DOMANDA DI ISCRIZIONE

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1

DOMANDA DI ISCRIZIONE

ALL’ALBO DEI DOCENTI

ALLA SEZIONE SPECIALE PROTEZIONE CIVILE

(barrare la casella per cui si chiede l’iscrizione)

Io sottoscritto/a Nome

Cognome

Luogo di nascita Data di nascita Codice fiscale

Indirizzo di residenza Cap

Comune Telefono casa Telefono cellulare e-mail personale PEC Personale

Ente di appartenenza Indirizzo ufficio Cap

Comune

Telefono ufficio Fax ufficio E-mail ufficio PEC UFFICIO

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2 CHIEDO

L’iscrizione all’Albo dei docenti dell’Istituto Arturo Carlo Jemolo nelle seguenti Aree e per le seguenti materie (Massimo 2 aree e massimo 4 materie complessive): (Vedi elenco Allegato) Area ______________________________________________________________________

Materia di insegnamento _______________________________________________

Area ______________________________________________________________________

OPPURE

CHIEDO

L’iscrizione alla sezione speciale protezione civile all’Albo dei docenti dell’Istituto Arturo Carlo Jemolo

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3 DICHIARO:

1. di aver preso visione del Regolamento dell’Albo dei docenti dell’Istituto Jemolo

2. di non aver riportato condanne penali definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;

3. di non avere procedimenti penali pendenti a carico

4. di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;

5. di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o sicurezza;

6. di non aver riportato sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento.

7. di non esserci al momento, da parte mia, alcuno ostacolo di natura giuridica o altro (es: settore di attività a cui si è iscritti come partita IVA, natura dell’attività lavorativa svolta presso la propria azienda, ecc.), che possano impedirmi di svolgere attività di docente in nome e per conto dell’Istituto A. C. Jemolo.

8. di sollevare completamente l’Istituto A. C. Jemolo da eventuali responsabilità o contenziosi verso terze parti (es: miei attuali datori di lavoro) derivanti dalle mie attività di docente.

9. di essere disponibile a svolgere attività di docenza al di fuori del mio comune di residenza, previa definizione degli aspetti economici inerenti i rimborsi delle spese di trasposto, vitto e alloggio.

10. di comunicare tempestivamente all’Istituto qualsiasi variazione dei dati contenuti nella presente domanda nonché dei requisiti richiesti per l’iscrizione all’Albo

MI IMPEGNO

1. ad accettare e rispettare il Regolamento dell’Albo dei docenti dell’Istituto A.C. Jemolo 2. ad accettare e rispettare il Codice Etico dell'Istituto A.C. Jemolo

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R.

28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci o contenente dati non più rispondenti a verità, e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, ai sensi e per gli effetti dell’art 47 del citato D.P.R. n. 445/2000:

Allego alla domanda la seguente documentazione:

 Schede dati personali, studi e professione, docenze e pubblicazioni

 Scheda situazione lavorativa

 Scheda dati pagamento

 Informativa e consenso al trattamento dei dati

 Scheda sintetica del Curriculum vitae

 Curriculum vitae completo

 Copia della carta d'identità

Data _______________

In fede

__________________________

(Firma)

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4 ALLEGATO A – SCHEDE STUDI E PROFESSIONE, DOCENZE E PUBBLICAZIONI

DATI RELATIVI AGLI STUDI E ALLA PROFESSIONE

Titolo di studio

Conseguito presso l'Università di Voto

Anno

Specializzazione/Master/Dottorato Conseguito presso l'Università di Voto

Anno

Incarico universitario (Indicare quale:

docenza, ricerca, ecc.) dal

Iscrizione all'Ordine (Indicare quale) dal

Ruolo nella magistratura ( Indicare quale) dal

Dirigente o funzionario in ruolo della pubblica amministrazione (Indicare quale) dal

(5)

5 ESPERIENZE DI DOCENZA (indicare le materie per cui si richiede l’iscrizione all’albo)

MATERIA ENTE, SCUOLA, ISTITUTO PERIODO

(Dal………al…)

PUBBLICAZIONI

TITOLO EDITORE ANNO

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6 ALLEGATO B - SCHEDA SITUAZIONE ATTIVITÀ LAVORATIVA

Nome________________________________________

Cognome_____________________________________

 Lavoratore dipendente:

di Amministrazione Pubblica (Indicare quale):

_____________________________________________________________________________

di settore privato (Indicare quale):

_____________________________________________________________________________

 Pensionato

 Lavoratore autonomo titolare di Partita IVA n.

