AZIENDA SANITARIA LOCALE DI PESCARA
Via Renato Paolini, 47 – 65124 Pescara (PE)
DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE AZIENDA SANITARIA LOCALE DI PESCARA
ANNO: 2022 N. 1446
Data 27/09/2022
OGGETTO: RECEPIMENTO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE (PDTA) AZIENDALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO ED IL FOLLOW UP DELL'EMBOLIA POLMONARE, MALATTIA
TROMBOEMBOLICA POLMONARE CRONICA E IPERTENSIONE POLMONARE
DA TROMBOEMBOLIA POLMONARE
IL DIRETTORE GENERALE
OGGETTO: Recepimento Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) Aziendale per la Diagnosi, il trattamento ed il follow up dell’embolia polmonare, malattia tromboembolica polmonare cronica e ipertensione polmonare da tromboembolia polmonare.
PRESO ATTO della relazione del Direttore Sanitario Aziendale che qui si riporta integralmente:
Premesso che:
l'embolia polmonare (EP) è l'ostruzione acuta (completa o parziale) di uno o più rami dell'arteria polmonare, da parte di materiale embolico proveniente dalla circolazione venosa sistemica e se tale ostruzione è causata da materiale trombotico viene definita più precisamente col termine tromboembolia polmonare;
i sintomi di embolia polmonare comprendono difficoltà respiratorie, dolore al torace durante l'inspirazione e palpitazioni. I segni clinici includono bassa saturazione di ossigeno nel sangue e cianosi, respirazione rapida e tachicardia. I casi più gravi possono portare al collasso, bassa pressione sanguigna e alla morte improvvisa;
il PDTA prevede una sequenza predefinita, articolata e coordinata di prestazioni erogate a livello ambulatoriale e/o di ricovero e/o territoriale, con la partecipazione integrata di diversi specialisti e professionisti, a livello ospedaliero e/o territoriale, al fine di realizzare la diagnosi e la terapia più adeguate per una specifica situazione patologica e l’adeguata assistenza sanitaria in particolari condizioni della vita;
VISTO il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 recante “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”;
VISTO il D.M. 2 aprile 2015, n. 70, Regolamento sulla definizione degli standard qualitativi, strutturali tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera;
VISTO il Decreto Legislativo del 30.12.1992, n. 502 e ss.mm.ii.;
ACQUISITO il parere tecnico favorevole in merito espresso dal Dirigente proponente, ai sensi della legge 7 agosto 1990 n. 241 e s.m.i che ne attesta la regolarità e la completezza;
DATO ATTO dell’attestazione resa dai competenti Responsabili in ordine alla regolarità amministrativo-contabile e tecnica del presente provvedimento:
Dirigente nella qualità di Direttore dell’UOC Direzione Amministrativa dei PP.OO.;
ACQUISITI, per quanto di rispettiva competenza, i pareri favorevoli espressi in merito dal Direttore Amministrativo d’Azienda e dal Direttore Sanitario d’Azienda,
DELIBERA
per tutto quanto sopra indicato e che qui si intende integralmente richiamato
DI RECEPIRE il “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) Aziendale per la
Diagnosi, il trattamento ed il follow up dell’embolia polmonare, malattia tromboembolica
polmonare cronica e ipertensione polmonare da tromboembolia polmonare” a cura del Gruppo di
Lavoro della ASL di Pescara, allegato al presente provvedimento;
DI DEMANDARE al Coordinatore del Gruppo di Lavoro il compito di provvedere alla realizzazione delle specifiche misure organizzative per l’attuazione del PDTA di cui in epigrafe, senza oneri a carico della ASL, coerente con la programmazione sanitaria regionale;
DI TRASMETTERE copia del presente atto al Dipartimento Sanità – Servizio Programmazione Socio-Sanitaria - DPF020 - Regione Abruzzo, all’Agenzia Sanitaria Regionale Abruzzo (ASR), al Responsabile dell’UOC CUP e Comunicazione Istituzionale, per il seguito di rispettiva competenza;
DI DARE ATTO che il presente provvedimento, ai sensi dell’art. 6 del regolamento interno approvato con deliberazione n. 705 del 28 giugno 2012, è immediatamente esecutivo;
DI DISPORRE che il presente atto venga pubblicato nell’Albo Pretorio on-line aziendale ai
sensi del D.Lgs n 33/2013 e s.m.i.
