Attraverso la colorazione di Gram noi possiamo stabilire solamente se si parla di un Gram positivo o di un Gram negativo. Ciò che osserviamo, in un Gram negativo, è un gruppo di bacilli colorati di rosa-rosso a seconda del colorante che viene usato.
Quindi se si fa questa colorazione tra batteri Gram negativi non si ottengono molte informazioni.
Mentre se si fa tra Gram positivi, questa colorazione ci fornisce più informazioni:
- Se sono a grappolo sono Stafilococchi - Se sono a catenella si tratta di Streptococchi
2. Sono tutti mobili, presentano quindi un flagello, ad eccezione di 2 specie : Klebsiellae e Shigella.
3. Sono asporigeni ( poiché gli sporigeni sono Gram +)
4. Sono aerobi - anaerobi facoltativi (come la maggior parte dei batteri patogeni)
5. Sono ossidasi negativi, ovvero non producono nessuno dei citocromo C (enzimi della catena respiratoria). Questa è una caratteristica importante per distinguere il gruppo degli Entoriobacteriacae dagli altri Gram negativi che verranno visti nelle prossime lezioni. C’è un test che si può fare che è molto rapido e reperibile in commercio, ed è il seguente:
Ci sono dei bastoncini che vengono strisciati sulla colonia che noi vogliamo verificare se sono ossidasi positivo o negativo. Vengono aggiunti degli additivi e se sono positivi diventano di colore violaceo;
quindi è un test molto semplice che nell’immediato aiuta il proseguimento di un’indagine che deve essere più mirata e veloce possibile.
6. Sono catalisi positivi
7. Sono sia capsulati( la maggior parte) ma anche non capsulati. Le Klebsielle hanno una capsula imponente.
8. Sono ubiquitari. Questa è una caratteristica importante che va specificata , oltre a quella dell’esser parte del microbiota intestinale, poiché ci aiuta a capire come in realtà danno infezione. Inoltre è una caratteristica presenta anche negli altri gram negativi. Questo significa che li troviamo ovunque, quindi si capisce che sono tra quei batteri, trattati nelle prime lezioni, che siamo abituati a incontrare quotidianamente nella nostra vita e che nella maggior parte dei casi, nei soggetti immunocompetenti, non sono assolutamente patogeni. (ad accezione ovviamente di alcune specie tra cui la salmonella typhi).
Tutta questa innumerevole quantità di specie è classificata secondo una classificazione ben precisa: in base alla loro capacità di fermentare il lattosio.
Vengono divisi in:
Lattosio non- fermentanti (Lac -)
Lattosio fermentanti (Lac +)
Questa capacità, insita nel metabolismo dei questi batteri, noi la sfruttiamo nella loro diagnosi.
Infatti nei terreni analizzabili, come ad esempio nella piastra di Petri, viene sfruttata questa capacità e nello specifico i LAC+ assumono una colorazione rosa mentre quelli LAC- una colorazione grigiastra.
La fermentazione del lattosio dà lo spunto per sottolineare un concetto già detto, ossia che i batteri:
Sono indipendenti
Sono capaci di provvedere al proprio metabolismo anche quando si trovano in ambienti sfavorevoli
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
I batteri hanno la capacità di regolare i propri geni, cioè fanno in modo di “risparmiarseli” il più possibile, infatti oltre che alla sopravvivenza provvedono anche all’economia cellulare.
Ci sono stati dei ricercatori francesi, che hanno vinto il Nobel, che si sono accorti che la cellula batterica per provvedere alla sua sopravvivenza ed alla sua economia cellulare, ha al suo interno qualcosa che gli permette di esprimere o di reprimere i propri geni. Nel caso di un gene di cui si ha già una produzione di metabolita sufficiente, non si ha la necessità di un ulteriore produzione, mentre quando un substrato è carente la cellula cerca di incrementarne la produzione.
Questi studiosi scoprirono che all’interno della cellula batterica erano presenti degli OPERONI ossia dei segmenti con geni catalizzati; uno di questi operoni era proprio del lattosio, che a
seconda delle esigenze del metabolismo batterico, mettevano in campo dei geni rispetto che altri.
Gli operoni sono costituiti da una sequenza di geni adiacenti e coordinati tra di loro, che sintetizzano enzimi coinvolti in una catena di reazioni controllati dagli stessi geni regolatori.
