Richiesta per la rateizzazione delle Sanzioni Amministrative
(Art. 26 L. 689/1981)
Spazio per Marca da bollo
€ 16,00 (art. 3, allegato A,
d.p.r. 642/1972 )
Alla Gestione Commissariale dell’ex Provincia di Carbonia Iglesias
Area dei Servizi Ambientali Via Argentaria n. 14 09016 Iglesias
Il/la sottoscritto/a
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_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _il
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _residente a
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _in via
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _n.
_ _ _ _ _ _ _codice fiscale
Numero di telefono
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Cellulare
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _chiede, ai sensi dell’art. 26 della legge 689/1981,
di essere ammesso al pagamento rateale della sanzione amministrativa pecuniaria di cui all’ordinanza ingiunzione n.
_ _ _ _ _ _ _del
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _di €
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _in
_ _ _ _ _ _1rate mensili (da un minimo di 3 ad un massimo di 30)
1 Indicare il numero di rate in cui si desidera che venga rateizzata la sanzione. La cifra non potrà essere inferiore a 3 e non superiore a 30. L’importo di ciascuna rata non può essere inferiore ad € 15,00.
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Dichiara, consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni false e/o mendaci, di trovarsi nell’impossibilità di pagare la sanzione comminata in un’unica soluzione, per i seguenti motivi:
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A tal fine, allega la seguente documentazione
2:
copia fotostatica della carta d’identità in corso di validità
3dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato 1) dichiarazione dei redditi relativa all’anno
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _CUD relativo all’anno
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _modello ISEE relativo all’anno
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _altro
4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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In fede,
(data)
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(firma)
2 barrare la voce interessata
3 obbligatoria
4 indicare la documentazione che si allega comprovante la propria condizione economica
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Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che il conferimento dei dati personali contenuti nella presente comunicazione è di natura obbligatoria, essendo necessario ai fini dello svolgiemento del presente procedimento amministrativo, e che saranno trattati da parte della Provincia di Carbonia Iglesias, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. L'interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dall'art. 7 del d.lgs. n. 196/2003.
Il/La sottoscritto/a ... dichiara di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del d.lgs. 196/2003, con particolare riferimento ai diritti riconosciutigli dall'art. 7 del d.lgs. 196/2003 e acconsente al trattamento dei propri dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla svolgimento del procedimento amministrativo.
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In fede,
(data)
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