 Lavoratore autonomo occasionale

Situazione Previdenziale

 Lavoratore dipendente

 Pensionato

 Lavoratore autonomo iscritto alla cassa previdenziale di categoria (Indicare quale):

____________________________________________________________________________

 Lavoratore autonomo senza iscrizione a forme di previdenza obbligatoria

Si necessita di autorizzazione da parte della propria Amministrazione di appartenenza?

SI NO SOLO COMUNICAZIONE

(7)

7 Si dichiara che qualora nel corso dell’anno superassi € 5.000,00 di compensi erogati da altre Amministrazioni, sarà mio obbligo darne tempestiva comunicazione a codesto Ente

Nel caso di dipendente pubblico, dichiaro che la scheda per la comunicazione dell’anagrafe delle prestazioni dovrà essere inviata alla mia amministrazione al seguente indirizzo: (ufficio di competenza, indirizzo ed eventuali contatti telefonici e funzionari referenti)

_____________________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.

Data____________________

Firma_______________________________________

(8)

8 ALLEGATO C - SCHEDA DATI PER IL PAGAMENTO

Nome _____________________________________Cognome______________________________

Coordinate bancarie:

Banca / Filiale

_________________________________________________________________________________

Indirizzo

_________________________________________________________________________________

IBAN:

Al fine del pagamento rilascerò:

 fattura senza iva (DL 98/2011 art. 27) (Legge 24 dicembre 2007 n. 244, all'art. 1, commi da 96 a 117)

 fattura con iva

 fattura con iva e cassa di appartenenza

 fattura con iva e gestione separata INPS

 fattura con iva, cassa di appartenenza e gestione separata INPS

 ricevuta occasionale (marca da bollo di € 2 a mio carico)

 ricevuta occasionale con INPS (marca da bollo di € 2 a mio carico)



Dichiaro che se non meglio specificato, la trattenuta operata dall’Istituto A. C. Jemolo sul mio compenso, sarà quella di Legge



Dichiaro che sul mio compenso dovrà essere applicata una maggiore ritenuta pari al _____%

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art.76 del D.P.R.

28.12.2000, n. 445.

Data_____________________ Firma______________________

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9 ALLEGATO D - TRATTAMENTO: ISCRIZIONE ALBO DOCENTI - INFORMAZIONI DA FORNIRE ALL'INTERESSATO - DATI RACCOLTI PRESSO L'INTERESSATO E CONSENSO (ex art. 13 GDPR 2016/679)

Gentile Interessato,

di seguito le forniamo alcune informazioni che è necessario portare alla sua conoscenza, non solo per ottemperare agli obblighi di legge, ma anche perché la trasparenza e la correttezza nei confronti degli interessati è parte fondante della nostra attività.

Il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO, responsabile nei suoi confronti del legittimo e corretto uso dei suoi dati personali e che potrà contattare per qualsiasi informazione o richiesta ai seguenti recapiti:

Titolare del Trattamento: ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO

Sede: Viale Giulio Cesare, 31 - 00195 Roma RM, IT Contatti e recapiti:

Telefono 06.5168.6957

E-mail [email protected]

PEC [email protected]

Potrà inoltre rivolgersi al Responsabile della Protezione dei Dati per avere informazioni e inoltrare richieste circa i suoi dati o per segnalare disservizi o qualsiasi problema eventualmente riscontrato.