I geni vengono distinti in:
GENI STRUTTURALI: indispensabili per la cellula batterica e quindi, chiaramente,
costantemente stimolati alla riproduzione in quanto codificano proteine indispensabili per la sopravvivenza.
GENI REGOLATORI : in grado di reprimere o di esprimere determinati geni a seconda delle esigenze cellulari quindi sempre in ambito di risparmio energetico.
Questo è un esempio di operone, che mostra la presenza di:
Geni strutturali
Promotore: situato a monte dei geni, promuove la regolazione e agisce sul primo gene indispensabile per la replicazione della RNA polimerasi
: che serve a regolare la duplicazione di questi geni; è indispensabile e garantisce le funzioni e l’economia della cellula.
I batteri tendono quindi, ad adattarsi nella maggior parte dei casi alle modifiche ambientali.
Fattori di virulenza
Negli Enterobacteriaceae sono presenti fondamentalmente 3 fattori di virulenza.
Antigene somatico O : poichè sono dei Gram negativi nella loro parete cellulare presentano il lipopolisaccaride (LPS) che è formato da tre regioni principali: il lipide A, un core oligosaccaridico e appunto l’antigene O.
Antigene capsulare ( K) : tranne che nella salmonella tiphy che presenta l’antigene V ( V sta per virulenza)
Antigene flagellare H : presente nei batteri con il flagello.
È presente inoltre un antigene fimbriale F, riconosciuto un po’ di anni fa.
La presenza di tutti questi antigeni da luogo a tutte le diverse specie ma nell’ambito della stessa specie ad una specializzazione.
Per esempio l’ Escherichia coli, il rappresentante principale di questa grossa categoria degli Enterobacteriaceae, dà una varietà di infezioni cliniche a seconda degli elementi che presenta la sua specie.
Oltre alla presenza dei 4 antigeni precedentemente nominati abbiamo dei meccanismi che la cellula batterica mette in atto prima di entrare in un ospite, per esempio la variazione di fase antigenica e la possibilità di crescita nell'ospite tramite il sequestro del ferro cellulare mediante siderofori (precedentemente in parte già trattati), resistenza al killing sierico da parte dell'ospite o la resistenza agli antibiotici e il sistema di secrezione III.
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
• Variazione di fase antigenica: per potersi difendere, e secondo convenienza, il batterio può esprimere l'antigene capsulare K o l'antigene flagellare H, ovvero dopo la prima aggressione dell'ospite reprime l'uno ed esprime l'altro per potersi mimetizzare; questo processo avviene tramite meccanismi di repressione ed espressione genica.
• Sequestro dei fattori di crescita: poiché il ferro è indispensabile, come visto per le Neisserie e diversi gram-, deve esserci un meccanismo di sequestro dall'ambiente circostante, in questo caso l'ospite. Dal momento che si trova legato a molecole come transferrina, emosiderina ecc.
bisogna avere delle molecole chelanti il ferro dette siderofori che lo sequestrano alle proteine dell'ospite mettendocisi in competizione; nel caso delle enterobacteriaceae i due siderofori principali sono enterobactina e aerobactina.
• Resistenza al killing sierico: si opera contro le proteine del complemento e gli anticorpi che tentano di sbloccare la linea di difesa contro quegli antigeni ritenuti estranei; proprio nei ceppi particolarmente virulenti si ha una capsula che si oppone al killing sierico.
• Resistenza agli antibiotici: operata principalmente dai plasmidi (elementi genetici
extracromosomiali capaci di trasmettere fattori di resistenza o di virulenza) sia nella stessa specie che a livello interspecie, pertanto è un fenomeno
che desta preoccupazione. Tra gli enzimi più fastidiosi per l'operato del medico vediamo le beta-lattamasi a spettro esteso, o SPL, ed ancor più le carbapelemasi,
principalmente ad opera delle klebsielle, che impedisce ad ogni antibiotico carbapelemico di agire, e a livello clinico sta destando non poche preoccupazioni.
• Sistema di secrezione III: costituito da circa una ventina di proteine, agisce quasi come una siringa, iniettando direttamente nella cellula ospite fattori di virulenza e facilita l'ingresso e la sopravvivenza nell'ospite del batterio stesso, dunque chiaramente la cellula ospite può andare incontro anche a lisi poiché ha difficoltà a difendersi.
