IL CONTROLLO DI QUALITA’ NEI SERVIZI SANITARI: CRITERI E MODELLI VALUTATIVI, APPROPRIATEZZA DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI

IL CONTROLLO DI QUALITA’ NEI SERVIZI SANITARI: CRITERI E MODELLI VALUTATIVI, APPROPRIATEZZA DEGLI ESAMI DIAGNOSTICI

E RIFLESSI MEDICO LEGALI.

QUALITY CONTROL IN THE SANITARY SERVICES: EVALUATION CRITERIA AND MODELS, DIAGNOSTIC TESTS' APPROPRIATENESS

AND FORENSIC EFFECTS.

Angelo Porrone^*

ABSTRACT

Il problema della qualità dei servizi sanitari è da reputarsi di estrema attualità, nell’ambito delle prestazioni assistenziali rese dal SSN, sempre in bilico fra esigenze di assicurare cure adeguate alle necessità esigenti del paziente e contenimento dei costi di gestione, non apparendo necessariamente i due aspetti antitetici fra loro ma risultando spesso complementari, onde consentire nella gran parte dei casi una risposta puntuale ed esaustiva alla soluzione delle problematiche cliniche esistenti.

Il miglioramento dei protocolli e delle tecniche diagnostiche di indagine se da un lato può impegnare apparentemente un maggior numero di risorse finanziarie, dall’altro può permettere l’effettuazione di un maggior numero di prestazioni, con esiti sicuramente migliori e una minore disabilità finale.

Il problema della responsabilità professionale medica si interseca in vario modo con il concetto della qualità totale pretesa, laddove pianificazione ed organizzazione, unite ad una professionalità adeguata ed ottimizzata, grazie all’addestramento e alla formazione, consentono nella gran parte dei casi di fornire prestazioni mediche adeguate, anche in uno scenario di complessità mediche di vario tenore.

Il presente lavoro scientifico vuole, quindi, fornire un contributo di conoscenza a tutte le problematiche esistenti, anche per i loro frequenti risvolti in ambito medico legale.

* Coordinatore Medico Centrale – Responsabile U.O.C. Area Studi, Ricerca e Procedure Medico Legali – Coordinamento Generale Medico Legale INPS Roma.

INTRODUZIONE

Quadro normativo di riferimento

Nel Titolo I, Ordinamento, art.1 del D.lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e successive modifiche e integrazioni, in particolare D.Lgs. 7-12-1993, n. 517, (di cui si riporta qui di seguito, nelle parti citate il testo così come integrato alla luce del suddetto D.Lgs 517/93) del decreto avente per oggetto “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”, vengono enunciate le linee guida di indirizzo della “Programmazione sanitaria nazionale e definizione dei livelli uniformi di assistenza”.

In particolare, al quarto comma del predetto articolo 1 del D.L. 502/92, viene definito l’orientamento e il programma del Piano sanitario nazionale, relativo al triennio 1994-1996, laddove nel punto f) del suddetto quarto comma vengono previste "f) le misure e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti;”.

Nel Titolo II viene direttamente affrontato il tema nodale delle “Prestazioni” ed è proprio nel quarto comma dell’articolo 8 che si enuncia: “ Ferma restando la competenza delle regioni in materia edi autorizzazione e vigilanza sulle istituzioni sanitarie private, a norma dell’art. 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 ...

omissis ... sentito il Consiglio superiore di sanità, sono definiti i requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi richiesti per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private e la periodicità dei controlli sulla permanenza dei requisiti stessi. L’atto di indirizzo e di coordinamento è emanato entro il 31 dicembre 1993 (2) nel rispetto dei seguenti criteri e principi direttivi:

a) garantire il perseguimento degli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura e riabilitazione definiti dal Piano sanitario nazionale;

b) garantire il perseguimento degli obiettivi che ciascuna delle fondamentali funzioni assistenziali del Servizio sanitario nazionale deve conseguire ...

omissis ... dal Piano sanitario nazionale, ai sensi del precedente art. 1, comma 4, lettera b);

c) assicurare l’adeguamento dells trutture e delle attrezzature al progresso scientifico e tecnologico;

d) assicurare l’applicazione delle disposizioni comunitarie in materia;

e) ... omissis ... ;

f) prevedere l’articolazione delle strutture sanitarie in classi differenziate in relazione alla tipologia delle prestazioni erogabili;

g) prevedere l’obbligo di controllo della qualità delle prestazioni erogate;

h) definire i termini per l’adeguamento delle strutture e dei presidi già autorizzati per l’aggiornamento dei requisiti minimi, al fine di garantire un

adeguato livello di qualità delle prestazioni compatibilmente con le risorse a disposizione (3).”

Fondamentale appare, infine, il disposto di cui all’art. 10 del presente D.L., ai fini dell’argomento in parola.

Detto art. 10 prescrive “ 10. Controllo di qualità. –

1. Allo scopo di garantire la qualità dell’assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori, pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale.

2. Le regioni ... omissis ... avvalendosi dei propri servizi ispettivi, verificano il rispetto delle disposizioni in materia di requisiti minimi e classificazione delle strutture erogatrici, con particolare riguardo alla introduzione ed utilizzazione di sistemi di sorveglianza e di strumenti e di metodologie per la verifica di qulità dei servizi e delle prestazioni. Il Ministero della sanità interviene nell’esercizio del potere di alta vigilanza.

3. Con decreto del Ministro della sanità ... omissis ... sono stabiliti i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità (1). Il Ministro della sanità, in sede di presentazione della Relazione sullo stato sanitario del Paese, riferisce in merito alle verifiche dei risultati conseguiti, avvalendosi del predetto sistema di indicatori.

4. Il Ministro della sanità accerta lo stato di attuazione presso le regioni del sistema di controllo delle prescrizioni mediche e delle commissioni professionali di verifica. La rilevazione dei dati contenuti nelle prescrizioni mediche è attuata dalle regioni e dalle provinsie autonome con gli strumenti ritenuti più idonei.

... omissis ... “

Vengono assicurate, altresì, garanzie sulla qualità dei servizi da erogare, da parte delle Aziende Sanitarie Locali afferenti al S.S.N., prevedendo, nel Titolo IV del predetto D.L., che enuncia la “Partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini”, prevedendo, quindi, delle forme di tutela della qualità delle prestazioni erogate dal S.S.N., laddove, nell’art. 14 – Diritti dei cittadini- , dichiara espressamente, al comma 1: “Al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del Sistema sanitario nazionale il Ministro della sanità definisce con proprio decreto, ...omissis...i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle

prestazioni alberghiere, nonché dell’andamento delle attività di prevenzione delle malattie.”.

Nel comma 2 del predetto articolo vengono individuati i canoni per assicurare la qualità delle prestazioni, indicando, per sommi capi, le linee operative che devono guidare e informare la verifica di qualità nell’ambito delle strutture del S.S.N., laddove si prevede che “Le regioni utilizzano il suddetto sistema di indicatori per la verifica, anche sotto il profilo sociologico, dello stato di attuazione dei diritti dei cittadini, per la programmazione regionale, per la definizione degli investimenti di risorse umane, tecniche e finanziarie....omissis... “.

Altri riferimenti, in proposito, si possono rinvenire anche nel comma 3 del predetto articolo, dove è riferito che “Il Ministro della sanità, in sede di presentazione della relazione sullo stato sanitario del Paese, riferisce in merito alla tutela dei diritti dei cittadini con riferimento all’attuazione degli indicatori di qualità.”.