I Titolari del Trattamento ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO hanno nominato Responsabile della Protezione dei Dati Ing. Cicchelli Silvio che potrà contattare ai seguenti recapiti:

Responsabile della Protezione dei Dati: Ing. Cicchelli Silvio Sede: Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7 - 00147 Roma RM, IT Contatti e recapiti:

Telefono 0651689128

Cellulare 3371075795

PEC [email protected]

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10 I suoi dati personali sono raccolti e trattati per le finalità riportate di seguito insieme alla base giuridica di riferimento:

Finalità Dati trattati Base Giuridica

Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet

Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.);

Norma Unione Europea (GDPR 2016/679)

Valutazione delle prestazioni Nominativo, indirizzo o altri

elementi di identificazione personale

Adempimento di obblighi fiscali e contabili

Lavoro (occupazione attuale,

precedente, curriculum, ecc.); Codice fiscale ed altri numeri di

identificazione personale; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.)

Adempimenti previdenziali

Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale;

Nominativo, indirizzo o altri

elementi di identificazione personale;

Dati relativi alla famiglia o a situazioni personali; Lavoro (occupazione attuale, precedente, curriculum, ecc.); Istruzione e cultura; Coordinate bancarie;

Certificati di qualità professionali;

Provincia di residenza; Sesso m/f

Adempimenti in materia di Anticorruzione

Lavoro

Norma Stato membro ( Legge 6 novembre 2012, n. 190)

Adempimenti in materia di Trasparenza

Dati relativi alla famiglia o a situazioni personali; Lavoro (occupazione attuale, precedente, curriculum, ecc.); Istruzione e cultura; Certificati di qualità

professionali; Provincia di residenza;

Sesso m/f; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.);

Videoregistrazioni

Norma Stato membro (Decreto Legislativo 14 marzo 2013, n. 33 )

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11 I suoi dati potranno essere inviati ai destinatari o alle categorie di destinatari riportati di seguito:

Categorie di destinatari:

Organi istituzionali, Altre amministrazioni pubbliche, Ordini e collegi professionali

Oltre a queste informazioni, per garantirle un trattamento dei suoi dati il più corretto e trasparente possibile, deve essere a conoscenza del fatto che:

 La durata del trattamento dei dati è determinata in anni 5 così come previsto dal Regolamento dell'Albo dei docenti dell'Istituto "A.C. Jemolo" (Decreto commissariale n.43 del 18.02.2016 e Determinazione Dirigenziale n. 116 del 11 giugno 2018)

 Data di inizio del trattamento: 15/05/2018

 ha il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai suoi dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che la riguarda o di opporsi al loro trattamento

 se ha fornito il consenso per una o più specifiche finalità, ha il diritto di revocare tale consenso in qualsiasi momento

 ha il diritto di proporre reclamo alla seguente Autorità di Controllo: Garante per la protezione dei dati personali

ha l’obbligo di fornire i suoi dati in quanto la conoscenza dei suoi dati personali è requisito necessario per l’iscrizione all’Albo docenti e non sarà possibile procedere all’iscrizione in assenza di essi

L’interessato ha il diritto alla portabilità dei suoi dati personali

Il trattamento avviene mediante processi automatizzati che non determinano la profilazione degli interessati Roma, 14/05/2018

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12 ALBO DOCENTI - DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Il sottoscritto/a

Nome e Cognome _______________________

Codice Fiscale _______________________

Luogo di nascita _______________________

Data di nascita _______________________

Ricevuta, letta e compresa l’informativa relativa all’utilizzo dei miei dati personali (di cui all’art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679), da parte del Titolare del Trattamento ISTITUTO DI STUDI GIURIDICI DEL LAZIO ARTURO CARLO JEMOLO secondo le finalità riportate di seguito:

Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet; Valutazione delle prestazioni del personale; Adempimento di obblighi fiscali e contabili; Adempimenti previdenziali;

Adempimenti in materia di Anticorruzione; Adempimenti in materia di Trasparenza Preso atto che il trattamento dei miei dati personali è necessario:

- all'esecuzione di un contratto di cui sono parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su mia richiesta

- per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento

relativamente alle finalità di seguito riportate, per le quali non è richiesto il mio consenso:

Valutazione delle prestazioni del personale; Adempimenti in materia di Anticorruzione; Adempimenti in materia di Trasparenza; Adempimento di obblighi fiscali e contabili; Adempimenti previdenziali Preso atto del mio diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento, consento al trattamento dei miei dati personali da parte del Titolare, per le finalità sotto riportate (art. 7 Regolamento 2016/679).