In assenza di tale sistema i batteri non sono virulenti.
Ma quali sono i meccanismi dell'azione patogena?
Sicuramente i meccanismi di azione antifagocitaria della capsula, o anche degli strati mucosi, essendo il sistema dei biofilm nei gram- molto spiccato.
il sistema delle adesine. Poiché, parlando appunto di gram, abbiamo tutto il sistema dei pili e delle fimbrie; la lista a pagina 9 riporta le diverse adesine specifiche per ogni ceppo di E.Coli. Il ceppo, a seconda delle adesine che contiene, avrà un tropismo per determinate cellule dell’ospite.
endotossina legata al LPS
esotossine, che come dice il nome stesso sono libere.
.
Infezioni: possono essere sia locali che sistemiche, abbiamo ad esempio Salmonella Typhi che al contrario di tutte le altre
salmonellosi, che hanno diffusione prettamente intestinale, è capace di dare infezioni sistemiche inserendosi nel torrente ematico.
Tantissime enterobacteriaceae sono capaci di sviluppare infezioni extraintestinali, a livello urinario ad esempio, o a delle infezioni che sono definite nosocomiali poiché si verificano molto in
ambiente ospedaliero; molti di questi batteri sono gli stessi capaci di produrre antibiotico- resistenza.
Escherichia coli
Deve il nome al suo scopritore, ed è un batterio particolarmente variegato, poiché ci sono 170 antigeni O, 100 antigeni K e 50 antigeni H che mescolandosi possono produrre un numero elevatissimo di sierotipi.
Fa parte del microbiota intestinale, pertanto un grandissimo numero di ceppi non ci crea
assolutamente nessun fastidio, anzi quotidianamente ne viene eliminato un gran numero tramite le feci. Per valutare se le acque sono inquinate ( ad esempio per la presenza di scarichi o per il
malfunzionamento di un
depuratore) infatti, si va a vedere la presenza di batteri fecali, quindi anche di E.Coli presenti nel mare.
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
Ovviamente se veniamo in contatto con un ceppo capace di darci manifestazioni cliniche avremo problemi che possono essere di tipo intestinale o anche extraintestinali, i più importanti a carico dell'apparato urinario, infatti la maggior parte delle cistiti (circa il 70%) sono dovute proprio all'escherichia coli.
Questa è una lista di tutte le adesine e le esotossine che i ceppi di E.Coli possono avere.
(è chiaro che non tutti i ceppi hanno tutte queste adesine e tutte queste esotossine, ma a seconda di quelle che hanno andranno poi ad agire).
Le fimbrie DR sono importanti dal punto di vista clinico poiché sono le principali responsabili delle infezioni urinarie precedentemente trattate.
Le fimbrie di adesione aggreganti danno invece delle infezioni a livello intestinale.
Ci sono anche delle esotossine pericolose, come la Shiga-like che è quasi uguale alla tossina prodotta dal batterio Shigella, o ancora le Hly A che sono delle emolisine.
Questa tabella mostra invece una serie di infezioni intestinali che possono essere provocate dall’
escherichia coli che sono codificate tramite la lettera E (ovvero enterobacteriacee) a cui segue un codice identificativo che varia a seconda dei sintomi, mentre al centro c'è una lettera che individua il batterio.
Ad esempio ETEC individua una diarrea acquosa provocata da escherichia enterotossigeno, tuttavia si tratta di un ceppo scarsamente presente in territorio italiano, che si contrae molto più facilmente cambiando regime alimentare ad esempio in un viaggio all'estero.
Abbiamo un esempio di escherichia enteropatogeno, che è definito con la sigla EPEC, che provoca una diarrea acquosa, soprattutto nei bambini, e che è largamente diffuso nei paesi in via di sviluppo.
E. Coli enteroemorragico, chiamato EHEC, il cui effetto lesivo è dovuto ad una tossina.
Solitamente quando si fa un'indagine clinica ciò che si ricerca nella quasi totalità dei casi è proprio l'enteropatogeno.
Il ceppo più frequente nella nostra realtà è l'EHEC O157:H7, molto monitorato da ogni laboratorio di microbiologia.