Ancora nel comma 4 del suddetto articolo viene indicato “... omissis ... Le aziende individuano inoltre modalità di raccolta ed analisi dei segnali di disservizio...

omissis ... .Il direttore generale dell’unità sanitaria locale ed il direttore generale dell’azienda ospedaliera convocano, almeno una volta l’anno, apposita conferenza dei servizi quale strumento per verificare l’andamento dei servizi anche in relazione all’attuazione degli indicatori di qualità di cui al primo comma, e per individuare alcuni interventi tesi al miglioramento delle prestazioni.... omissis ... .”

Ma è soprattutto nel D.P.C.M. 19 maggio 1995, pubblicato sulla G.U.

31.05.95, n. 125, s.o. n.65, avente per oggetto – Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari – che trova reale applicazione partica il concetto del Controllo di qualità nei Servizi e nelle prestazioni sanitarie.

In particolare, nell’art. 1.2 che definisce le caratteristiche de “La Carta dei servizi e la sanità”, vengono delineati gli obiettivi della medesima in rapporto alla qualità dei servizi da assicurare, laddove viene precisato: “ Il sistema sanitario è il primo settore che intende misurarsi con la logica del nuovo metodo della garanzia della qualità offerto dalla Carta dei servizi. ... omissis ... Si considerino in particolare i seguenti segnali positivi: - l’art. 14 del citato decreto legislativo 502/1992 sul riordino della disciplina in materia sanitaria fissa alcuni principi in materia di partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini che sono in assoluta coerenza con quelli della Carta dei servizi. ... omissis ... La stessa norma, poi:

 Prevede la definizione di un sistema nazionale di indicatori per la misurazione della qualità, individuando le procedure per verificare l’andamento dei servizi e fissare gli interventi per l’ulteriore miglioramento degli stessi;

 Pone a carico delle aziende l’obbligo di attivare un efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe e sulle modalità di accesso;

 afferma il diritto al reclamo contro gli atti o i comportamenti che negano o limitano la fruibilità delle prestazioni di assistenza sanitaria e fissa le procedure di presentazione del reclamo stesso;

 impegna le aziende sanitarie a rilevare ed analizzare i segnali di disservizio ed individua le figure responsabili dell’adozione delle misure necessarie per rimuovere i disservizi stessi;

 assicura la consultazione dei cittadini e delle loro organizzazioni di tutela dei diritti sull’organizzazione dei servizi e sulla verifica della qualità; ... omissis ...

“.

Sempre nello stesso articolo viene affermato, fra l’altro, che “La Carta dei servizi del settore sanitario è un documento da interpretare in chiave dinamica e parte come processo che troverà sviluppi e personalizzazione presso le singole realtà erogatrici e che sarà soggetto a continui momenti di verifica, miglioramenti e integrazioni.”.

Ma è nell’enunciato dell’art. 2 del citato decreto che trova piena applicazione e indicazione il concetto di qualità guidato da precisi parametri valutativi.

Il titolo dell’articolo 2.1 infatti descrive le “Indicazioni metodologiche per l’adozione degli standard”.

Nella parte dedicata agli elementi introduttivi ribadisce:

“E’ opportuno chiarire soprattutto la differenza tra fattori di qualità, indicatori di qualità e standard di qualità.

I fattori di qualità di un servizio sono gli aspetti rilevanti per la percezione delle qualità del servizio da parte dell’utente che fa l’esperienza concreta di quel servizio. I fattori possono essere aspetti oggettivi (qualitativi o quantitativi), o soggettivi, rilevabili solo attraverso la raccolta della percezione dell’utenza.

Gli indicatori di qualità sono variabili quantitative o parametri qualitativi che registrano un certo fenomeno, ritenuto appunto indicativo di un fattore di qualità.

Uno standard di qualità è un valore atteso per un certo indicatore: gli standard a loro volta si suddividono tra standard generali e standard specifici.

Gli standard generali rappresentano obiettivi di qualità che si riferiscono al complesso delle prestazioni rese, e sono espressi in genere dai valori medi statistici degli indicatori;

gli standard specifici si riferiscono invece a ciascuna delle singole prestazioni rese all’utente, che può verificarne direttamente il rispetto, e sono espressi in genere da una soglia massima o minima relativa ai valori che l’indicatore può assumere.”

Il legislatore pone, a titolo di comprensione, una tabella con degli esempi, per cui, ponendo, nel caso, quale fattore di qualità la “Tempestività per prenotare una visita”, l’indicatore di qualità diventa il “Tempo tra la prenotazione e la visita (in

giorni)” e lo standard di qualità il “Massimo numero di giorni per ottenere una visita = 10 (standard specifico)”.

Nel punto 2 dell’art.2 viene indicata la “Metodologia per la determinazione di fattori, indicatori e standard di qualità”.

In essa si considera che “Con l’adesione alla Carta dei servizi del settore sanità ogni USL, partendo dall’analisi delle esigenze della propria utenza specifica dovrà individuare i propri indicatori di qualità e fissare i propri standard di qualità (generali e specifici). ... omissis ... Nello spirito della Carta dei servizi gli standard della qualità del servizio devono riguardare l’intera esperienza del cittadino che viene a contatto con le strutture sanitarie (per es. l’ospedale, o il poliambulatorio specialistico), e devono toccare tutti i fattori percepibili dall’utente.

A tale proposito è però da sottolineare che la qualità tecnica della prestazione sanitaria esula dal tema della qualità del servizio.

Questo delicato e complesso argomento richiede infatti strumenti adatti generalmente non disponibili all’utenza del servizio sanitario, come le metodologie di verifica e revisione della qualità indicate dall’art. 10 del Decreto Legislativo 502.

A partire dall’esperienza dell’utente, dunque, devono essere individuati i fattori della qualità del servizio da cui derivare indicatori e standard. ... omissis ...

Le indicazioni di metodo che seguono sono corredate da esempi relativi al ricovero in ospedale, alle prestazioni diagnostiche e specialistiche, al rapporto con il medico di base.”.

A questo scopo viene proposto un metodo, in cinque passi:

1. analizzare l’esperienza dell’utente, con i relativi momenti, a seconda della circostanza, del ricovero in ospedale, del ricorso alla visita in ambulatorio o presso il medico di base;

2. individuare i fattori di qualità, per i quali la qualità del servizio (percepito dall’utenza) in sanità ruota intorno alle seguenti dimensioni:

 aspetti legati al tempo occorrente, ossia la tempestività, cioè la brevità delle liste di attesa, delle file di attesa, la velocità del servizio, ecc.;

 aspetti legati alla semplicità dell’accesso alle procedure, come la facilità di operare le richieste telefonicamente o di compiere gli adempimenti amministrativi;

 aspetti legati all’informazione relativa al trattamento sanitario, valida per comprensibilità, chiarezza e completezza;

 aspetti legati all’orientamento e all’accoglienza, all’ingresso nelle strutture sanitarie, ossia orari dei servizi, segnaletica, accesso al servizio informazioni, ecc.;

 aspetti legati al confort delle strutture fisiche di accoglienza;

 aspetti legati alle relazioni sociali e umane, con la personalizzazione e umanizzazione del trattamento;

3. strutturazione dei fattori di qualità in un modello ad albero, dando delle priorità alle principali fasi dell’esperienza dell’utente, poi creando delle sottofasi all’interno di ogni singola fase principale individuata, il tutto ispirato al modello dell’albero della qualità, per una mappa del miglioramento di efficace impatto comunicativo sia per il cittadino sia per gli operatori del servizio;