Località e Data _________________________ Firma_______________________________

In relazione al trattamento dei miei dati personali, relativamente alla seguente finalità:

Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet

CONSENTO NON CONSENTO

Località e Data __________________________ Firma ________________________________

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13 ALLEGATO E – SCHEDA SINTETICA CURRICULUM VITAE

CURRICULUM VITAE

INFORMAZIONI PERSONALI

Cognome Nome Data di nascita Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell’ufficio Fax dell’ufficio E-mail istituzionale

TITOLI DI STUDIO Titolo di studio

Altri titoli di studio e professionali

ESPERIENZE PROFESSIONALI E LAVORATIVE Esperienze professionali

(incarichi ricoperti) Capacità linguistiche Capacità nell’uso delle tecnologie informatiche Altro (partecipazione a convegni e seminari, pubblicazioni, collaborazione a riviste, ecc

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14 ALLEGATO F - AREE PER ISCRIZIONE ALBO DOCENTI ISTITUTO JEMOLO

AREA SCIENZE GIURIDICHE IUS/01 DIRITTO PRIVATO

IUS/02 DIRITTO PRIVATO COMPARATO IUS/03 DIRITTO AGRARIO

IUS/04 DIRITTO COMMERCIALE IUS/05 DIRITTO DELL'ECONOMIA IUS/06 DIRITTO DELLA NAVIGAZIONE IUS/07 DIRITTO DEL LAVORO

IUS/08 DIRITTO COSTITUZIONALE

IUS/09 ISTITUZIONI DI DIRITTO PUBBLICO IUS/10 DIRITTO AMMINISTRATIVO

IUS/11 DIRITTO CANONICO E DIRITTO ECCLESIASTICO IUS/12 DIRITTO TRIBUTARIO

IUS/13 DIRITTO INTERNAZIONALE IUS/14 DIRITTO DELL'UNIONE EUROPEA IUS/15 DIRITTO PROCESSUALE CIVILE IUS/16 DIRITTO PROCESSUALE PENALE IUS/17 DIRITTO PENALE

IUS/18 DIRITTO ROMANO E DIRITTI DELL'ANTICHITÀ IUS/19 STORIA DEL DIRITTO MEDIEVALE E MODERNO IUS/20 FILOSOFIA DEL DIRITTO

IUS/21 DIRITTO PUBBLICO COMPARATO AREA SCIENZE POLITICHE E SOCIALI

SPS/01 FILOSOFIA POLITICA

SPS/02 STORIA DELLE DOTTRINE POLITICHE SPS/03 STORIA DELLE ISTITUZIONI POLITICHE SPS/04 SCIENZA POLITICA

SPS/05 STORIA E ISTITUZIONI DELLE AMERICHE SPS/06 STORIA DELLE RELAZIONI INTERNAZIONALI SPS/07 SOCIOLOGIA GENERALE

SPS/08 SOCIOLOGIA DEI PROCESSI CULTURALI E COMUNICATIVI SPS/09 SOCIOLOGIA DEI PROCESSI ECONOMICI E DEL LAVORO SPS/10 SOCIOLOGIA DELL'AMBIENTE E DEL TERRITORIO

SPS/11 SOCIOLOGIA DEI FENOMENI POLITICI

SPS/12 SOCIOLOGIA GIURIDICA, DELLA DEVIANZA E MUTAMENTO SOCIALE SPS/13 STORIA E ISTITUZIONI DELL'AFRICA

SPS/14 STORIA E ISTITUZIONI DELL'ASIA

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15 AREA SCIENZE ECONOMICHE E STATISTICHE

