DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

(1)

Allegato a) cap.fin.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n.

445

-esente da bollo ai sensi dell’art. 37 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445-

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________

nato a _____________________________________ il ___________________ residente a ___________________________________________________Via

______________________________________ n. _________ in qualità di _____________________________________________________________ della ditta _______________________________________________________________ con sede legale a

____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

e sede operativa a ____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

consapevole degli effetti e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

che l’impresa suindicata ha ottenuto, dalla Filiale di __________________________ via _____________________ n. _______ della (depennare il caso che non ricorre) Banca/Società Finanziaria _______________________________________________

con sede a ___________________________ via ____________________ n. ______

affidamenti per euro __________________ (_______________________________) nella forma tecnica di __________________________________________________

Luogo e data ___________________

FIRMA________________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 del

D.Lgs. 30/6/2003 , N. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”).

Luogo e data ________________________

FIRMA ____________________________

__________________________________

(2)

FAC-SIMILE ATTESTATO CAPACITA’ FINANZIARIA OFFICINE DI REVISIONE (da allegare alla pratica)

Allegato 1 alla circ. n. 2/97 del 20. 1. 1997

Intestazione dell’istituto di Credito

ATTESTAZIONE

Attestazione rilasciata ai sensi degli art. 80, comma 8 del Codice della Strada e 239, comma 2 lettera b), del regolamento di esecuzione.

A richiesta della [1] ……….……….. con sede in

………..…...

e (per conto della sede secondaria di ………;

(città ed indirizzo)…….……….……….…... della medesima Società) [2]

la sottoscritta Filiale di ………. della Banca/Società Finanziaria [3]

….……….… con sede in ……….………..…..

attesta, ai fini del requisito della capacità finanziaria della richiedente, di aver concesso, alla predetta ……….………...… affidamenti per complessivi Euro [4]

………sotto varie forme tecniche.

(Denominazione dell’Istituto di Credito) ……….

Filiale di ………..

(firma del responsabile)

[1] Indicare se trattasi di impresa singola o società o Consorzio. Nel caso di società o Consorzio specificare se trattasi

di sede principale o secondaria.

[2] Solo nel caso che ricorra [3] Indicare il caso che ricorre

[4] Affidamento minimo € 154.937,07 (£ 300.000.000)

(3)

Allegato c) dot. strum.

445

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ nato a _____________________________________ il ___________________ residente a ______________________________________Via _____________________________ n.

______ in qualità di __________________________________________________________________ della ditta

_____________________________________________________________________ con sede legale a ____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

DICHIARA

che l’impresa suindicata è e resterà dotata permanentemente delle seguenti attrezzature e strumentazioni, indicate nell’appendice X al Titolo III del DPR 16 dicembre 1992, n. 495 “Il

Regolamento del Codice della Strada”:

¨ BANCO PROVA FRENI ◊ per autoveicoli ◊ per ciclomotori e motocicli

¨ OPACIMETRO

¨ ANALIZZATORE DEI GAS DI SCARICO ◊ per autoveicoli ◊ per ciclomotori e motocicli

¨ BANCO PROVA GIOCHI

¨ FONOMETRO E RELATIVO CALIBRATORE ACUSTICO

¨ CONTAGIRI

¨ PROVAFARI

¨ PONTE SOLLEVATORE ◊ (in alternativa) FOSSA DI ISPEZIONE

¨ SISTEMA DI PESATURA DECELEROGRAFO

Luogo e data ___________________

FIRMA_______________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica

Amministrazione (art. 13 del D.Lgs. 30/6/2003 , N. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”).

Luogo e data ________________________

FIRMA ____________________________

(4)

Allegato d) dot. strum.

Da compilarsi qualora non vengano allegate alla domanda le copie dei libretti metrologici

445

DICHIARA

- di essere in possesso dei libretti metrologici, dei certificati di omologazione e/o approvazione delle attrezzature di cui all’Allegato c) e della certificazione di conformità alle leggi delle apparecchiature di sollevamento di cui al medesimo allegato

- che la suddetta documentazione sarà esibita ai funzionari dell’Ufficio Provinciale del Dipartimento dei Trasporti Terrestri, all’atto del sopralluogo tecnico.

