FAC-SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (art. n. 47 D.P.R. n. 445 dd

FAC-SIMILE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Spett.Le Centro_________________

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. n. 47 D.P.R. n. 445 dd. 28.12.2000 e smi)

OGGETTO: Manifestazioni di interesse per l’affidamento del servizio di assistenza tecnica e manutenzione degli impianti telefonici in uso presso gli Uffici della Giustizia Minorile di Milano.

Periodo presunto 01.01.2017 – 31.12.2017

Il/La sottoscritto/a_________________________________, nato/a a_______________________

il________________, residente a______________________Via_____________________ n____

codice fiscale n.______________________________________

in qualità di rappresentante legale dell’organizzazione____________________________________

denominata _____________________________________________________________________

C.F_________________________________ P. I.V.A.____________________________________

Tel. ____________________ fax______________________ e-mail_________________________

Indirizzo di Posta Elettronica Certificata_______________________________________________

presa visione ed accettato integralmente quanto contenuto nell’Avviso pubblico finalizzato all’acquisizione di manifestazione di interesse per l’affidamento del servizio di assistenza tecnica e manutenzione degli impianti telefonici in uso presso gli Uffici della Giustizia Minorile di Milano

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE per l’affidamento del servizio di manutenzione in premessa.

A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR. 445/2000 e s.m.i, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

DI VOLER PARTECIPARE: (barrare la casella di interesse)

• come impresa singola

• come cooperativa sociale

• come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

• come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

• come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

• come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE

1

. che l’impresa non è incorsa nelle cause di esclusione di cui all’articolo 80 del D.lgs. 50 del 18/04/2016 di cui in particolare (barrare l’opzione che interessa):

• che non vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la data dell’avviso di manifestazione di interesse;

oppure

• che vi sono amministratori e/o direttori tecnici cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di invio della lettera d’invito, in tal caso dichiara quali sono i soggetti cessati dalla carica ed indica i loro nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza, le eventuali condanne penali comminate e la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penale sanzionata degli stessi soggetti:

Nominativi, qualifica, luogo e

Eventuali condanne

comminate Dichiarazione di completa ed

data di nascita e residenza comprese le condanne per le effettiva dissociazione dalla quali si sia beneficiato della condotta penale sanzionatoria

non menzione

2) (barrare l’opzione che interessa):

• di essere iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura:

che l’impresa è esattamente denominata

che ha sede in

via e n.

codice fiscale

partita IVA

che l’impresa è iscritta nella sezione

ordinaria alla competente CCIAA di Registro Economico Amministrativo n.

In data

che la forma giuridica è

che l’oggetto dell’attività è………. e che l’oggetto dell’attività esercitata dall’impresa e riportata nella CCIAA comprende anche l’attività riferita

all’appalto sopra indicato Codice attività (ATECOFIN):

che la carica di legale rappresentante è

ricoperta da:

Cognome e nome

luogo di nascita

data di nascita

In qualità di:

(indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l’Impresa, come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. - per le imprese individuali il nominativo del titolare; per le società in nome collettivo il nominativo dei soci; per le società in accomandita semplice il nominativo dei soci accomandatari; per ogni altro tipo di società o di consorzio il nominativo degli amministratori muniti del potere di

rappresentanza, ecc.)

che la carica di direttore/i tecnico/i è

ricoperta da

•

(

per le cooperative) di essere iscritta all’albo delle società cooperative____________;

3. di voler ricevere ogni comunicazione relativa all’oggetto ai seguenti recapiti:

Nominativo__________________________

Telefono____________________________

e-mail______________________________

Data _______________ Firma del Legale Rappresentante

___________________________________

Allegare: Fotocopia di valido documento d’identità del sottoscrittore