Newsletter Pediatrica
Interventi a sostegno dello sviluppo del bambino di età 0-3 anni nelle cure primarie: effetti positivi ma troppa eterogeneità. Una revisione sistematica
Il ruolo delle cure pediatriche si sta modificando e sta aumentan- do l’ interesse sui temi della genitorialità, contribuendo al fiorire di una serie di iniziative atte a sostenere queste prime fasi di svilup- po. Questa revisione valuta l’ efficacia di alcune di queste iniziative proposte nell’ ambito delle cure primarie: sono più efficaci gli inter- venti che si basano sul coaching o sulla costruzione di competenze nel genitore utilizzando attività che promuovono nel caregiver la resilienza, il senso di soddisfazione, di autoefficacia e una miglior gestione dello stress. La salute mentale del genitore spesso rappre- senta un fattore di modulazione dell’ effetto. É tuttavia necessario stabilire con maggior chiarezza quali sono gli obiettivi che si voglio- no conseguire con questi interventi e quali sono i metodi validati migliori per misurarne i risultati. La scheda propone anche un box che chiarisce quali sono i criteri EBM da considerare per la valu- tazione di un programma preventivo di promozione dello sviluppo.
Interventions to support the development of the 0-3 year old child in primary care: positive effects but too much heterogenei- ty. A Systematic Review.
The role of paediatric care is changing and the interest around pa- renting is increasing, contributing to the development of different initiatives able to support these early stages of development. This review evaluates the efficacy of some of these initiatives in primary care. Interventions based on coaching or on the construction of pa- renting through activities promoting the caregiver’s resilience, sati- sfaction, self efficacy and a better management of stress are more effective. The parent’s mental health is often a factor of modulation of the effect. It is necessary to clearly establish the aims of the in- terventions and the best validated methods to measure the results.
The card proposes a box which clarifies the EBM criteria to be con- sidered for the evaluation of a preventive development promotion program.
Metodo
O biettivo (con tipo studio)
Sintetizzare le evidenze riguardanti l’ impatto di interventi in ambito di cure primarie, sul comportamento dei genitori e sullo sviluppo del bambino, al fine di fornire raccomandazioni per in- terventi efficaci nella pratica clinica.
P opolazione
48 studi (su 7605 pubblicazioni esaminate) tra cui 21 RCT, 12 trial non randomizzati, 5 studi di coorte e 10 stuti prospettici per
un totale di 15.639 bambini.
Criteri di inclusione: studi in lingua inglese riguardanti interven- ti in ambito di cure primarie volti a promuovere uno sviluppo ottimale nei bambini di età tra 0 e 3 anni Le cure primarie sono state definite come quelle fornite da pediatri di famiglia, medici di famiglia, pediatri ed enti di salute pubblica che abbiano tra i loro obiettivi anche interventi di prevenzione.
Gli interventi considerati sono: educativi, di counseling o altri che prevedano il coinvolgimento dei genitori al di là dello screening per il ritardo di sviluppo del bambino.
Sono stati considerati come ‘genitori’ tutti i caregiver.
Criteri di esclusione: interventi di comunità o basati solo su pro- getti di home-visiting; studi riguardanti bambini con diagnosi di autismo, ADHD, disturbo oppositivo, estrema prematurità, bambini con genitori tossicodipendenti o affetti da depressione e studi che valutavano come outcome solo il sonno del bambino.
I ntervento
24 tipi di intervento diversi suddivisi in 3 categorie (Box 1):
- a supporto dello sviluppo in generale (esempio: linguaggio, so- cialità, motricità);
- a supporto dello sviluppo comportamentale (esempio: gestione dei comportamenti negativi attraverso strategie educative rispet- tose e positive);
- con obiettivi specifici (esempio: controllo coliche, promozione lettura).
Tali interventi consistono in strategie di cambiamento compor- tamentale ispirate a varie teorie e comprendono: materiale car- taceo o elettronico inviato a casa, visione di filmati, discussioni di gruppo, role-play, addestramento guidato, guide anticipatorie, interazioni registrate ed esercitazioni. Per 3 tipi di intervento è riportato anche il costo (VIP, Building Blocks, Healthy Step).
C ontrollo
Non viene data nessuna indicazione sui gruppi di controllo an- che dove presenti, verosimilmente le cure usuali.
O utcome/ E siti
Sono stati selezionati gli outcome riguardanti lo sviluppo cogni- tivo, comportamentale e socio-emotivo del bambino e/o com- portamenti dei genitori riconosciuti come positivi per lo svilup- po del bambino (es. leggere insieme un libro, disciplina positiva, genitorialità sensibile e responsiva misurata con test validati).