Luogo e data ___________________

FIRMA________________________

_________________

Luogo e data ________________________

FIRMA ____________________________

(5)

Allegato e) c.c.i.a.a.

445

DICHIARA

che l’impresa suindicata è iscritta nel registro o nell’albo di cui all’art. 10 del D.P.R n. 558 del 14.12.1999 , ed esercitare effettivamente tutte le attività previste dall’art. 1, comma 3, della L. n.

122 del 5.02.1992 , presso la CCIAA di _______________________ al numero _____________________ dal ____________________________ .

Si allegano:

a) copia fatture emesse per lavori eseguiti relativamente alle attività di elettrauto, carrozziere, meccanico-motorista, gommista;

b) copia visura ordinaria Camera di Commercio dalla quale risultino attive tutte le quattro attività di cui alla L. 122/92 – D.P.R. 588/99 sopra citate (elettrauto, carrozziere, meccanico-motorista, gommista).

Luogo e data ___________________

FIRMA_______________________

Luogo e data ________________________

FIRMA ____________________________

(6)

Allegato f) nom. resp.tec.

445

DICHIARA

di nominare quale/i Responsabile/i Tecnico/i per le attività di revisione della suddetta Ditta il/i Sig./Sigg.:

1) Nome _____________________________ Cognome _____________________________

nato a _________________________________ il _______________________________

residente a _________________________________ Via ________________________________

n. ________ effettivo supplente

2) Nome _____________________________ Cognome _____________________________

nato a _________________________________ il _______________________________

residente a _________________________________ Via ________________________________

n. ________ ________ effettivo supplente

3) Nome _____________________________ Cognome _____________________________

nato a _________________________________ il _______________________________

residente a _________________________________ Via ________________________________

4) Nome _____________________________ Cognome _____________________________

nato a _________________________________ il _______________________________

residente a _________________________________ Via ________________________________

Luogo e data ___________________

FIRMA____________________________

_____________________________

Luogo e data ________________________ FIRMA ____________________________

(7)

Allegato h) req. resp. tec.

AUTOCERTIFICAZIONE

445

Il/La sottoscritto/a

________________________________________________________________ in qualità di

RESPONSABILE TECNICO effettivo supplente

della ditta

______________________________________________________________________________

__ con sede legale a ____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

DICHIARA

1. di essere nato a _____________________________________________ il _____________________________;

2. di essere residente a _____________________________________________ Via _____________________________ n. ______

3. di essere cittadino _______________________________;

4. di essere in possesso del seguente TITOLO DI STUDIO

________________________________________________________ conseguito nell’anno scolastico/accademico _________________ presso ___________________________________

con sede in _______________________________ via _______________________________ n.

________;

5. di avere frequentato con esito positivo il corso di formazione previsto dall’art. 240 del DPR 16 dicembre 1992, n. 495, e successive modificazioni ed integrazioni, ottenendo il relativo attestato in data _________________;

6. di svolgere la propria attività di RESPONSABILE TECNICO in maniera continuativa ed esclusiva presso la Ditta ___________________________________________________;

7. di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito ovvero non avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento;

8. di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi, e di non essere stato ammesso a godere dei benefici previsti dall’art. 444 del Codice di Procedura Penale e non essere sottoposto a procedimenti penali;

9. di non essere e non essere stato sottoposto a misure restrittive di sicurezza personale o a misure di prevenzione;

10. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione di cui all’art. 67 del D.Lgs n.159/2011 e s.m.i.

11. che tutte le copie dei documenti allegati alla presente autocertificazione sono conformi agli originali rilasciati dagli Enti preposti.