4. trasformare i fattori di qualità organizzati nel modello suggerito ad albero, in indicatori di qualità, ossia in variabili quantitative o in parametri qualitativi che indicano, appunto, la qualità di un determinato fattore riferito ad uno specifico servizio. A tal riguardo va ribadito che gli indicatori di qualità del servizio possono essere di diversi tipi, ossia:

 indicatori di processo, derivanti da misure o valutazioni effettuate in continuo sullo svolgimento delle attività;

 indicatori di struttura, derivanti da rilevazioni periodiche sullo stato delle strutture fisiche e delle procedure;

 indicatori di esito, che nel caso della qualità del servizio assumono la forma di indicatori di soddisfazione degli utenti, derivanti da valutazioni degli utenti raccolte con appositi strumenti;

5. fissare gli standard, verificare i risultati ed aggiornare gli standard, generali e specifici, essendo i primi legati al complesso delle prestazioni rese e i secondi alle singole prestazioni rese all’utente; gli standard specifici possono essere fissati solo su indicatori di processo, poiché è necessario avere la rilevazione continua del fenomeno per poterla riferire alla singola prestazione resa all’utente.

In tal modo ogni ente erogatore si può fissare sulle proprie priorità, valutando la rilevanza e la fattibilità degli obiettivi e delle azioni di miglioramento.

Solo l’analisi specifica della situazione locale può consentire di individuare i fattori, gli indicatori e gli standard di qualità maggiormente appropriati.

Il decreto in parola si sofferma poi negli artt. 4 e 5, rispettivamente sul “Ricovero ospedaliero” e sull’ ”Accesso alle prestazioni specialistiche e diagnostiche (strumentali e di laboratorio)”, indicando, nell’ordine, le varie modalità di ricovero, urgente, ordinario, programmato, e accennando anche all’ospedalizzazione domiciliare e alla possibilità di accesso all’ufficio accettazione amministrativa, per il disbrigo delle necessarie pratiche ammnistrative, nonché alla messa a disposizione di camere a pagamento, per usufruire di particolari confort alberghieri aggiuntivi e di prestazioni

sanitarie libero-professionali in costanza di ricovero, ovvero, per l’art. 4, le modalità di richiesta di visite specialistiche, l’accesso ai Centri di prenotazione dell’USL, le modalità di prenotazione della visita o della prestazione diagnostica, le indicazioni sui tempi medi di attesa prevedibili per l’effettuazione delle prestazioni specialistiche e diagnostiche, il diritto al risarcimento e le sanzioni previste per le eventuali inadempienze.

L’art. 6 è interamente dedicato a “La medicina generale e pediatrica di libera scelta”, con formulazione dei diversi tipi di prestazioni previste, indicazione di mezzi e strumenti operativi messi a disposizione dalle U.S.L., a tal riguardo, diritti e garanzia del servizio, modalità di svolgimento dell’attività ambulatoriale, diritti e doveri del medico di base e delle U.S.L., nei reciproci rapporti, le possibilità offerte di assistenza ai non residenti, in rapporto alle prestazioni erogabili.

L’art. 7 enuncia il “Regolamento dei diritti e dei doveri dell’utente malato”, sorta di declaratoria dei diritti e delle procedure di accesso a osservazioni, opposizioni, denunce e reclami, da parte dell’utente che desideri farsene promotore, essendo, comunque i diritti e i doveri del malato enunciati in modo particolareggiato e circostanziato, specie il diritto garantito ad un’informazione completa e comprensiva, in merito alla diagnosi della malattia, alla terapia e alla prognosi della stessa.

L’ultimissima parte del decreto è dedicata ancora ai diritti dei malati, riferiti alla esigenza di competenza e la professionalità degli operatori preposti, alla possibilità e necessità che questi siano opportunamente coordinati e che consentano l’accesso alle cure anche da parte del curante dell’assistito, all’opportunità di consultazioni tra i medici ospedalieri e il curante stesso, all’indicazione delle disposizioni regolamentari e le cautele che riguardano gli operatori sanitari stessi, da adottare durante la degenza nei confronti del ricoverato.

Il problema della qualità dal punto di vista dell’esercente la professione sanitaria

Il problema della qualità visto non dalla parte dell’utente fruitore ma da quella dell’esercente la professione sanitaria è esaminato, quindi, dal legislatore e trova concreta applicazione in base al predetto art. 10 del richiamato D.Lgs. 502/92.

Si tratta di un problema, in realtà, estremamente complesso da valutare dal punto di vista tanto organizzativo che tecnico – scientifico.

Dalle modificazioni culturali intervenute negli ultimi anni e dal nuovo approccio alle problematiche sanitarie è emersa una nuova ed assai controversa e complessa figura del medico, essendo, peraltro mutata addirittura la stessa identità professionale del medico a cui viene ormai espressamente richiesto un profondo rinnovamento della formazione tecnica e professionale.

La stessa medicina applicata va letta ed analizzata in una chiave moderna, essendo essenzialmente rappresentata e incentrata, nell’ambito dell’organizzazione dei servizi e degli ospedali, su specializzazione e tecnologia, potendo ben dirsi tali aspetti i veri elementi qualificanti della sanità moderna dell’azienda paese, sicuri indici di un apparente progresso che ha ormai superato largamente ogni possibile previsione.

Non mancano, purtroppo, in questo presunto progresso numerosi aspetti, in verità molto negativi, essendo il rovescio della medaglia rappresentato essenzialmente da un costante declino e da una progressiva eclissi della medicina clinica, relegata ad un ruolo apparentemente subalterno rispetto alla straordinaria evoluzione della medicina diagnostica, in generale e di quella strumentale, in particolare, ciò che ha ingenerato e ingenera una vasta gamma di errori professionali di ogni genere, interpretativi e valutativi, con un subentrante impoverimento e, si potrebbe dire, talvolta, con un preoccupante, costante e progressivo autentico imbarbarimento della cultura medica che è e resta ancora una scienza largamente empirica, seppur basata su fondamenti scientifici ancora ben saldi, di fatto una vera arte fondata essenzialmente su una robusta formazione scientifica e umana dell’operatore sanitario, dove ancora una volta l’intuito clinico, dote personalissima del medico seppur suffragata da un grosso bagaglio culturale, gioca un ruolo fondamentale e decisivo nella piena rispondenza al quesito diagnostico nella fattispecie proposto.

Ciò che quindi potrebbe apparentemente rappresentare un’evoluzione e un superamento dei vecchi dogmatismi scientifici in realtà cela pericolosissime tendenze apocrife, veramente antitetiche allo spirito stesso della medicina moderna, e un approccio metodologico sbagliato, o comunque forviante, nella comprensione dei singoli problemi clinici da correggere al più presto per non incorrere in irreparabili quanto catastrofiche conseguenze sul piano eminentemente clinico terapeutico, con paurosa defaillance dei risultati operativi medesimi.

Contro questo imperante problema culturale medico di fondo appare necessaria una doverosa quanto urgente presa di coscienza, opponendosi drasticamente a questo fenomeno dilagante con una robusta formazione professionale universitaria e una rigorosa preparazione specialistica post – laurea.

Mancano poi, o sono molto carenti conoscenze sufficientemente adeguate anche sul piano organizzativo, della programmazione, tecnologico in senso lato, economico ecc., aspetti da incrementare per assicurare un’autentica formazione manageriale del medico così come richiesto dalla scienza moderna.