Altri sono l' E. Coli enteroinvasivo o enteroaderente, definiti con la sigla EIEC ed EAEC, i cui effetti patogeni e strategie di cura vengono riportati in tabella.
Ricordiamo inoltre che appunto la combinazione dei vari antigeni può portare diverse malattie ed effetti clinici particolari, è pertanto importante indagare il ceppo e conoscere le strategie di cura.
Altre infezioni da E. coli sono sepsi e batteriemie, proprio poiché infezioni importanti si possono trasferire al torrente ematico provocando dapprima batteriemie che successivamente potrebbero evolvere in sepsi.
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
Un'infezione tipica di E. coli del sierotipo K1 è la meningite neonatale; ricordiamo che può essere provocata anche dallo streptococco agalactiae, il quale può essere trasmesso al neonato durante il passaggio nel canale del parto: la modalità di trasmissione del e. Coli K1 è simile in tutto e per tutto.
Le infezioni urinarie tipiche dell' E. Coli sono un 70% del totale, dunque anche qui abbiamo una grande partecipazione di alcuni dei ceppi di tale batterio.
I) Salmonella
Classificazione:
Maggiori:
Fino a qualche anno fa non si riuscivano a classificare i ceppi di Salmonella per quanto fossero numerosi, ci si limitava ad una distinzione tra typhi e paratyphi per le salmonellosi maggiori, ma tale definizione è valida ancora oggi.
Tutto il resto rientra nella classificazione delle salmonellosi minori.
Minori: così definite non perché si verifichino con minore incidenza, (infatti typhi e paratyphi danno le infezioni più importanti e aggressive) ma perché sono le salmonellosi che si verificano nella maggior parte dei casi, cioè quelle definite dai ceppi capaci di dare infezioni intestinali, soprattutto dalle uova, rientrano nelle salmonellosi minori.
Anche i comuni laboratori di microbiologia identificano typhi e paratyphi, ma non tutti i ceppi minori, tali ceppi vengono indicati come stp e inviati all’istituto zooprofilattico che attua una ulteriore classificazione. Adesso esiste una classificazione che divide in due specie Salmonella enterica e Salmonella bongori, ma appartengono alla specie della Salmonella enterica più di 2000 sierotipi.
Caratteristiche:
Le Salmonelle sono:
Mobili: hanno tantissimi flagelli.
Gruppo “lac-“: Non sono fermentanti il lattosio e sono inattivate da cottura (anche per quanto riguarda le uova se sono cotte regolarmente la Salmonella è eliminata), ebollizione, pastorizzazione, irradiazione. Le Salmonelle enteritidis sono tra quelle più frequentemente isolate. Il gruppo cosiddetto delle salmonellosi minori è responsabile di tutte le gastroenteriti.
Per quanto riguarda la Salmonella typhi e paratyphi l’unica differenza tra le due è che quest’ultima da sintomi un pochino più leggeri rispetto alla typhi (l’identificazione delle Salmonellosi maggiori avviene in modo diverso rispetto alle Salmonellosi minori, infatti la febbre tifoide è dovuta solo a typhi e paratyphi). Gli antigeni sono somatico O e flagellare H, ma l’antigene di superficie ha il V invece che il K.
Sistemi di secrezione: La Salmonella presenta due sistemi di secrezione, di tipo I e II, che sono contenuti all’interno di un segmento costituito da vari geni messi uno dietro l’altro che definiscono le isole di patogenicità di un batterio, sono presenti in Salmonella ma anche altri batteri (queste nei testi sono indicate con la sigla PAI, nel caso di Salmonella con SPAI1 e SPAI2). Quindi le isole di patogenicità non sono altro che dei segmenti del cromosoma che contengono i geni di virulenza, la loro importanza è stata messa in luce dagli studi sulla differenza tra ceppi patogeni e avirulenti, i quali sono risultati privi di isole di patogenicità.
N:B: Excursus sulla Salmonella Typhi ( ciclo di patogenicità):
La Salmonella Typhi causa febbre tifoide (quindi rispetto a tutte le altre Salmonelle minori che provocano solo febbre enterica), ha un ciclo di patogenicità completamente diverso.