Peacock-Chambers E, Ivy K, Bair-Merritt M.
Primary care interventions for early childhood development: a systematic review Pediatrics 2017;140(6): e20171661
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T empo
Articoli pubblicati tra il 1° Gennaio 1999 e il 14 Febbraio 2017.
Risultati principali
Sono stati trovati 9 interventi a supporto dello sviluppo in gene- rale (20 studi, 6.280 bambini); 8 interventi a supporto dello svi- luppo comportamentale (19 studi, 5.943 bambini); 7 interventi su obiettivi specifici (9 studi, 3.416 bambini). La maggior parte degli interventi è stata condotta in USA, ma anche in altri 11 paesi: Australia, Cina, Olanda, Canada, Norvegia, Turchia, Cile, Giamaica, S.Lucia, Antigua e Iran. Complessivamente gli autori riportano che si conferma quanto evidenziato in una precedente revisione del 2001 [1] in cui gli interventi più efficaci non sono quelli di tipo educativo ma quelli che si basano sul coathing o sulla costruzione di competenze del genitore. Questi interventi si possono realizzare con modalità differenti: imparando attra- verso l’esperienza vicaria dei pari, giochi di ruolo, compiti a casa, restituzione attraverso il coaching, osservazione di videoregi- strazioni, identificazione dei punti di forza; ma che sono attività focalizzate a promuovere la resilienza, il senso di soddisfazione, di autoefficacia e una miglior gestione dello stress da parte del genitore. La salute mentale del genitore spesso rappresenta un fattore di modulazione dell’effetto. Per quanto riguarda gli outco- me relativi ai comportamenti dei bambini, il Video Interaction Projet, uno degli interventi più intensi, riduce i casi di ritardo di sviluppo a 3 anni, ma non ha nessuna influenza sullo sviluppo del linguaggio. Healthy Steps ha risultati discordanti tra i vari studi: da nessuna differenza a una riduzione dei casi di ritardo dello sviluppo all’ età di 12 mesi rispetto ai gruppi di controllo.
Touchpoints e Literacy Promoting Intervention presentano un significativo miglioramento del linguaggio recettivo ed espres- sivo, mentre Parenting Intervention offre a 18 mesi di età un miglioramento dello sviluppo cognitivo. Care for Development mostra un miglioramento dello sviluppo sociale e del linguaggio a 6 mesi dall’ intervento. Incredible Years è stato applicato in 2 studi su bambini con lievi disturbi comportamentali, solo in un trial si segnala una riduzione dei comportamenti problematici.
Triple P è un progetto che prevede 5 diversi gradi di intensità e, almeno per i gradi di maggiore intensità dell’ intervento, si evi- denzia un miglioramento comportamentale per follow-up da 1 a 3 anni dall’intervento. Anche per Parent Child Interaction, Family Foundation e PriCARE si segnala una riduzione dei pro- blemi comportamentali, mentre per Webster Stratton si segnala un miglioramento dopo 6 mesi dall’ intervento che non persiste a 12 mesi. Nessuna differenza dal gruppo di controllo per Uni- versal Parenting program e per altri 2 interventi che prevedevano solo un contatto via mail: EzParent e Building Blocks. Per quanto riguarda i risultati sui comportamenti dei genitori si nota un mi- glioramento, almeno in qualche ambito, per tutti gli interventi proposti con l’ eccezione di un trial di Healthy Steps integrato da alcuni incontri preparto per il quale si segnala un aumento di stress e di sensazione di inadeguatezza nei genitori.
Conclusioni
Sebbene per diversi di questi interventi si dimostri un migliora- mento nello sviluppo del bambino, il confronto tra i vari studi è limitato dall’ uso di diversi metodi di valutazione degli outco- me dei tempi di valutazione e dalla variabilità della scelta degli
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outcome.
Altri studi sull’ argomento
Secondo una recente revisione le cure primarie rappresentano il setting ideale per superare le barriere che si frappongono ne- gli USA alla diffusione e implementazione dei programmi di prevenzione per i problemi del comportamento centrati sulle famiglie. Gli autori di questo studio individuano questi tre tipi di barriere: le norme sociali e la percezione dei programmi di sostegno della genitorialità, i problemi relativi alla legittimità di organizzazioni sponsorizzate di fornire consigli ai genitori e infine la scarsità di finanziamenti stabili e adeguati. Gli autori concludono che le cure primarie possono essere il contesto ideale per investire in interventi di prevenzione focalizzati sulle fami- glie; il coinvolgimento di altre figure professionali (infermiere, operatori del sociale, operatori sanitari di comunità, psicologi) permette di realizzare questi interventi senza sovraccaricare il lavoro del pediatra [2].