Tornando agli aspetti legislativi relativi al quadro normativo di riferimento va sottolineato che già il D.P.R. 384/90 prevedeva una razionalizzazione dei modelli organizzativi delle unità operative ospedaliere, attraverso l’individuazione di moduli organizzativi o funzionali e una diversa articolazione delle varie professionalità, secondo diversi gradi di autonomia e responsabilità, sulla base della verifica e

selezione del curriculum formativo e professionale svolto dall’operatore sanitario incaricato.

Risulta comunque molto difficile, in tutti i paesi europei, tradurre gli indirizzi strategico - politici operativi in comportamenti reali e concreti e scelte coerenti.

Per quanto riguarda le scelte gestionali esistono poi problemi che riguardano l’integrazione e il coordinamento dei processi tecnico – assistenziali, con la pratica impossibilità di realizzare singoli e specifici progetti di innovazione settoriale specialistica.

Su entrambi i versanti si assiste ad un’accentuazione delle situazioni di complessità collegate al progresso scientifico, all’innovazione tecnologica, alla spinta costante ala specializzazione e alla super specializzazione, con una forbice in aumento fra ciò che ipoteticamente si potrebbe realizzare in modo auspicabilmente ottimale e ciò che è in concreto conseguibile, in rapporto alle attese del medico e dell’utenza.

E’ necessario introdurre sistemi manageriali di gestione che tengano conto di scelte di campo oculate, tese al miglioramento della funzionalità in termini di produttività, economicità e qualità proprie dei servizi e dell’organizzazione.

Problematiche inerenti la gestione e la valutazione delle attività.

Esse riguardano, essenzialmente, l’organizzazione e il controllo dei diversi livelli inerenti le risorse umane e strumentali a disposizione, l’uso delle diverse tecnologie, il controllo economico, il controllo di qualità, l’economicità della gestione e la programmazione.

In una struttura complessa come è l’ospedale, un’integrazione adeguata tra servizi di diagnosi e servizi di degenza e di cura rappresenta una delle condizioni fondamentali per ottenere un netto incremento delle performances assistenziali.

In rapporto, ad es., alle caratteristiche funzionali, quindi dei servizi diagnostici, è possibile raggrupparli in due distinte tipologie:

 servizi di diagnostica “in vivo”: radiodiagnostica, ecografia, endoscopia, medicina nucleare, ecc.;

 servizi di diagnostica in vitro: esami del laboratorio di analisi (patologia clinica, microbiologia, immunologia).

Si possono quindi enucleare le fasi principali che riguardano i servizi di diagnostica in vivo, così brevemente desumibili: prenotazione degli esami, esecuzione degli esami, refertazione degli esami.

Ogni singola funzione contiene degli elementi di criticità e di attrito collegabili alla eventuale inadeguatezza del coordinamento tra servizi di diagnosi e servizi di degenza.

In primo luogo, nell’ambito della qualità dei servizi, va posta la prenotazione degli esami che dovrebbe adottare criteri tesi a consentire un utilizzo equilibrato e continuo delle risorse disponibili, evitando periodi di eccessivi carichi di lavoro o di riduzione degli stessi, con inoperosità forzata degli operatori.

A questo scopo vanno ben distinte le diverse sottofasi di tale funzione, così brevemente sintetizzabili:

 predisposizione delle liste degli esami da eseguire;

 distinzione e disaggregazione delle diverse tipologie di consulenza esperibili da parte del personale del servizio di diagnosi a seconda che si tratti di prestazioni da effettuare per conto della divisione ospedaliera, per il day hospital o per l’ambulatorio richiedenti;

 ricerca di eventuali precedenti referti diagnostici presenti in archivio;

 eventuale trasporto dei pazienti dalla sede di cura al servizio di diagnosi.

In rapporto alla refertazione degli esami, disguidi ed eventuali ritardi possono originare o da una non corretta formulazione del quesito diagnostico o più semplicemente dalla carenza di personale predisposto alla trascrizione materiale della risposta.

Si tratta, in realtà, di un aspetto non trascurabile, ma al contrario di estrema rilevanza pratica, in una medicina clinica sempre più incentrata sulla valenza degli esami strumentali a fini diagnostici, per cui appare di fondamentale importanza cercare di affrontare e superare nel miglior modo possibile questo ormai annoso e spesso insuperabile problema.

A tal riguardo i servizi di diagnostica lamentano, a giusta ragione,

 una formulazione del quesito diagnostico, da parte dei servizi di degenza troppo frettolosa e vaga;

 una formulazione del quesito diagnostico, da parte dei servizi di degenza troppo ambigua e carente di essenziali notizie anamnestiche in ordine al caso rappresentato;

 una tale incompletezza e genericità del quesito diagnostico da rendere spesso impossibile, per la mancanza di validi elementi oggettivi di riferimento, una refertazione valida e in tempi accettabili.

In proposito vale la pena di sottolineare quali sono gli aspetti più qualificanti in grado di consentire una reale ottimizzazione e validità delle refertazioni diagnostiche:

 possibile standardizzazione del tipo di richiesta e, quindi, messa a disposizione dei reparti richiedenti di una modulistica differenziata in rapporto al tipo di esame;

 adozione di una nomenclatura standardizzata, in modo da rendere rapida la valutazione della risposta e ben comprensibile nei suoi significati logici e formali;

 fornitura da parte del servizio di degenza richiedente di adeguate informazioni sul caso clinico, in rapporto ai sintomi di esordio e alla presenza di patologie pregresse collegabili sotto il profilo anamnestico al problema attuale, visualizzazione almeno sintetica della verosimile o possibile natura dello stato morboso accusato;

 motivo della richiesta, se a fini diagnostici specifici o se a puro titolo di controllo, di carattere routinario;

 informazioni o fornitura di precedenti esami o indagini attinenti svolte in precedenza, a qualsiasi titolo, da inviare contestualmente alla richiesta.

In effetti la mancanza di motivazione allegata alla richiesta di esame diagnostico il più delle volte non consente di poter offrire la migliore qualità della prestazione, anche per quanto riguarda i laboratori di analisi.

Non di rado, di fronte a richieste senza finalità chiare, senza una logica diagnostica ben precisa, ci si trova a dover gestire un’infinità di richieste di esami, spesso ridondanti e con equivalente valore diagnostico, da praticare in modo inutilmente associato, e, talvolta senza un reale filo conduttore clinico.

Altro fattore di cattiva riuscita degli esami di laboratorio è sovente il mancato rispetto delle procedure standardizzate di prelievo, di conservazione del campione, oppure errori determinati dalla scorretta identificazione del paziente, con scambio di dati tra pazienti vicini, illeggibilità dei dati identificativi delle rispettive etichette, inadeguato utilizzo del laboratorio di urgenza, per la necessità di ottenere i risultati in tempi inopportunamente rapidi o per esami di routine, in contingenze di eccessiva richiesta, ecc..

Di prioritaria importanza si rivela anche un efficace inventario delle risorse a disposizione di tipo strutturale ed operativo, ossia mezzi, strumenti e personale a disposizione, in ambito divisionale o per l’intero ospedale afferente.

Va altresì valutato il volume delle richieste da parte delle strutture di degenza o dall’esterno, da rapportare quantitativamente, in percentuale, cercando anche di enuclearne le diverse tipologie e la natura delle suddette richieste.