SECS-P/01 ECONOMIA POLITICA SECS P/02 POLITICA ECONOMICA SECS-P/03 SCIENZA DELLE FINANZE

SECS-P/04 STORIA DEL PENSIERO ECONOMICO SECS-P/05 ECONOMETRIA

SECS-P/06 ECONOMIA APPLICATA SECS-P/07 ECONOMIA AZIENDALE

SECS-P/08 ECONOMIA E GESTIONE DELLE IMPRESE SECS-P/09 FINANZA AZIENDALE

SECS-P/10 ORGANIZZAZIONE AZIENDALE

SECS-P/11 ECONOMIA DEGLI INTERMEDIARI FINANZIARI SECS-P/12 STORIA ECONOMICA

SECS-P/13 SCIENZE MERCEOLOGICHE SECS-S/01 STATISTICA

SECS-S/02 STATISTICA PER LA RICERCA SPERIMENTALE E TECNOLOGICA SECS-S/03 STATISTICA ECONOMICA

SECS-S/04 DEMOGRAFIA

SECS-S/05 STATISTICA SOCIALE

SECS-S/06 METODI MATEMATICI DELL'ECONOMIA E DELLE SCIENZE ATTUARIALI E FINANZIARIE

AREA SCIENZE STORICHE, FILOSOFICHE, PEDAGOGICHE E PSICOLOGICHE

M-STO/01 STORIA MEDIEVALE M-STO/02 STORIA MODERNA

M-STO/03 STORIA DELL'EUROPA ORIENTALE M-STO/04 STORIA CONTEMPORANEA

M-STO/05 STORIA DELLA SCIENZA E DELLE TECNICHE M-STO/06 STORIA DELLE RELIGIONI

M-STO/07 STORIA DEL CRISTIANESIMO E DELLE CHIESE

M-STO/08 ARCHIVISTICA, BIBLIOGRAFIA E BIBLIOTECONOMIA M-STO/09 PALEOGRAFIA

M-DEA/01 DISCIPLINE DEMOETNOANTROPOLOGICHE M-GGR/01 GEOGRAFIA

M-GGR/02 GEOGRAFIA ECONOMICO-POLITICA M-FIL/01 FILOSOFIA TEORETICA

M-FIL/02 LOGICA E FILOSOFIA DELLA SCIENZA M-FIL/03 FILOSOFIA MORALE

M-FIL/04 ESTETICA

M-FIL/05 FILOSOFIA E TEORIA DEI LINGUAGGI M-FIL/06 STORIA DELLA FILOSOFIA

M-FIL/07 STORIA DELLA FILOSOFIA ANTICA M-FIL/08 STORIA DELLA FILOSOFIA MEDIEVALE M-PED/01 PEDAGOGIA GENERALE E SOCIALE M-PED/02 STORIA DELLA PEDAGOGIA

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16 M-PED/03 DIDATTICA E PEDAGOGIA SPECIALE

M-PED/04 PEDAGOGIA SPERIMENTALE M-PSI/01 PSICOLOGIA GENERALE

M-PSI/02 PSICOBIOLOGIA E PSICOLOGIA FISIOLOGICA M-PSI/03 PSICOMETRIA

M-PSI/04 PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO E PSICOLOGIA DELL'EDUCAZIONE M-PSI/05 PSICOLOGIA SOCIALE

M-PSI/06 PSICOLOGIA DEL LAVORO E DELLE ORGANIZZAZIONI M-PSI/07 PSICOLOGIA DINAMICA

M-PSI/08 PSICOLOGIA CLINICA

M-EDF/01 METODI E DIDATTICHE DELLE ATTIVITÀ MOTORIE M-EDF/02 METODI E DIDATTICHE DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE AREA SCIENZE MEDICHE

MED/25 PSICHIATRIA

MED/38 PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA MED/39 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE

MED/43 MEDICINA LEGALE

AREA MANAGEMENT SISTEMA SANITARIO

ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI SANITÀ PUBBLICA E INDICATORI DI QUALITÀ

PROGRAMMAZIONE ECONOMICA E SANITARIA

GESTIONE DELLE RISORSE UMANE E ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO