Allegato 1/A domanda di partecipazione
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento dei servizi assicurativi dell’istituto suddivisa in tre lotti.
Lotto 1: CUI 01165400589201900674 Lotto 2: CUI 01165400589201900675 Lotto 3: CUI 01165400589201900674
Il sottoscritto ……… nato a ………... il
………, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa
……… con sede legale in ………, codice fiscale n.
………, partita Iva ……….
CHIEDE
che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura aperta in oggetto, in qualità di:
(barrare la casella)
impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);
società (specificare tipo)
……….
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016)
indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..;
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
1
Allegato 1/A – Domanda di partecipazione - procedura aperta per la stipula di un accordo quadro per l’affidamento del servizio di ideazione e realizzazione di campagne di comunicazione Inail
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..;
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..;
mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):
tipo orizzontale
tipo verticale
tipo misto
costituito
non costituito
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..;
mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016):
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
2
Allegato 1/A – Domanda di partecipazione - procedura aperta per la stipula di un accordo quadro per l’affidamento del servizio di ideazione e realizzazione di campagne di comunicazione Inail
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..;
aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..;
GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016) elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
Delegataria in caso di coassicurazione (ai sensi dell’art. 1911 c.c.) elencare denominazione di ciascuna impresa in coassicurazione:
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
………..codice fiscale……….sede………
ruolo………..
3
Allegato 1/A – Domanda di partecipazione - procedura aperta per la stipula di un accordo quadro per l’affidamento del servizio di ideazione e realizzazione di campagne di comunicazione Inail
A tal fine, sotto la propria responsabilità
dichiara
1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
indirizzo pec: ………..
indirizzo posta elettronica ordinaria: ………
autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;
3) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al punto 23 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11, del d.lgs. 50/2016 e del decreto del Ministro delle infrastrutture e dei trasporti del 2 dicembre 2016 (pubblicato sulla G.U. n. 20 del 25 gennaio 2017), emanato in attuazione dell'art. 73, comma 4, del d.lgs. n. 50/2016.
N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 16.1 del disciplinare di gara.
4
Allegato 1/A – Domanda di partecipazione - procedura aperta per la stipula di un accordo quadro per l’affidamento del servizio di ideazione e realizzazione di campagne di comunicazione Inail