Circa le caratteristiche organizzativo - funzionali che devono presiedere al collegamento fra servizi diagnostici e servizi di degenza, va posta la giusta attenzione su alcuni elementi nodali che presiedono a:

 criteri e modalità di richiesta degli esami;

 tipologia della richiesta, se di routine, o con carattere di emergenza, di urgenza o di semplice monitoraggio a distanza di tempo;

 criteri, modalità, e tipologia della risposta;

 tempi di risposta;

 interconnessioni e rapporti fra diversi servizi di diagnosi dell’ospedale che erogano prestazioni uguali, simili o complementari;

 stato della collaborazione interpersonale esistente fra i diversi servizi diagnostici interessati;

 coordinamento dei reciproci bisogni e raccordo delle diverse potenzialità impiegate;

 fondi economici disponibili, distribuzione delle risorse, secondo centri di costo, analisi costi, criteri di scelta del tipo di indagini diagnostiche proponibili in funzione del rapporto costi/efficacia.

Un approccio sistematico al problema già individuato del coordinamento fra servizi di diagnosi e servi di degenza ospedaliera non può non tenere conto di taluni particolari, quali:

 le complessità della struttura organizzativa ospedaliera;

 l’ampiezza della gamma delle prestazioni fornite in rapporto allo stato attuale del progresso tecnologico e delle conoscenze scientifiche che connotano i servizi diagnostici ospedalieri.

I fattori di coordinamento sono tutti quegli elementi di raccordo che permettono di ottimizzare ed integrare opportunamente le risorse e le funzioni, ovvero le attività svolte da unità autonome diverse e che sono rapportabili, in linea teorica con:

 regolamenti che definiscono criteri di comportamento in situazioni normali o prevedibilmente eccezionali;

 gerarchie e criteri organizzativi effettivamente operanti;

 sistemi informativi, ossia attività sistematiche di comunicazione fra le unità componenti e gli elementi costitutivi di ciascuna unità reciprocamente in grado di adattarsi alle diverse rispettive esigenze.

La domanda di prestazioni diagnostiche da parte del medico clinico nasce dal bisogno di incrementare le conoscenze specifiche su un determinato caso clinico ed obbedisce ad alcune regole fondamentali che la governano e che la caratterizzano, insite nella sua intrinseca natura e che sono così determinabili:

 ampia discrezionalità, tipica della valenza di autonomia che viene riconosciuta alla figura professionale del medico;

 giustificazioni di ordine clinico, ma anche etico e morale;

 necessità di soddisfazione immediata della richiesta nel quadro dell’iter clinico programmato.

Tutto ciò, seppur apparentemente giustificato sotto ogni punto di vista crea non pochi problemi per i servizi di diagnosi proprio per la incontrollabilità o imprevedibilità del numero e della gamma delle richieste ricevibili da parte del clinico impegnato nell’attività terapeutica.

La stessa richiesta, quindi, di esami viene effettuata di solito con strumenti liberi, a totale discrezione del medico che li prescrive.

Salvo il caso che il laboratorio di analisi si avvalga di consistenti strumenti di tipo informatico e abbia imposto l’uso di moduli preordinati per una più precisa e comprensibile richiesta di prestazione si verifica, normalmente una carenza cronica nell’attività sistematica di produzione di informazioni, con ovvi riflessi negativi sulla stessa effettuazione e refertazione degli esami.

Tutto ciò può essere solo in parte superato con l’ausilio di un adeguato modello organizzativo e con l’adozione di forme di collaborazione seppure di stampo formalistico.

Tra i possibili campi di applicazione dell’attività di questi istituendi gruppi di consenso vanno annoverati nell’ordine:

 definizione di regole concordate e concrete, non discrezionali, per l’accesso alle prestazioni specialistiche;

 definizione di regole per la equa ripartizione dell’offerta tra i diversi servizi di degenza e fra prestazioni urgenti e non;

 definizione dei set minimi di informazioni richieste per la precisazione delle variabili critiche della richiesta;

 definizione di profili diagnostici precisi e coerenti, nell’ambito della ricerca diagnostica da fornire al clinico allo scopo di estrapolare notizie di stampo diagnostico accurate ed affidabili, in pratica dei veri protocolli diagnostici tesi ad evitare indagini diagnostiche non ridondanti e inutili, nell’intento di ottimizzare la qualità dell’assistenza e l’uso delle risorse dei servizi diagnostici;

 formulazione di ipotesi di lavoro tese all’inserimento di tecnologie utili per l’ottimizzazione dei sistemi informatici.

Ulteriore ottimizzazione può sicuramente derivare dalla creazione di un modello di informatizzazione adeguato, concernente la creazione di un sistema di prenotazione e di refertazione informatizzato, in grado di sostituirsi opportunamente a quell’imponente e complesso processo di comunicazione cartacea, spesso inefficiente e assai poco pratico da scandagliare per la ricerca dei precedenti.

Si è già dato vita in molto o la gran parte dei centri ospedalieri al famoso CUP – I, ossia al centro unificato di prenotazione intraospedaliera, in grado di rendere massimamente coerente il rapporto fra offerta di prestazioni diagnostiche dedicate ai pazienti ricoverati e domanda di prestazioni diagnostiche riconducibile alle necessità assistenziali verificate dallo staff medico.

In pratica i servizi di degenza incontreranno minori difficoltà nell’esigere prestazioni diagnostiche e a ottenere la refertazione degli esami effettuati in un reale processo di ottimizzazione dei servizi stessi, laddove si affidino a richieste più mirate e circostanziate, rapportate alle effettive possibilità delle strutture diagnostiche commisurate al momento, nel rispetto di una reale reciproca collaborazione.

In definitiva le variabili che sembrano condizionare l’attività di coordinamento fra servizi di diagnosi e servizi di degenza sembrano essenzialmente rapportabili alla:

 tipologia dell’ospedale;

 tipologia dei servizi diagnostici;

 caratteristiche dei servizi diagnostici in funzione del grado di centralizzazione raggiunto, dotazione strumentale e di personale, preparazione del personale, livello di informatizzazione dei sistemi;

 volume dell’attività richiesta da espletare per conto dell’esterno;

 rapporto fra potenziale diagnostico e attività diagnostica effettivamente espletata, onde valutarne gli effettivi margini di miglioramento in termini quantitativi;

 caratteristiche di collegamento, ossia di interfaccia, fra formalismo, natura e congruenza delle richieste, esaustive anche dal punto di vista del dettaglio anamnestico, tipologia e adeguatezza delle risposte;

 allocazione delle risorse economiche.

La gestione degli altri servizi di diagnostica consente di approfondire altri interessanti aspetti inerenti la qualità del servizio da prestare.

La qualificazione delle prestazioni dipende dall’organizzazione dei servizi sanitari, i cui criteri fondamentali si ispirano ai seguenti parametri internazionalmente riconosciuti e individuati, così appresso enunciabili:

 decisione clinica non empiricamente sviluppata, sulla base di fatti e iniziative episodiche, per lo più estemporanee, frutto del patrimonio di conoscenze di un singolo medico;

 indirizzo della diagnostica secondo delle linee guida ben stabilite e definite da autorità prestigiose, in materia di metodologia e di clinica, nell’ambito di un organico programma di scelte operative di attività sanitarie;

 superamento dei vecchi metodi di controllo di qualità, incentrati sull’attività derivante da un controllore esterno, ma, piuttosto, rigorosamente validati nell’ambito dell’intrinseca struttura interna, qualificata da una propria metodologia ed organizzazione.