1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) AZIENDALE
per la Diagnosi, il trattamento ed il follow up dell’embolia polmonare, malattia
tromboembolica polmonare cronica e ipertensione polmonare da tromboembolia polmonare
Direzione Sanitaria Aziendale ASL Pescara
2022
2 PDTA aziendale ASL Pescara
Per la diagnosi, il trattamento ed il follow up dell’embolia polmonare, malattia tromboembolica polmonare cronica e ipertensione polmonare da tromboembolia polmonare.
Committente: Direzione Sanitaria Aziendale ASL Pescara Gruppo di Lavoro:
1. Dr. Marco Mascellanti (Cardiologo - Coordinatore) 2. Dr.ssa Laura Travascio (Medico Nucleare)
3. Dr. Vincenzo Di Egidio (Radiologo) 4. Dr. Alessio Eusebio (Chirurgo Vascolare)
5. Dr.ssa Francesca Spitaleri (Medico di Pronto Soccorso) Revisori:
Dr. Leonardo Paloscia (Direttore FF Dipartimento Emergenza-Urgenza – Direttore UOC Cardiologia)
Dr. Antonino Gabriele (Direttore FF UOC Medicina e Chirurgia d’Urgenza)
Dr. Vincenzo Di Egidio (Direttore UOC Radiologia)
INDICE
Scopi pag 1
Diagnosi pag 2
Stratificazione di rischio pag 3
Terapia pag 8
Gravidanza pag 12
Terapia post dimissione pag 14
Follow up pag 15
Indicatori di efficacia pag 16
Bibliografia pag 16
SCOPI
L’embolia polmonare (EP) è una patologia causata dalla formazione di trombi nelle arterie polmonari; essa costituisce la terza causa di morte cardiovascolare in Europa, dopo infarto miocardico e ictus cerebrale e può complicare il decorso di patologie traumatiche, ortopediche, chirurgiche.
L’EP determina frequente accesso in Pronto Soccorso e non raramente conduce alla ospedalizzazione.
Lo spettro di gravità della malattia è però molto ampio, e va dal riscontro occasionale nel paziente del tutto asintomatico fino alle forme più severe ed estese in cui il paziente è a rischio di vita.
In aggiunta, una porzione dei pazienti con episodi embolici polmonari sviluppa un quadro di ipertensione nel piccolo circolo che necessita di terapia particolare, medica e chirurgica, allo scopo di evitare inabilità e morte.
L’ampio spettro di presentazione presuppone quindi una stratificazione del rischio, in modo da selezionare i pazienti che possono essere dimessi a domicilio senza ospedalizzazione oppure che richiedano ricovero per cure immediate o per progressione diagnostica ulteriore.
Il PDTA presente si basa prevalentemente sulle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC GL) relative a diagnosi e trattamento dell’embolia polmonare, rilasciate nel 2019.
3 Questo documento non si propone di replicare linee guida già esistenti, ma di adattarle all realtà della nostra ASL. Per ogni dettaglio non illustrato si rimanda pertanto ai documenti citati in bibiografia.
DIAGNOSI
L’importanza di una corretta diagnosi in questo ambito è sottolineata dal fatto che negli ultimi anni si è assistito ad un aumento delle diagnosi di EP senza un consensuale incremento della mortalità attribuibile a tale patologia. Ciò può essere segno di una migliore capacità diagnostica, ma anche di un aumento dei falsi positivi o, quanto meno, dei casi di minor rilievo.
La combinazione di segni clinici e sintomi (molto spesso del tutto aspecifici nella EP) con la presenza di fattori predisponenti per EP permette, in particolare se ci si avvale di punteggi prestabiliti (vedi TAB 1), di formulare una probabilità di malattia.
Il D-Dimero è un esame laboratoristico sempre disponibile ed è molto sensibile ma poco specifico per la diagnosi di EP. L’aggiunta del suo valore, quando risulta negativo, conferisce la possibilità di escludere con sicurezza la presenza di EP nei pazienti identificati come a bassa o intermedia probabilità di EP nello score di Geneva a 3 livelli o con EP improbabile nello score a 2 livelli (TAB 1).
