Alla Funzione SUAP Unione di Comuni Montani Appennino Pistoiese

(1)

Alla Funzione SUAP Unione di Comuni Montani Appennino Pistoiese

Il sottoscritto

Cognome __________________________Nome_______________________________________

Codice Fiscale

Data di nascita______________Cittadinanza_____________ luogo di nascita: Stato__________

Provincia__________Comune_______________________Residenza: Provincia______________

Comune__________________________In via/p.zza __________________________________

n. ___ C.A.P.____________Tel.____________________ Cell____________________________

pec:_______________________________e-mail_________________________________

In qualità di:

[ ] Titolare impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Presidente di_______________________ [ ] Affittuario

[ ] Proprietario/comproprietario

Denominazione o ragione sociale ________________________________________________

C.Fisc P.IVA

con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di _______________________________

(prov. ______ ) via/p.zza _______________________________________________ n. _______

CAP ______________ Tel. ________________________ ___________________________

pec __________________________@_________________________

Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ al n. ___________

Iscrizione al Tribunale di ______________________________ al n. ___________ (se previsto)

COMUNICAZIONE DI SUBINGRESSO

In AUTORIZZAZIONE per

AVVIO ATTIVITA’ PER PISCINA PUBBLICA O PRIVATA APERTA AL PUBBLICO O IMPIANTO FINALIZZATO AL GIOCO

ACQUATICO

(L.R. n° 8/2006 (art. 3, comma 1, lett. a - nn° 1-3) – Regolamento Regionale n° 23/R del 26.2.2010

MARCA DA BOLLO

(2)

[ Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

COMUNICA il SUBINGRESSO

Nella attività sita in _____________________Via______________________n.____________

Autorizzata con Atto n. ________________del______________________ da_____________

____________________________________________ per la seguente attività:

❑

piscina pubblica aperta al pubblico

❑

piscina privata aperta al pubblico

❑

impianto finalizzato al gioco acquatico

DICHIARA

- di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente comunicazione;

- che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011;

DICHIARA, altresì,

che, i requisiti professionali previsti dall’art. 47 del Reg. d.p.g.r. 23/R/2010 per la figura del responsabile della piscina sono posseduti:

•

dal sottoscritto;

•

dal Sig.____________________________nato a__________________ il_____________

residente a________________________via__________________________n° ________

CF._________________________________ in possesso del seguente Titolo professionale:____________________________________________________________

Al quale è affidato l’incarico dal sottoscritto e che, consapevole delle responsabilità derivanti dall’incarico conferito, sottoscrive la presente per accettazione della nomina.

Per accettazione: Il Responsabile della Piscina (qualora soggetto diverso dal titolare)

____________________________________________________

In caso di firma autografa allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

Adempimenti relativi al Regolamento (UE) 2016/679 (RGPD) in materia di Privacy

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa (semplificata e dettagliata) esposta sul sito istituzionale del SUAP dell’Unione di Comuni Montani Appennino Pistoiese a cui è rivolta la presente dichiarazione.

Data e luogo

Il Responsabile della Piscina

(3)

che, i requisiti professionali previsti dall’art. 47 del Reg. d.p.g.r. 23/R/2010 per la figura dell’addetto agli impianti tecnologici sono posseduti:

•

dal sottoscritto;

•

dal Sig.____________________________nato a__________________ il_____________

residente a________________________via__________________________n° ________

Al quale è affidato l’incarico dal sottoscritto e che, consapevole delle responsabilità derivanti dall’incarico conferito, sottoscrive la presente per accettazione della nomina.

Per accettazione: L’Addetto agli Impianti Tecnologici (qualora soggetto diverso dal titolare)

____________________________________________________

Data e luogo

L’Addetto agli Impianti Tecnologici

di nominare in qualità di assistenti ai bagnanti

•

il Sig.____________________________nato a__________________ il_____________

residente a________________________via__________________________n° ________

•

il Sig.____________________________nato a__________________ il_____________

residente a________________________via__________________________n° ________

•

il Sig.____________________________nato a__________________ il_____________

residente a________________________via__________________________n° ________

(4)

ALLEGA

Fotocopia dei documenti di riconoscimento dei soggetti firmatari (in caso di firme autografe)

n. ___Allegato A

- Dichiarazioni di altre persone Antimafia (Amministratori, Soci, Figure professionali incaricate)

Ricevuta del pagamento dei diritti istruttoria.

Altro____________________________________

_________________________ lì ________________

(luogo ) ( data)

Firma

_________________________________

Data e luogo

Firma

Firma digitale OVVERO firma autografa con allegata fotocopia di documento di identità in corso di validità

(5)

ALLEGATO A – Dichiarazioni di altre persone (Amministratori, Soci, Figure professionali incaricate)

AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI

( a firma di tutti i soggetti di cui all’art. 85 D. Lgs. 159/2011) (art. 47 DPR 28 dicembre 2000 n. 445)

Cognome ________________________ Nome ____________________C. F. ________________

Data di nascita ___/___ /___ Cittadinanza _____________________________Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: ____________________________________ Stato ____________________

Provincia ________________________________ Comune ____________________________

Residenza: Provincia ___________________________ Comune__________________________

Via, piazza, ecc. ______________________________________N.__________ CAP___________

Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

DICHIARA

• di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività;

• che nei miei confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.85 D. Lgs. 06.09.2011, n. 159 e successive modificazioni, (Legge Antimafia);

• di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività;

Data ___________________________ Firma __________________________________

Data e luogo

firma

Firma digitale