Le ricerche e le procedure dovrebbero essere, quindi, indirizzate all’individuazione di specifici problemi in materia di salute configurando ed ipotizzando una risposta da parte delle strutture impegnate in termini di risorse tecnico – economiche, intellettuali – scientifiche, di personale reclutabile, di metodologia di controllo dei risultati, onde apportare dei correttivi.

Difficile risulta la valutazione dell’efficacia della struttura in rapporto ai risultati conseguibili, specie riguardo all’attività ambulatoriale, ad es., di una struttura di diagnostica strumentale come l’endoscopia.

L’operatività della struttura è invece la misura della sua efficienza, altrettanto difficile da valutare, ma rapportabile al numero delle prestazioni eseguite in funzione delle risorse tecniche ed umane a disposizione.

Motivando e stimolando adeguatamente gli operatori, responsabilizzandoli nei processi decisionali e cercando di ottimizzare la qualità delle loro prestazioni, specie coinvolgendolo nell’organizzazione e nella gestione delle unità operative, si possono ottenere concreti vantaggi nell’ambito del rendimento complessivo e quindi dei risultati globali esigibili, in base alle potenzialità e al livello di dotazioni esistenti.

Responsabilizzazione e incentivazione sembrano i binari giusti da seguire in questi casi.

Va altresì considerato fondamentale un adeguato flusso informativo fra servizio diagnostico e servizio afferente che opera le richieste, assieme all’esistenza di un buon livello complessivo di organizzazione.

Eguale attenzione deve essere posta nell’ambito dell’attività dei laboratori di analisi per la necessità esigente della verifica del giusto rapporto, in termini di utilità, fra prestazioni eseguite ed efficacia, qualificata come fattore di miglioramento della salute e contributo alla soluzione dei problemi di tipo diagnostico – clinico, di cui sono ad oggi egualmente impegnati sia il medico terapeuta che il patologo clinico che esegue le analisi di laboratorio e ne indirizza l’iter diagnostico specifico orientato al problema oggetto della discussione.

A tal fine va predisposto un flusso bidirezionale delle informazioni per la giusta ridefinizione del protocollo diagnostico – clinico attinente la presunta patologia in essere e per valutare appieno l’attendibilità e il miglior utilizzo delle metodiche impiegate.

Le stesse analisi possono essere raccolte per tipologia di esame, essendo essenzialmente riconducibili a:

 marker di funzione, per la valutazione funzionale di organi e sistemi;

 marker di lesione, per la ricerca della natura e dell’entità delle manifestazioni patologiche lesive, da associare ad eventuali sintomi;

 parametri di monitoraggio terapeutico di farmaci.

Le finalità degli esami di laboratorio possono essere di screening e di valore diagnostico.

Per profilo di laboratorio si intende una batteria di esami, ovvero un gruppo di test di laboratorio riconducibili all’accrescimento del valore predittivo di un singolo test.

I profili possono contribuire alla soluzione di problemi diagnostici in senso stretto, in questo caso definibili profili per le diagnosi eziologiche, oppure per dare valutazioni precise sullo stato funzionale di organi e sistemi o inquadrare stati metabolici, profili per diagnosi funzionali, o, infine per chiarire connessioni fisiopatologiche, eventualmente esistenti, evidenziando aspetti e quadri generali di notevole valore informativo, indicabili come profili per diagnosi cosiddette patogenetiche.

Ne possono derivare risposte di inquadramento delle fasi iniziali della patologia, di approfondimento e specificazione diagnostica, di valutazioni circa la gravità della malattia in atto e anche informazioni di tipo eminentemente prognostico.

Il controllo di qualità, dal punto di vista squisitamente tecnico, mira a monitorare costantemente i livelli di qualità dei dati di laboratorio.

Archiviazione e informatizzazione dei referti e delle immagini di tipo radiodiagnostico, con l’opportunità della creazione di una rete informatica fra i servizi ospedalieri, per il momento solo a carattere di reti locali computerizzate, sono altri obiettivi già al momento raggiunti in molti centri ospedalieri e perseguibili comunque, nella gran parte dei casi, dal punto di vista qualitativo, nell’ambito dei servizi di radiologia.

Strumenti di valutazione delle attività e verifica di qualità

La necessità di assicurare la migliore qualità dell’assistenza sanitaria è un auspicio comune della gran parte degli operatori sanitari, dei cittadini dei politici e del governo, anche se i punti di vista a tal riguardo sono spesso completamente diversi.

La verifica e la revisione della qualità delle cure e delle prestazioni sanitarie è uno strumento fondamentale per la valutazione dell’attività dei servizi sanitari, e anche l’O.M.S. ha posto concretamente questo problema fra gli obiettivi preminenti da raggiungere per il 2000.

In particolare l’obiettivo 38 dell’O.M.S. recita espressamente: “Prima del 1990, tutti gli stati membri dovranno aver introdotto sistemi diretti a valutare sistematicamente l’uso appropriato delle tecnologie sanitarie e la loro efficacia, efficienza, sicurezza ed accettabilità, nel quadro della politica sanitaria nazionale e dei vincoli economici”.

Pertanto la valutazione delle attività è considerata come una modalità peramente dell’attività sanitaria e del routinario lavoro professionale del personale sanitario.

Resta comunque sottinteso che la qualità dell’assistenza sanitaria non può essere definita in modo univoco, essendo la stessa da considerarsi come un concetto relativo, legato alle risorse e a molte variabili che interagiscono ed interferiscono, variabili diverse a seconda dei casi e dello stato di industrializzazione e di sviluppo del paese in oggetto.

La qualità può essere vista dalla parte dell’utente, come è stato già prospettato in precedenza.

Dal punto di vista dell’amministratore ciò che conta sono i bilanci e il funzionamento complessivo dell’organizzazione.

Dal punto di vista dell’operatore sanitario dovrebbe essere preminente l’appagamento derivante dal suo ruolo e dalla sua qualificazione professionale, esaltati dall’esecuzione corretta del proprio intervento tecnico – professionale.

La qualità totale, che è alla base del successo in campo industriale, punta sulla strategia del coinvolgimento di tutto il personale nell’ambito della produzione e dei programmi delle attività incentrati prevalentemente sulle esigenze del consumatore.

Essa è quindi orientata, come qualità dinamica, a soddisfare i bisogni e le aspettative dei clienti/utenti, in continua evoluzione.

Sotto questo punto di vista sono state individuati tre ordini di priorità:

 la piena soddisfazione del cliente/utente;

 la qualità intesa prima di tutto come fattore di strategia;

 il miglioramento continuo come processo fondamentale di tutto il servizio.

Il concetto di qualità nell’ambito dei servizi sanitari è un aspetto molto complesso, disaggregabile, comunque, in almeno 4 elementi fondamentali che concorrono alla sua definizione:

 efficienza, intesa come rapporto fra effetti reali di una prestazione e i suoi costi;

 efficacia od operatività, quale capacità di un sistema o di un metodo di ottenere i risultati voluti;

 adeguatezza, fra i servizi sanitari disponibili in rapporto alle esigenze della popolazione;

 qualità tecnico- scientifiche, ossia livello di applicazione delle conoscenze e delle tecnologie più avanzate comunemente disponibili.

Il monitoraggio delle attività sanitarie sottintende la valutazione di ogni singola divisione, servizio od unità operativa, riguardo alle risorse di personale, organizzative e di verifica di qualità.