La soglia di negatività del D-Dimero va aggiustata per l’età: nel nostro laboratorio il range di normalità va da 0 a 0,5 mg/l; per i soggetti con età superiore a 50 anni, limite superiore va aggiustato moltiplicando l’età per 0,1 (esempio per soggetto di 80 anni: 80x0.1 = 0.8mg/l). In questo modo, una porzione significativa di pazienti a bassa probabilità di EP non deve procedere verso la effettuazione di esami ulteriori.
Nessuno spazio diagnostico è attribuibile al D-Dimero nel soggetto ad alta probabilità di EP.
Nella restante parte dei pazienti, è necessario confermare la diagnosi con esami di imaging (TAB 2).
TAB 1: PREDITTORI CLINICI nella EP (Geneva clinical prediction rule for PE)
4 La scelta della metodica si basa su disponibilità e abitudini locali, prendendo in considerazioni capacità e limiti dell’esame prescelto.
Nella nostra ASL, la metodica di scelta è l’angio TAC polmonare, che è ampiamente disponibile 24h/24h, è di relativa rapida esecuzione e conferisce una bassa percentuale di esami non diagnostici.
Nei casi in cui la somministrazione di mdc iodato e.v. sia controindicata, è indicata l’esecuzione della scintigrafia perfusoria dopo somministrazione di macroaggregati di Albumina umana marcati con Tc99m, con acquisizione di 8 immagini planari del torace ed interpretazione subordinata al confronto con indagine morfologica (Rx o TC) del torace, al fine di ridurre eventuali falsi negativi da alterazione macroscopica del parenchima polmonare. In caso di positività secondo i criteri PISAPED, in caso di persistenza della controindicazione alla somministrazione del mdc iodato e.v., è indicato il controllo scintigrafico a 3 mesi dalla diagnosi, dopo adeguata terapia, per valutare gli esiti del pregresso evento embolico.
STRATIFICAZIONE DI RISCHIO
Una volta posta la diagnosi di EP, è fondamentale attribuire una categoria di rischio al paziente in esame, al fine di poter individuare la migliore strategia terapeutica.
TAB 2: ESAMI DI IMAGING PER CONFERMA DELLA DIAGNOSI DI EP
5 Poiché il maggior pericolo nella EP sta nella disfunzione del ventricolo dx (VD o RV), l’identificazione del rischio consiste fondamentalmente nell’intercettare segni precoci di disfunzione del ventricolo dx (FIG 1)
La disfunzione del VD viene diagnosticata prevalentemente con l’ecocardiogramma transtoracico, anch’esso esame disponibile 24h/24h, sicuro e ripetibile. La stima di probabilità di sovraccarico del VD si basa sul reperto di alcuni segni ecografici e Doppler, riassunti nella FIG 2:
L’ecocardiogramma può non essere routinariamente eseguito nei pazienti con sospetta EP emodinamicamente stabile, ma aiuta nella diagnosi differenziale della dispnea; al contrario, è obbligatorio nella sospetta EP con compromissione emodinamica, perché se assenti i segni di sovraccarico VD viene esclusa l’EP quale causa della instabilità emodinamica.
FIG 1: spirale fisiopatologica della EP acuta
FIG 2: riassunto di segni ecocardiografici e Doppler indicativi di sovraccarico VD nella EP
6 Se dunque il paziente a questo punto dell’iter diagnostico è emodinamicamente instabile (TAB 3 per la definizione), viene avviato a terapia riperfusiva e supporto emodinamico.
Se, al contrario, non presenta instabilità emodinamica, si valuta il rischio con score PESI o PESI semplificato (sPESI), vedi TAB 4.
TAB 3: definizione di instabilità emodinamica
7 Se il paziente rientra nelle classi III o IV PESI o totalizza sPESI≥1, va ospedalizzato e viene individuato come rischio intermedio (comprendente sia intermedio-alto che intermedio-basso) e riperfuso se deteriora emodinamicamente o se sono presenti segni di sovraccarico VD: QUESTO TIPO DI PAZIENTE VA QUINDI RICOVERATO IN UTIC.
Se il paziente non presenta né una classe PESI elevata né segni ecocardio di sovraccarico VD, può essere DIMESSO A DOMICILIO se non sussistono altre ragioni per il ricovero e se presenta un supporto sociale e familiare e può accedere alle cure mediche; SE RICOVERATO, QUESTO PAZIENTE VA IN REPARTO MEDICO NON INTENSIVO (vedi FIG 3).