Una metanalisi del 2016 su 13 RCT valuta l’ efficacia di interventi in ambito di cure primarie sulle pratiche genitoriali per lo svi- luppo dei bambini di età inferiore ai 3 anni misurando l’ efficacia attraverso i cambiamenti nel comportamento del genitore, com- presi anche nello studio che stiamo esaminando. Gli outcome considerati sono la partecipazione in attività cognitivamente sti- molanti per il bambino e le interazioni positive genitore-bambi- no; tra i tipi di interventi usati: Healty Steps, Video Interaction Project e Reach Out and Read. L’ eterogeneità dei metodi di va- lutazione usati, gli outcome considerati e i tempi di follow-up sono i fattori limitanti che fanno concludere per una modesta influenza positiva di questi interventi [3].
Una più recente metanalisi di Brown ha valutato l’ efficacia, l’ effi- cienza e l’ adeguatezza per una diffusione su larga scala (scale-up research) degli interventi preventivi sui problemi di comporta- mento nei bambini 0-5 anni realizzati nelle cure primarie. Sono stati individuati 44 studi, tra cui molti interventi presenti nello studio in esame: Triple P, Incredible Years, VIP, Healthy Steps, Building Blocks, Sit Down and Play, Touchpoint, Toddlers wi- thout tears, Parent Child Interaction Teraphy, Ez Parent. Mol- ti degli studi non descrivono le basi teoriche dell’intervento, i mediatori per l’ applicabilità nel setting delle cure primarie sono poco indagati e spesso risulta poco chiaro quali siano le popola- zioni target. Gli autori concludono indicando necessarie ulteriori valutazioni per gli esiti a lungo termine [4].
Una revisione sistematica di interventi educativi sull’ auto-effi- cacia del genitore alla nascita del primo figlio ha selezionato 10 RCT (tre trial sui padri, 7 sulle madri; durata dell’intervento dalle 4 alle 12 settimane). La metanalisi ha mostrato un buon effetto complessivo (differenza media standardizzata 0.57, IC 95% 0.44, 70; 985 genitori), sostenendo pertanto l’ efficacia di questo tipo di intervento educativo nei primi mesi di vita [5].
Recentemente è stato pubblicato il follow-up a 5 anni dei bam- bini che hanno effettuato il programma VIP tra 0 e 3 anni.
Lo studio, non incluso nella revisione, evidenzia nelle 546 fami- glie valutate (80.7% del campione iniziale) un’ efficacia dell’in- tervento con un’ aumento dell’ effect size (ES) della stimolazione cognitiva globale da 0.19 (effetto considerato piccolo) a 3 anni a ES 0.38 a 5 anni (medio). Nelle famiglie che hanno partecipato all’ intervento VIP a 5 anni c’ è maggior responsività verbale del genitore durante le interazioni e maggior propensione a coin-
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volgersi con il bambino nella lettura (p<0.001) [6]. Al contrario, come commentato in una recente scheda della Newsletter pedia- trica ACP, la sperimentazione del programma Incredible Years nel primo anno di vita non è risultata efficace [7].
Che cosa aggiunge questo studio
Questa revisione sistematica ci permette di conoscere che sono tanti gli interventi a sostegno dello sviluppo precoce del bam- bino proposti negli ultimi anni e ci conferma che quasi tutti di- mostrano un qualche grado di efficacia. Allo stesso tempo rende evidente la grande eterogeneità degli interventi per le finalità che si propongono, per i presupposti teorici su cui si basano, per gli outcome valutati e per i metodi di valutazione usati.
Commento
Validità interna
Disegno dello studio: la ricerca dei lavori è stata fatta seguen-
do le linee guida PRISMA tramite Pubmed e PsycINFO usando come parole chiave “child development” OR “parenting” AND
“pediatrics” OR “primary care”. La revisione della letteratura è stata accurata e la metodologia ben descritta, così come la sele- zione degli studi. Per ogni studio è stato valutato e riportato il livello di evidenza da 1 a 4 secondo i punteggi dell’ Oxford Centre for Evidence-based Medicine. La descrizione degli studi è molto essenziale: è indicata la numerosità del campione, l’ età, l’ area ge- ografica, e i sistemi di valutazione degli outcome, non sono sem- pre ben precisate le caratteristiche della popolazione e i tempi del follow-up. Gli outcome valutati e i metodi per valutarli sono diversi a seconda degli studi e generalmente sono considerati i risultati sia sul comportamento dei bambini che dei genitori.
Anche i tempi di valutazione degli outcome sono molto variabi- li e non sempre ben precisati, da una valutazione immediata al termine dell’ intervento fino a un follow-up a distanza di 3 anni.