Riguardo alle prestazioni sanitarie, la qualità rappresenta un concetto relativo collegato alle diverse valenze professionali, alla disponibilità delle risorse, all’accessibilità dei servizi, alle potenzialità dei rischi, alla soddisfazione degli utenti e degli operatori.

Aspetti strutturali, mezzi, uomini ed organizzazione, a disposizione, aspetti procedurali, ossia modalità di esecuzione delle prestazioni e risultati connotano la valutazione della qualità dei servizi.

Gli aspetti strutturali sono quelli sicuramente più facilmente individuabili.

La valutazione delle attività dei servizi si rapporta alla conoscenza e alla definizione dei seguenti elementi di analisi e fattori:

1. costi;

2. strutture, intese come risorse ed organizzazione;

3. processi, identificati come volume di attività e modalità di effettuazione degli interventi;

4. esiti, tanto intermedi che finali;

5. accessibilità;

6. soddisfazione ed accettabilità dei pazienti, dei familiari e degli operatori.

Esiste un sistema di macro e di microvalutazione.

La prima è rapportata agli indicatori di efficacia e di efficienza: mortalità, indici di occupazione dei posti letto, complicanze, degenza, ecc.

La seconda è indirizzata verso situazioni particolari e specifiche e riguarda prestazioni limitate e settoriali.

La macrovalutazione è quella che si presta maggiormente a valutare l’operare quotidiano in campo sanitario e lo strumento adeguato per affrontarla è definito quality assurance, Q.A. o V.R.Q., come è più comunemente conosciuto.

Si tratta di un processo dinamico che parte dalla valutazione delle carenze per programmare azioni in grado di assicurare un miglioramento della qualità delle prestazioni.

Per V.R.Q. si intende “verifica e revisione della qualità dell’assistenza sanitaria e delle cure mediche”.

Ciò è ottenibile in prima battuta attraverso l’ideazione e la programmazione di:

 un progetto di sistema, comprensivo di tutte le caratteristiche del sistema sanitario in grado di contribuire alla qualità, reclutamento, istruzione, abilitazione, selezione del personale, formazione, ma anche norme di regolamentazione degli ospedali, strutture sanitarie, accreditamento;

 monitoraggio costante delle attività, ossia il controllo della funzionalità del sistema, attraverso le fasi della valutazione e della consequenziale correzione delle carenze evidenziate.

In pratica il VRQ è un processo attraverso il quale è possibile misurare e conseguentemente migliorare la qualità delle cure del paziente e i livelli dell’assistenza sanitaria.

Esso è essenzialmente applicabile attraverso le seguenti fasi:

1. identificazione del problema che è alla base verosimilmente del disagio accusato dal paziente e dalla mancata superamento degli ostacoli dal punto di vista diagnostico o terapeutico;

2. selezione delle priorità degli interventi correttivi da applicare;

3. metodologia per trovare un sistema efficace atto a determinare le dimensioni del problema;

4. identificazione di criteri e di standard per la valutazione della misura delle cure, criteri che valgono per strutture, procedimenti adottati e risultati, di cui gli standard sono i livelli di evenienza accettabili;

5. identificazione delle carenze, per risultati inferiori, in base al criterio adottato, agli standard previsti;

6. pianificazioni ed azioni atte a risolvere le carenze, basandosi sulle probabili cause;

7. rivalutazione delle cure e degli interventi diagnostici e assistenziali, dopo un adeguato intervallo di tempo dall’inizio delle misure correttive.

Dal punto di vista pratico la valutazione della qualità delle cure a livello del singolo servizio o di una unità operativa può avvalersi del metodo di autovalutazione collettiva.

Ciò è praticamente ottenibile con la seguente procedura:

 definizione degli obiettivi teorici del servizio, in termini di accessibilità, sicurezza delle procedure, qualità di vita alla dimissione, risultati, prevenzione di eventuali complicanze;

 esame dei propri risultati, desumibile sia dall’analisi delle cartelle cliniche che dei profili di attività;

 misurazione e spiegazione delle incongruenze e delle discrepanze;

 definizione di azioni correttive che coinvolgano il responsabile del servizio e ogni membro dello staff;

 valutazione dell’impatto delle misure intraprese dopo un certo periodo di tempo per poter riconsiderare le azioni correttive.

In ultima analisi la V.R.Q. permette così di:

 permettere la diffusione e la omogeneizzazione degli studi scientifici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche;

 limitare gli sprechi senza compromettere l’efficacia;

 evidenziare le carenze che richiedono una diversa organizzazione e un eventuale aumento delle risorse;

 dare un impronta e una spinta ai programmi di formazione continua;

 incentivare l’impegno e il senso di responsabilità del personale in funzione del continuo miglioramento della qualità del servizio medesimo;

 evidenziare l’effetto dei cambiamenti in rapporto alle risorse usate e alle procedure attivate.

E’ possibile trovare in Italia dei riferimenti normativi a tal proposito grazie al collegamento voluto dal legislatore con le “Commissioni nazionali, regionali e di U.S.L. per la V.R.Q.” previste dalle “Convenzioni per la Medicina Generale e dal Contratto del Comparto Sanità”.

In ultima analisi la V.R.Q. tende ad ottenere risultati soddisfacenti per gli utenti, accettabili per la società, coerenti con le conoscenze maturate nel contesto delle discipline scientifiche di specifico riferimento.

Le tecnologie adottabili si devono dimostrare efficaci, economiche, sicure ed accettabili dall’utenza, in base al costume e alla morale corrente, ben usufruibili, ossia facilmente adottabili; vanno ovviamente usate in modo efficace.

In rapporto all’epidemiologia della qualità è possibile affermare che:

 i pazienti di sesso femminile sono meno esigenti dal punto di vista dell’assistenza, così come lo sono quelli anziani rispetto a quelli giovani;

 idem per i pazienti poveri rispetto a quelli ricchi.

E’ altrettanto stimato che i medici che sono stati bravi studenti sono in grado di assistere meglio i pazienti rispetto a quelli mediocri, così come lo sono, mediamente, gli specialisti rispetto ai generalisti.

Il medico anziano mediamente tende ad utilizzare in modo più mirato, esami, farmaci e procedure.

La qualità dell’assistenza dal punto di vista politico mira ad un eguale accesso alle prestazioni sanitarie da parte di tutti i cittadini, ad una formazione degli operatori sanitari omogenea ed adeguata, all’attribuzione di risorse sufficienti per l’organizzazione del servizio sanitario.

L’utente è in grado di giudicare la qualità degli strumenti e delle strutture impegnate nell’assistenza, il livello dell’organizzazione che eroga le prestazioni sanitarie, la validità dei processi di comunicazione ed interazione con gli operatori.

Per quanto riguarda, da ultimo, la qualità dell’assistenza sanitaria dal punto di vista degli operatori direttamente coinvolti nel processo assistenziale, il risultato, mantenere o ripristinare la salute, può essere conseguito, entro i limiti oggettivamente raggiungibili, in base alle patologie in atto, in funzione della capacità di trasferire appieno, nei propri atti di tipo medico, le conoscenze che il progresso scientifico mette correntemente a disposizione, ossia di impiegare le tecniche più appropriate allo specifico caso, sebbene sia sempre da dimostrare l’effettiva relazione fra risultato ottenuto e tecnica applicata.