TAB 4: score di severità PESI e PESI semplificato
8 Di seguito, un algoritmo decisionale elaborato all’interno della ASL di Pescara, finalizzato alla corretta identificazione e destinazione dei pazienti con diagnosi di embolia polmonare acuta, già ricoverati o provenienti da Pronto Soccorso; l’algoritmo si basa, come di consuetudine, sulle linee guida ESC 2019, e si adatta alla logistica e organizzazione del PO di Pescara.
FIG 3:
Flow chart
diagnostico/terapeutica nella EP acuta secondo linee guida ESC 2019
9 TERAPIA
Le raccomandazioni ESC 2019 di carattere generale, relative alla terapia delle forme di EP a rischio alto, sono riassunte nella TAB 5; in TAB 6 quelle per i pazienti a rischio intermedio o basso.
TAB 5: raccomandazioni terapeutiche ESC nella EP ad alto rischio
10 Il trattamento riperfusivo usuale previsto in questo PDTA (e consigliato dalle ESC GL) consiste nella fibrinolisi sistemica, da attuare subito nelle EP ad alto rischio; nelle categorie intermedie il paziente va monitorato per individuare un eventuale deterioramento emodinamico, nel qual caso si deve procedere con la riperfusione.
Poiché il deterioramento emodinamico può intervenire nell’ambito di 1-2 giorni, nei pazienti ricoverati in terapia intensiva non è consigliabile un approccio che preveda sin dall’inizio la terapia con anticoagulanti diretti (NAO) perché ciò impedirebbe una eventuale terapia fibrinolitica. In questi pazienti si attua la terapia anticoagulante con eparina a basso peso molecolare (LMWH) per 2 -3 giorni prima di passare alla terapia anticoagulante orale (TAB 7).
La terapia anticoagulante parenterale va effettuata con eparina non frazionata EV in caso di pazienti in cui vi sia imminenza di terapia fibrinolitica, in caso di insufficienza renale (CrCl ≤30 mL/min), oppure nella obesità severa.
TAB 6: raccomandazioni terapeutiche ESC nella EP a rischio intermedio e basso
11 Per la terapia fibrinolitica nella nostra ASL viene utilizzato uno dei regimi a base di rtPA o urokinasi illustrati in TAB 8.
Esistono protocolli di somministrazione di fibrinolitico cosiddetti “safe dose” , consistenti essenzialmente nella riduzione della metà della posologia ordinaria dei farmaci fibrinolitici; alcune esperienze di singoli centri hanno mostrato risultati incoraggianti, ma allo stato attuale tale tipo di terapia non è contemplato nelle linee guida e va riservato a casi particolari in cui vi sia indicazione a riperfusione, ma la presenza di controindicazioni alla fibrinolisi e la indisponibilità o la impossibilità di eseguire riperfusione con catetere costringa al ricorso alla “safe dose”.
TAB 7: anticoagulanti per via sottocutanea
12 Il trattamento dello scompenso acuto del VD nella embolia polmonare è riassunto nella TAB 9
Riperfusione meccanica
La disponibilità di una modalità di riperfusione diversa rispetto alla fibrinolisi costituisce un valore aggiunto alla qualità del trattamento, in quanto permette una ulteriore possibilità di terapia in pazienti che presentano controindicazioni relative o assolute all’utilizzo del fibrinolitico.
In TAB 10 sono elencati i devices disponibili al 2019; le autorizzazioni FDA ed EMA non sono presenti per tutti. Nella nostra ASL la scelta è caduta in particolare su 2 sistemi: un catetere 8F (Indigo, Penumbra) ed un
TAB 8: protocolli per fibrinolisi approvati nella EP
TAB 9: trattamento dello scompenso del VD
13 sistema di cateteri di maggior calibro (da 16, 20 e 24 F) con dischi in nitinol per cattura di grandi quantità di trombo (Flow Triever, Inari).
Le indicazioni per la terapia riperfusiva con catetere sono le stesse della terapia riperfusiva farmacologica; la scelta tra le due modalità si basa essenzialmente sulla considerazione delle eventuali controindicazioni, della esperienza degli operatori e della disponibilità delle metodiche.