Gli outcome considerati sono diversi nei vari studi, così come i relativi metodi di valutazione e i tempi di follow-up. Il sistema di valutazione tramite i livelli di evidenza non è un indicatore de- finitivo della qualità dello studio. Non viene valutata la ‘fidelity’
dell’ intervento cioè quanto i singoli operatori che lo applicano aderiscano ai principi che lo ispirano nella comunicazione con i genitori e/o nell’ organizzazione degli incontri (Box 2).
Esiti: di rilievo.
Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’
assenza di conflitto di interesse.
Trasferibilità
Popolazione studiata: la popolazione esaminata nei diversi studi
è molto eterogena per caratteristiche socioeconomiche, educa- zione, etnia, nazionalità. Tre studi sono stati realizzati solo in pa- esi a basso e medio reddito (Box 1); altri arruolano bambini che presentano a test validati o che vengono percepiti dai genitori con difficoltà comportamentali.
Tipo di intervento: anche se gli interventi vengono realizzati
nell’ ambito delle cure primarie e spesso vengono offerti in occa- sione dei controlli di salute routinari coinvolgono in genere altre figure professionali oltre il pediatra: infermiere, assistente socia- le, psicologo, educatore, volontari, specialista dello sviluppo; in molti casi sono abbastanza complessi e richiederebbero una di- versa organizzazione delle cure primarie.
1. Regalado M, Halfon N. Primary care services promoting optimal child development from birth to age 3 years: review of the literature.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155(12):1311-22
2. Leslie LK, Mehus CJ, Hawkins JD, et al. Primary Health Care: Po- tential Home for Family-Focused Preventive Interventions. Am J Prev Med. 2016;51(4 Suppl 2):S106-18
3. Shah R, Kennedy S, Clark MD, et al. Primary Care-Based Interven- tions to Promote Positive Parenting Behaviors: A Meta-analysis. Pedia- trics. 2016;137(5). pii: e20153393
4. Brown CM, Raglin Bignall WJ, Ammerman RT. Preventive Behavio- ral Health Programs in Primary Care: A Systematic Review. Pediatrics.
2018 Apr 9. pii: e20180611
5. Liyana Amin NA, Tam WWS, Shorey S. Enhancing first-time parents’
self-efficacy: A systematic review and meta-analysis of universal parent education interventions’ efficacy. Int J Nurs Stud. 2018;82:149-162 6. Cates CB, Weisleder A, Berkule Johnson S, et al. Enhancing Parent Talk, Reading, and Play in Primary Care: Sustained Impacts of the Video Interaction Project. J Pediatr. 2018 Apr 24. pii:S0022-3476(18)30331-7 7. Newsletter pediatrica ACP. Sostegno alla funzione genitoriale: i ri- sultati di Incredible Years per bambini fino a 1 anno di età. Uno studio osservazionale. Pagine elettroniche di Quaderni ACP.2018;25(1):n.4 8. Leslie LK, Mehus CJ, Hawkins JD, et al. Primary Health Care: Po- tential Home for Family-Focused Preventive Interventions. Am J Prev Med. 2016;51(4 Suppl 2):S106-18
9. Mihalic SF, Elliott DS. Evidence-based programs registry: blueprints for Healthy Youth Development. Eval Program Plann. 2015;48:124-31 Scheda redatta dal gruppo di lettura di Modena:
Maria Carolina Bariola, Robertina Bosi, Silvia Cattani, Jennifer Chiarolanza, Roberto Cionini, Sara Denti, Nicola Guaraldi, Angela La- torraca, Francesco Leo, Claudio Mangialavori, Silvia Marchi, Ilaria Ma- riotti, Alessandra Morselli, Miriam Prodi, Giulia Tacconi, Giulia Tediosi.
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Box 1
Interventi descritti nella revisione sistematica
Interventi che promuovono lo sviluppo in generale . VIP Video Interection Project
. BB Building Blocks . HS Healthy Steps
. HS + PP Healthy Steps + PrePare . CFD Care for Development Intervention*
. Touchpoints
. POC Play with Our Children*
. Parenting Intervention*
. SDP Sit Down and Play
Interventi che promuovono lo sviluppo comportamentale . IY Incredible Years
. Triple P Positive Parenting Programme . Parent-Child Interection terapy
. Universal Parenting Program (o Toddlers without Tears) . Webster-stratton
. Family Foundations . ezParent
. PriCARE
Interventi focalizzati su uno specifico obiettivo . Interventi per gestire le coliche del lattante - Family-Centered Treatment
- Baby Business Program - The Happiest Baby - Infant Massage
. Interventi per promuovere la lettura - Literacy Promotion Intervention - ROR Reach Out and Read
- ROR+ M Reach Out and Read plus Mathemathics
In corsivo gli interventi sviluppati solo in Paesi a basso e medio reddito.