Il risultato finale è un’infezione di tipo sistemico,.
e trattandosi di una infezione intestinale la trasmissione è necessariamente di tipo oro- fecale, dovuta ad ingestione di cibo contaminato.
Queste Salmonelle hanno un meccanismo molto particolare di internalizzazione all’interno della cellula che si chiama “ruffling”.
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
Terza fase: Una volta che penetrano vanno al livello dei vasi linfatici, dei linfonodi mesenterici, e attraverso dotto toracico danno…
Quarta fase: una prima batteriemia, detta transitoria perchè dura poco, ciò è molto importante per la diagnosi. Questa batteriemia iniziale porta un primo innalzamento della temperatura, ogni volta che c’è una infezione sistemica il nostro organismo risponde con la febbre, meccanismo di difesa, poi…
Quinta fase: abbiamo la moltiplicazione dei macrofagi nel fegato.
Sesta fase: A questo punto si crea la batteriemia secondaria, che è persistente.
La febbre di Salmonella typhi è definita a “scalini” (se si tracciano i picchi delle temperature febbrili di un paziente, unendo i punti indicanti i picchi di temperatura inseriti verrà fuori il grafico di una febbre a scalini).
Settima,ottava e nona fase: il batterio si immette nella circolazione finche non andrà a localizzarsi al livello delle placche del Peyer, e solo in questa fase si avrà eliminazione dalle feci di Salmonella typhi o paratyphi, conoscere patogenesi è fondamentale ai fini diagnostici.
Salmonella typhi ha un particolare meccanismo di ingresso nella cellula enterica che prende il nome di ruffling, cioè increspamento.
In realtà Salmonella viene in contatto con la cellula, provoca un increspamento delle membrane della cellula e precisamente dell’actina per cui si crea un varco nella membrana della cellula dell’ospite e riesce a penetrare. In seguito, la membrana della cellula dell’ospite avvolge la Salmonella e dopo la penetrazione di questa all’interno della cellula tale fenomeno scompare, cioè la membrana non subisce alterazione, torna ad essere quella originaria.
È una sorta di ingresso mediante endocitosi che non provoca alcuna alterazione al livello della membrana, se non momentanea. Una volta che penetra la Salmonella la membrana infatti torna ad essere intatta.
Al primo posto tra i sintomi di tifo e paratifo c’è la febbre perchè causa batteriemia, la paratyphi da sintomi un pochino più leggeri, non sono presenti altre differenze, e naturalmente il serbatoio è rappresentato dall’uomo e dalle specie animali con una via di trasmissione oro-fecale.
Tutte le salmonellosi minori hanno come serbatoio gli animali, soprattutto il pollame e le uova (massima attenzione alle uova, prima di utilizzare le uova fresche è importante lavarle poiché il guscio più presentare contaminazione fecale).
I) Shigella
Ce ne sono quattro tipi, tutti e quattro provocano dissenteria bacillare, non frequentissima nel nostro paese, è quella dissenteria tipica di quando ci si reca in un paese diverso dall’Europa. Le quattro specie sono:
- S. dysenteriae: La troviamo maggiormente coinvolta e che da le infezioni più gravi, ma tutte in realtà prendono il nome di dissenteria. Come Klebsiella sono immobili, l’uomo è l’unico serbatoio, quindi una volta che si ha l’infezione l’uomo può rappresentare una fonte la trasmissione è oro-fecale. La dose infettante è molto bassa e la causa dell’infezione e della patologia da essa provocate è una tossina che prende il nome di tossina di Shiga (uno dei ceppi di E. coli ha una tossina Shiga like che ricorda la tossina di Shigella).
- S. flexneri - S. boydii - S. sonnei
II) Yersinia
Rientra nel gruppo delle enterobacteriaceae, ne esistono diversi tipi, alcuni poco presenti. Tre sono patogene per l’uomo:
- Y. Enterocolitica: L’enterocolitica provoca una gastroenterite comune tra i bambini, molto diffusa nelle regioni più fredde.
- Y. Pseudotubercolosis: Anche la pseudotubercolosis dà una forma di gastroenterite ma con sintomi più lievi, tuttavia può dare complicanze gravi come la setticemia se non individuata.
La contaminazione è oro-fecale, in particolare attraverso animali domestici o di allevamento.