(8)

ALLEGA

1. Copia attestato di partecipazione – con esito positivo – al corso di formazione di cui all’art.

240 c. 1 lett. h) D.P.R. 495/1992. L’originale dello stesso documento deve essere portato in visione all’ufficio;

2. Copia ultima busta paga del nuovo responsabile tecnico.

Luogo e data ______________

FIRMA_______________________

_____________________________

Luogo e data ________________________

FIRMA________________________________

(9)

Allegato I) locali

resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 -esente da bollo ai sensi dell’art. 37 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ nato a _____________________________________ il ___________________ residente a ______________________________________Via _____________________________ n. ______ in qualità di

__________________________________________________________________ della ditta _____________________________________________________________________ con sede legale a

____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

consapevole degli effetti e delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA

che i locali dell’impresa in cui si svolge l’attività di revisione periodica dei veicoli a motore , ai sensi dell’art. 80/8 del D. Lgs. 30/04/1992, n. 285

1. sono di proprietà di ________________________con atto trascritto presso la Conservatoria di__________________in data____________________al n. ___________________________

OPPURE

- sono in locazione con contratto registrato presso l’Ufficio Atti privati di _________________in data__________________al n._________________________con validità sino

al_____________________________________

allegare copia del documento attestante la disponibilità dei locali

2. sono ubicati nel Comune di _______________________________________ prov. __________ in via __________________________________ n. _______

- hanno una superficie coperta di m² ____________

__________________________________________ Foglio ______________ Mappale ___________ Subalterno ______________

3. hanno ottenuto la certificazione di agibiltà da parte Comune di __________________________ in data _____________________ con prot. n. _______________________ per l’uso di

___________________________________________________________________________

allegare copia della certificazione ottenuta

4. hanno ottenuto autorizzazione sanitaria rilasciata dal Comune di ____________________________ in data ________________________ con prot. n. ____________________________

OPPURE - Nel caso in cui il regolamento comunale non preveda il rilascio di autorizzazione sanitaria

- Di essere in possesso di parere igienico-sanitario rilasciato dalla ASL competente per territorio di ________________________ in data __________________ con prot. n. ___________________

allegare copia della certificazione ottenuta

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 del D.Lgs.

30/6/2003 , N. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”).

Luogo e data _________________

FIRMA _______________________

(10)

Allegato l) idoneità ambientale - val.rischi

resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 -esente da bollo ai sensi dell’art. 37 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445-

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ nato a _____________________________________ il ___________________ residente a ______________________________________Via _____________________________ n. ______ in qualità di

__________________________________________________________________ della ditta _____________________________________________________________________ con sede legale a

____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

DICHIARA

Che per la suddetta Officina di revisione sono osservate le disposizioni in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008.

Luogo e data _________________

FIRMA ________________________________

_____________________________

Luogo e data ________________________

FIRMA __________________________

(11)

Allegato m) prev. Inc.

resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445 -esente da bollo ai sensi dell’art. 37 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445-

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________ nato a ___________________________________________________ il ________________________________ residente a ______________________________________Via __________________________________ n. ______ in qualità di ________________________________________________________________________________ della ditta ______________________________________________________________________________ con sede legale a ____________________________________________________ Via _____________________________________

n. ____________ e sede operativa a ____________________________________________________ Via ______________________________________ n. ____________

DICHIARA

che nei locali sono rispettate le norme di prevenzione incendi avendo ottenuto il C.P.I. dal Comando dei Vigili del Fuoco di ___________________in data______________con prot. n. ______________(si allega copia del documento rilasciato);

oppure

di avere provveduto con raccomandata n./ricevuta n. _________________ in data ______________ a presentare idonea Segnalazione Certificata Inizio Attività (S.C.I.A) di cui si allega ricevuta;

oppure

che i locali dispongono di superficie coperta per l’attivita’ di autoriparazione inferiore a 300 mq e pertanto non sono soggetti alle visite e ai controlli di prevenzione incendi da parte dei Vigili del Fuoco ed al rilascio del C.P.I..

ai sensi del D.P.R.151/2011.

Dichiara altresì che non detiene in deposito un quantitativo di pneumatici superiore a 10.000 kg in massa.

Luogo e data _________________

FIRMA _____________________

_____________________________

Luogo e data ________________________

FIRMA____________________________