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Box 2
Criteri utilizzati per la valutazione EBM degli interventi preventivi per la promozione dello sviluppo dei bambini e dei gio- vani nel Registro Blueprints for Healthy Youth Development
In questo box vi presentiamo il registro Blueprints for Healthy Youth Development, gestito dall’Università di Colorado-Boulder, che raccoglie i programmi di promozione della salute del bambino basandosi su rigorosi standard di medicina basata sulle prove, classificando i trial con esiti sul: comportamento prosociale, successo scolastico, benessere emotivo, salute fisica e relazioni positive [8-9].
Nel registro Bluprints vengono accreditati i programmi in base a questi parametri:
- valutazione della qualità: gli studi devono avere una qualità metodologica sufficiente per poter attribuire i risultati al programma;
- impatto dell’intervento: la preponderanza di evidenze di alta qualità permette di indicare che il programma determina cambiamenti positivi e che gli esiti raggiunti possono essere attribuiti al programma e che non ci sono effetti negative;
- specificità dell’intervento: la descrizione dell’intervento deve identificare chiaramente gli esiti che il programma si prefigge di modificare, i fattori di rischio e protettivi che possono mediare l’esito, la popolazione target, e come i diversi operatori dell’interento lavorano per produrlo;
- capacità di diffusione: il programma è disponibile per la disseminazione e presenta un’adeguata organizzazione attraverso la disponibilità di manuali, corsi di formazione, assistenza tecnica e altri supporti per l’implementazione che garantisce la fidelity nelle comunità e nei servizi pubblici. Sono anche disponibili informazioni sui costi e su strumenti di monitoraggio.
I programmi accreditati sono programmi che interessano tutta l’età pediatrica e che lavorano in diversi contesti (ad es. cure primarie, salute mentale, comunità, scuola, casa) in questi ambiti:
- prevenzione della deliquenza e di abuso di sostanze;
- promozione del benessere fisico e emotivo;
- promozione del successo scolastico;
- promozione delle relazioni positive.
Ogni programma di prevenzione accreditato nel registro Bluprints viene descritto secondo i seguenti parametri:
- descrizione dell’intervento;
- obiettivi del programma;
- fattori di rischio e protettivi;
- modello logico;
- esiti raggiunti;
- tipo di formazione e assistenza tecnica;
- contatti;
- strategie di finanziamento;
- informazioni di costo/beneficio (se analizzati dallo Washington State Institute for Public Policy);
- testo completo che descrive tutte le valutazioni del programma, incluse metodologia, outcome e limiti.
Tra gli interventi inseriti nella revisione di questa scheda Newsletter pediatrica ACP e certificate nel registro Bluprints troviamo:
- TripleP (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/triple-p-system);
- Incredible Years-Parents (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/incredible-years-parent);
- Family Foundation (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/family-foundations);
- Parent-Child Interection Therapy (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/parent-child-interaction-therapy).
Risulta invece inserito nel registro, ma non valutato nella revisione oggetto di questa scena della Newsletter pediatrica, il programma Family Check-Up Toddler (https://www.blueprintsprograms.com/factsheet/family-check-up-toddler).
La qualità dell’evidenza non è l’unico paramentro che definisce un programma preventivo di promozione dello sviluppo. Se il programma deve essere replicato deve essere presente una descrizione chiara dei presupposti teorici sottostanti che determinano l’effetto desiderato. Gli interventi che sono basati su un impianto teorico più ampio si sono infatti dimostrati più efficaci rispetto a quelli che non lo descrivono o lo fanno in modo sommario. É indispensabile inoltre verificare gli outcome, ossia gli esiti prefissati dal programma e i fattori di rischio, protettivi e promotori, che possono mediare il cambiamento cercato. Infine, definire in modo preciso la popolazione target per chiarire su quale popolazione si ritiene che l’intervento sia efficace. Le informazioni su come realizzare l’intervento, la sua durata, e il tipo di formazione richiesta agli operatori per metterlo in pratica devono essere chiare ed esaustive. Una volta che è stato dimostrato che un programma è efficace non è più necessario rivalutarne gli esiti, operazione molto costosa, ad esclusione se si decide di cambiare la popolazione target, ma è sempre necessario monitorarne costantemente la fidelity cioè verificare che il programma venga attuato in modo aderente a quello sperimentato e che l’intervento degli operatori abbia una qualità costante nel tempo.