GRAVIDANZA
La EP in gravidanza è un problema clinico e diagnostico rilevante. Molti sintomi sono comuni ad un quadro di EP e di normale gravidanza. I valori di D-Dimero tendono ad aumentare progressivamente nel corso della gravidanza. La diagnosi di EP può essere esclusa in una ridotta percentuale di pazienti sulla base di un D- Dimero negativo ( se si associa un Geneva risk score non elevato).
Da ciò è derivata l’esigenza di iter decisionali dedicati alla donna in gravidanza ed in puerperio (fino a 6 settimane dopo il parto), illustrati nelle figure 4 e 5; la figura 5 in particolare è necessaria per la corretta interpretazione dei valori di D-Dimero.
In TAB. 11 vengono riportati i valori di esposizione RX per gli esami suggeriti: la considerazione generale è che, eseguiti con le dovute accortezze (basse dosi) gli esami radiografici e di medicina nucleare non costituiscono un pericolo eccessivo per madre e feto.
TAB. 10: devices utilizzati per aspirazione di trombo in arterie polmonari
14 FIG 4: algoritmo diagnostico in caso di sospetta EP durante gravidanza
FIG 5: algoritmo YEARS
modificato per la diagnosi di EP in gravidanza (NEJM 2019)
15 TERAPIA POST DIMISSIONE
La fase successiva alle prime cure si fonda su: a)esigenza di completare il ciclo terapeutico iniziato in fase acuta e b)di prevenire le recidive di tromboembolismo venoso.
Punti fondamentali sono:
a) Il trattamento anticoagulante dopo il primo episodio va continuato per un periodo di almeno 3-6 mesi;
b) per stabilire la utilità di un trattamento più protratto o continuativo, è necessario identificare il rischio di recidiva, per cui i pazienti possono essere suddivisi in 5 diverse categorie, a rischio crescente di nuovi episodi:
1. pazienti in cui vi è un fattore di rischio per tromboembolismo venoso maggiore e transitorio;
2. pazienti in cui l’episodio tromboembolico può essere solo in parte spiegato dalla presenza di uno o più deboli fattori di rischio transitori;
3. pazienti in cui l’evento acuto si è verificato senza la presenza di alcun fattore di rischio;
4. pazienti con uno o più episodi precedenti di tromboembolismo venoso e quelli con una condizione trombofilica maggiore persistente (per es, sindrome antifosfolipidi);
5. pazienti con neoplasia attiva
Gruppo 1: sospensione dell’anticoagulante dopo 3 mesi di terapia dal primo episodio;
Gruppo 2: DOVREBBE essere considerato il trattamento a lungo termine dopo un singolo episodio;
Gruppo 3 e 4: DOVREBBE essere considerato il trattamento a lungo termine dopo un singolo episodio; il trattamento è invece RACCOMANDATO in caso di recidiva non giustificata da un fattore di rischio maggiore;
Gruppo 5: trattamento a tempo indefinito dopo primo episodio (con eparina basso peso molecolare o NAO).
FOLLOW UP
TAB 11: dosi di radiazione a feto e madre durante esami diagnostici radiografici e di medicina nucleare per sospetta EP
16 Gli scopi dell’impegnativo percorso di follow up sono:
a) individuare i pazienti a rischio di recidiva o di disfunzione del ventricolo dx;
b) stabilire con ragionevole sicurezza il momento in cui sospendere (o continuare) la terapia anticoagulante;
c) individuare i pazienti che presentano alta probabilità di ipertensione polmonare tromboembolica.
Relativamente al punto a):
ogni paziente con segni di disfunzione del VD in fase acuta deve eseguire un ecocardiogramma Doppler pre dimissione (presso il laboratorio di Ecocardio, eco di II livello)
Relativamente al punto b):
è ragionevole non sospendere la terapia anticoagulante nei pazienti che abbiano presentato un quadro clinico in fase acuta molto impegnato (shock o ipotensione persistente);
è ragionevole non sospendere la terapia anticoagulante nei pazienti che presentino un quadro di ipertensione polmonare persistente;
negli altri casi, in assenza di condizioni di rischio persistenti (neoplasia attiva, immobilità, stato trombofilico noto), sospendere a 3 mesi e determinare il D-dimero dopo 1 mese: se negativo, la probabilità di recidiva di un evento tromboembolico è bassa (<5%/anno).