I contaminanti sono latte, acqua, carne di maiale poco cotta. Ha la capacità di moltiplicarsi
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli
anche a temperature a cui solitamente vengono conservati i cibi e questo può facilitare il verificarsi dell’enterotossina.
- Y. Pestis: Yersinia pestis ha creato grosse epidemia nel passato, c’è il ceppo che da peste polmonare e bubbonica.
(Di Yersinia pseudotubercolosis e Pestis ce ne sono poche).
IV) Altre enterobacteriaceae
Sono quelle che possono dare infezioni nosocomiali e infezioni nei soggetti immunodepressi. Rientra in questa categoria Proteus, la cui specie più caratteristica è Proteus mirabilis: tale specie si ritrova molto nelle cistiti (è una di quelle bacteriaceae che possono essere responsabili di infezioni urinarie oltre ad E. coli), anche se in carica bassa va segnalato poiché può contribuire alla formazione dei calcoli renali. Ha una caratteristica molto particolare che ne consente l’immediata individuazione, cioè quella di formare sulle piastre delle onde dette di “sciamaggio” poiché “cammina” sulla piastra formando queste caratteristiche onde. Altra caratteristica tipica della specie mirabilis è l’odore particolarmente sgradevole.
E’ quella che principalmente leggerete quando vedrete una risposta microbiologica anziché la Vulgaris.
I fattori di virulenza :
i flagelli: influenzano il fenomeno dello sciamaggio che gli conferiscono una forte mobilità.
È una caratteristica di diagnosi che vi sottolineo proprio per farvi memorizzare il suo fattore di virulenza più importante.
le adesine: che gli permettono di aderire a livello delle cellule della mucosa urinaria.
Pili
Attività ureasica : abbastanza forte che può facilitare la formazione di calcoli, quindi è importante sempre localizzarla.
Questi batteri si possono ritrovare anche in molti pazienti con cateteri che presentano normali cistiti .
Klebsiella e Acinetobacter baumannii
Per quanto riguarda la Klebsiella e l’Acinetobacter baumannii sono due batteri che, quando comincerete ad andare in reparto, troverete nelle risposte e vedrete l’antibiotico resistenza. Sono dei batteri che ogni volta che vengono isolati, con ovviamente la presenza del carattere di
resistenza, presentano una sigla che vedrete scritta come “alert organism”, cioè un organismo che deve essere addizionato. Dovete stare attenti a controllare e dare delle terapie mirate.
Sono la preoccupazione di tutti quanti i reparti perché sono ubiquitari cioè sono presenti ovunque,quindi possono diffondersi facilmente attraverso l’ambiente o per via endogena in un paziente.Molti pazienti, soprattutto quelli che vengono dalle strutture di lungodegenza, vengono ricoverate qui da noi e presentano già questi tipi di batteri. Quindi sta diventando una
preoccupazione a livello mondiale e non solo italiano.
La Klebsiella (Sono presenti diverse specie, quella che voi troverete è la klebsiella pneumoniae) è:
Immobile
un lattosio fermentante
asporigeno
ubiquitario
commensale.
Fattore di virulenza: produzione molto evidente di capsula.
Le colonie sono molto mucose e quindi abbiamo difficoltà a poterle prelevare e dobbiamo usare degli accorgimenti altrimenti non si riesce nemmeno a fare l’antibiogramma corretto.
Si trova in qualche distretto dell’ospite e quasi sempre negli arti.
Patologie che può causare:
infezioni a livello urinario
infezioni a livello sistemico con batteriemie
infezioni all’interno dell’apparato respiratorio.
L’infezione può essere anche molto grave e questo è legato, come tutte queste infezioni opportunistiche e soprattutto quando si tratta di un germe multi- resistente, soprattutto alla mancanza di antibiotici a disposizione per correggere il danno che hanno questi pazienti.
Quindi il problema della resistenza è un problema difficile. A volte è necessario
somministrare dai 3 ai 4 antibiotici anche se resistenti per poter combattere questo tipo di infezioni.
Cause dell’infezione:
È dovuto alla produzione di una carbapenemasi, quindi KPC sta per Klebsiella produttrice di carbapenemasi. Quasi sempre è coinvolta in questo processo la Klebsiella pneumoniae.
Per quanto riguarda il KPC, il gene di resistenza contenuto all’interno del trasposone è il 44 01 che è indicato sempre in corsivo. Se vedete qualcosa in corsivo nel testo vuol dire che è un gene. Altre volte si possono trovare con la seconda specie indicata con la lettera maiuscola.
Resistenza a cosa:
Penicilline,
Cefalosporine
monobattami
carbapenemi.
Autore: Daniela De Riggi, Nico Cuzzucoli, Tommaso D’ANGELO, Elena Tulli EXCURSUS SULLA RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI:
Quindi tolte queste classi di antibiotici abbiamo delle grandi difficoltà a combattere l’infezione.
[Attualmente esistono degli antibiotici nuovi che l’industria ha messo in atto per i gram + che ci aiutano a combattere questo fenomeno delle resistenze; invece per i gram – non c’è in commerico qualcosa che sia sostitutivo!
Quando andrete in reparto, dovete stare attenti. Ci saranno delle stanze in cui troverete i pazienti isolati, stanze singole è difficile perché qui non ne abbiamo. Ma ci sono delle stanze in cui troverete dei cartelli fuori in cui c’è scritto che il paziente ha un germe sentinella e quindi c’è del personale dedicato, c’è un carrello per la medicazione,per la terapia dedicato al paziente. Quindi dovete stare attenti per non diffonderlo ad altri pazienti. Le mani sono il veicolo principale di trasmissione.
Questi batteri sono ubiquitari cioè sono ovunque. Quindi non solo può essere una infezione endogena, quando il paziente già ce l’ha, ma possono diffondersi dall’ambiente e quindi si può avere una infezione esogena verso i pazienti. Potrebbe essere anche fatale,anche se fino ad ora non è capitato di avere decessi di pazienti strettamente legato a questi batteri resistenti.]
Guardate questa cartina, questa è la penultima ,del 2014. La nuova verrà fuori il 18 novembre di quest’anno.
Perché il 18 novembre è la giornata mondiale alla lotta contro l’antibiotico resistenza. Quindi l’ EARS che
raccoglie i dati dai vari ospedali in tutta Europa, stila per ogni batterio la resistenza agli antibiotici. Se andate sul sito li trovate tutti.
Qui sono riportati i Klebsiella resistenti ai carbapenemi, ma ci sono per tutti i batteri resistenti, per i gram – e per i gram +. E l’Italia si colloca
assolutamente in rosso e seguono solo poche nazioni. (Quindi l’ Italia per quasi tutte le combinazioni patogeno- antibiotico appare in rosso nelle cartine dell’Europa , cioè con una proporzione di ceppi antibiotico resistenti superiore al 25%.
Fonte:Istituto Superiore di Sanità.)
Dal 25 al 50% dei ceppi di klebsiella che vengono isolati sono resistenti ai carbapenemi.
Questo serve per farvi capire l’importanza di usare sempre i guanti , e quando passerete da un paziente ad un altro, toglietevi i guanti, lavatevi le mani e mettetevi un altro paio di guanti.
Perché le mani trasferiscono molti batteri. Si sono svolte due giornate di sensibilizzazione sull’argomento qui in ospedale, in cui alcuni medici portavano gli stetoscopi, il camice ed altri oggetti ed io li mettevo sulle piastre, le mettevo nel termostato e poi riportavo queste piastre. Si è trovato di tutto; soprattutto gram + ma anche gram-.
I gram – si trovano soprattutto in ambiente umido, sulla rubinetteria, nei tubi, sul pavimento.
I polpastrelli delle dita sono le zone in cui c’è maggiormente la presenza di batteri. Non ci dobbiamo spaventare perché siamo immunocompetenti ma dobbiamo stare attenti ai nostri pazienti perchè sono in uno stato di immunodepressione.
Un anno è stata fatta anche una campagna di sensibilizzazione con degli striscioni attaccati sugli autobus, nella quale si indicava di somministrare antibiotici solamente quando è necessario perché altrimenti creano resistenze. Poi quando è il momento necessario di usare questi antibiotici non funzionano.
Nella quotidianità basta lavarsi le mani con detergenti a ph neutro senza esagerare con disinfettanti, ma questo non permette l’eradicazione di tutti i batteri.
Quindi mi raccomando lavatevi le mani ed indossate i guanti quando dovete visitare un paziente