è opportuno eseguire un eco Doppler venoso degli arti inferiori in caso di sospetto di persistenza di TVP o di recidiva;
eseguire uno screening per trombofilia (mutazione fattore V Leiden; mutazione G20210A della protrombina; mutazione MTHFRC677T per omocisteina; anticorpi antifosfolipidi [anticardiolipina e anti beta2microglobulina]; proteine C e S; AT III; Lupus Anticoagulant) almeno dopo 3 mesi dall’evento, almeno 15 giorni dopo la sospensione di AVK e 48 ore dopo la sospensione di NAO.
Relativamente al punto c):
la visita di follow up deve essere eseguita dopo circa 3 mesi dall’evento acuto, successivamente alla effettuazione di un ecocardiogramma (nei casi indicati);
l’ecocardiogramma va effettuato (presso il laboratorio di Ecocardio, eco di II livello) a 3 mesi dall’evento acuto, nei pazienti che all’ecocardio predimissione presentino PAPS >45 mmHg, anche se asintomatici, oppure in quelli che presentino PAPS compresa fra 32 e 45 mmHg, se sintomatici per dispnea;
se persiste alta probabilità di ipertensione polmonare all’ecocardiogramma di follow up, il paziente va avviato alla effettuazione di scintigrafia polmonare (Medicina Nucleare): se persistenza di difetti di perfusione, continuare la terapia anticoagulante e prevedere la effettuazione di cateterismo cardiaco dx (Laboratorio di Emodinamica).
Le decisioni cliniche conseguenti ai rilievi di follow up vanno assunte non necessariamente in corso di una visita ambulatoriale, ma anche con consulto a distanza o sotto la forma della comunicazione scritta al Medico di Medicina Generale.
17
INDICATORI DI EFFICACIA
I seguenti parametri sono individuati come indicatori di efficacia del presente PDTA:
a) numero di pazienti con EP avviati a terapia di riperfusione
b) numero di visite ambulatoriali e di contatti per follow up nell’anno solare c) numero di scintigrafie polmonari eseguite nel follow up
d) numero di pazienti in cui viene diagnosticata una ipertensione polmonare al follow up.
BIBLIOGRAFIA
1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).
European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603
2. Position paper ANMCO: Raccomandazioni per il follow-up del paziente con tromboembolia polmonare (2016). Giornale Italiano di Cardiologia, 17(9), 68S-109S.
3. Linee guida AIMN Associazione Italiana Medicina Nucleare, vers. 2/2012.
Il Dirigente Amministrativo, con la presente sottoscrizione, attesta la regolarità tecnica e amministrativa nonché la legittimità del provvedimento
Il Dirigente Amministrativo Federico De Nicola firmato digitalmente
Il Direttore dell’UOC Controllo di Gestione attesta che la spesa risulta corrispondente al bilancio di previsione dell’anno corrente.
Il Direttore
firmato digitalmente
Il Direttore dell’UOC Bilancio e Gestione Economica Finanziaria attesta che la spesa risulta imputata sulla voce di conto del Bilancio n.
Anno
Il Direttore
firmato digitalmente
Ai sensi del D. Lgs. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, i sottoscritti esprimono il seguente parere sul presente provvedimento:
Parere favorevole
IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dott. Vero Michitelli
firmato digitalmente
Parere favorevole
IL DIRETTORE SANITARIO Dott. Antonio Caponetti
firmato digitalmente
IL DIRETTORE GENERALE Dott.
Vincenzo Ciamponi
firmato digitalmente
Deliberazione n. 1446 del 27/09/2022 ad oggetto:
RECEPIMENTO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) AZIENDALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO ED IL FOLLOW UP DELL'EMBOLIA POLMONARE, MALATTIA
TROMBOEMBOLICA POLMONARE CRONICA E IPERTENSIONE POLMONARE DA TROMBOEMBOLIA POLMONARE
________________________________________________________________________________________________
CERTIFICATO DI PUBBLICAZIONE
- Si attesta che il presente atto viene pubblicato, in forma integrale, all'ALBO ON LINE dell'ASL di Pescara (art. 32 L. 69/09 e s.m.i.), in data 27/09/2022 per un periodo non inferiore a 15 giorni consecutivi.
________________________________________________________________________________________________
Atto soggetto al controllo della Regione (art. 4, co. 8 L. 412/91): NO
Il Funzionario Incaricato