Gli attributi principali della qualità dell’assistenza sono 7, così enunciabili:

1. efficacia assoluta, ossia capacità di produrre in teoria, gli effetti voluti;

2. appropriatezza, ossia indicazione nei casi specifici;

3. accettabilità in rapporto ai principi morali socialmente validi;

4. soddisfazione degli utenti;

5. efficacia relativa, ossia capacità concreta di ottenere benefici in termini di salute;

6. efficienza valutabile nel rapporto fra benefici prodotti e rischi a cui si è assoggettato il paziente;

7. accessibilità ai servizi da parte degli utenti che ne hanno realmente bisogno.

Riguardo all’appropriatezza degli interventi, preme precisare che gli operatori devono partecipare alla produzione e alla successiva utilizzazione di idonee linee guida capaci di ridurre al minimo la variabilità clinica legata alla mancanza di conoscenze o alla soggettività con cui vengono frequentemente individuati o applicati criteri di scelta delle politiche assistenziali.

Gli stessi operatori per conseguire efficienza devo porsi come obiettivo primario l’ottimizzazione del livello di qualità delle proprie prestazioni sanitarie, applicando in modo rigoroso ragionamenti tecnici e metodi propri tipici della professionalità che li contraddistingue, la cosiddetta efficienza clinica.

La valutazione della qualità si avvale di un approccio metodologico le cui fasi sono:

 valutazione della struttura, sia materiale che organizzativa;

 valutazione del processo, ossia del tipo di prestazione eseguita e delle modalità di esecuzione, ossia dell’interazione fra paziente e struttura;

 valutazione degli esiti intesi come risultati, in termini di cambiamento – beneficio alla salute, ossia di miglioramento conseguito.

La qualità a tal riguardo può essere definita in termini di probabilità e non di certezza. E’ possibile monitorare anche misure di esito intermedio.

La validità causale definisce le relazioni fra struttura, processi ed esiti, cercando di correlare in che misura gli elementi della struttura si correlano ad un esito o viceversa, in ragione del tipo e dell’entità del problema posto.

La rilevanza rispetto agli obiettivi assistenziali è un requisito importante che giudica la performance, laddove l’obiettivo è la sopravvivenza o la semplice qualità di vita di un malato terminale.

La sensibilità di una struttura è la capacità di cogliere gli eventuali difetti di qualità.

La specificità di una struttura è in grado di escludere, nei risultati, l’effetto di altri fattori di confondimento eventuali.

Tornando ai criteri va considerato che essi sono in grado di identificare quegli elementi qualificanti la struttura, il processo e gli esiti, su cui si deve poi esprimere il giudizio comparativo di qualità, in termini di bontà o meno.

Gli standard sono misure quantitative più specifiche che chiariscono grandezza e frequenza dei criteri individuati, definendone il livello di accettabilità.

I criteri e i relativi standard possono essere derivati e individuati normativamente, sulla base dell’opinione di referenti scientifici autorevoli.

Possono essere espliciti, se chiariti all’inizio del progetto di qualità o impliciti, se legati all’autorevolezza e all’esperienza di chi li utilizza.

Si può così procedere ad un ciclo di monitoraggio della qualità, esprimendo, dapprima un giudizio di qualità, ottenibile confrontando i risultati delle prestazioni attuali con quelli di criteri e standard predefiniti.

Il secondo passo è costituito dall’analisi delle condizioni di caduta delle prestazioni, per individuare e localizzare opportunamente le parti del processo eventualmente coinvolte o concentrate a livelli bassi di prestazione.

Il quadro complessivo delle carenze può consentire di individuare e definire le cause che rappresentano la condizione necessaria e sufficiente per avviare azioni correttive.

Cattivo funzionamento delle attrezzature, lavoro svolto da persone poco qualificate rispetto alla natura dei compiti da assolvere, procedure assistenziali realizzate in modo inappropriato o inadeguato, sono solo esempi di casi e di processi che si giovano di azioni correttive.

Già, quindi, nell’art. 20 comma 2 del D. Lgs. 29/93 vengono, d’altronde, previsti dei nuclei di valutazione ai fini della verifica di controllo dei risultati previsti. In esso viene espressamente citato: “Art. 20. Responsabilità dirigenziali 1. I dirigenti generali ed i dirigenti sono responsabili del risultato dell'attività svolta dagli uffici ai quali sono preposti, della realizzazione dei programmi e dei progetti loro affidati, della gestione del personale e delle risorse finanziarie e strumentali ad essi assegnate.

All'inizio di ogni anno, i dirigenti presentano al dirigente generale, e questi al Ministro, una relazione sull'attivita' svolta nell'anno precedente. 2. Per la verifica dei risultati di cui al comma 1, il Ministro si avvale di appositi nuclei di valutazione nominati dal Presidente del Consiglio dei Ministri, composti da esperti in tecniche di valutazione e nel controllo di gestione, anche interni all'amministrazione, con qualifica dirigenziale e, in maggioranza, da dirigenti generali. In casi di particolare complessita', il Presidente del Consiglio dei Ministri puo' stipulare apposite convenzioni con soggetti pubblici o privati particolarmente qualificati in tecniche di valutazione e nel controllo di gestione.

Anche nell’Art. 3 quater D.L. 12.05.95 n. 163. vengono ulteriormente ribaditi i concetti e l’impostazione metodologica della verifica dei risultati presso le pubbliche amministrazioni come nel precedente citato comma 2 dell’art. 20 del D.Lgs 29/93.

Con la terza riforma sanitaria, D.Lgs. 229/99, la verifica di qualità dei servizi sanitari ha trovato ulteriore conferma.

Essa ricalca la Legge 419/98 i cui obiettivi sono fissati in 38 punti.

Al punto 7 di questa legge viene detto che bisogna “perseguire l’efficacia e l’efficienza dei servizi sanitari a garanzia del cittadino e del principio di equità distributiva”.

All’art. 22 viene posto quale obiettivo: “ridefinire il ruolo del PSN, nel quale sono individuati i livelli uniformi ed essenziali di assistenza e le prestazioni efficaci ed appropriate da garantire a tutti i cittadini.. omissis .. demandare ad appositi organismi scientifici del SSN l’individuazione dei criteri di valutazione qualitativa e quantitativa delle prestazioni sanitarie, disciplinando la partecipazione a tali organismi delle società scientifiche accreditate, anche prevedendo sistemi di certificazione della qualità;”.

All’art. 29 viene enunciato il bisogno di “definire, ai fini dell’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private, standard minimi di strutture, attrezzature e personale, che assicurino tutti i servizi necessari derivanti dalle funzioni richieste in seguito all’accreditamento;”.

L’accreditamento istituzionale è concesso da parte della regione in base alla verifica del possesso di requisiti ulteriori di qualificazione della struttura, che consentano di garantire elevati livelli di qualità dell’assistenza prestata, valutabili sia attraverso le caratteristiche organizzative e le dotazioni tecnologiche e di personale sia attraverso l’attività effettivamente svolta ed i risultati raggiunti.

L’art. 16 del D.Lgs. 229/99 prevede l’istituzione e i compiti della Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari.

La commissione di cui fanno parte 30 esperti di comprovata esperienza nei settori della organizzazione, gestione, valutazione dei servizi sanitari, della ricerca e della bioetica, ha il compito di certificare i soggetti e le associazioni che intendono svolgere attività di accreditamento e di elaborazione di linee guida, oltreché di promuovere e monitorare le attività svolte a livello regionale, in collaborazione con le commissioni regionali a cui viene demandato il compito dell’attuazione del programma di monitoraggio della pratica clinica nonché dell’attuazione del modello di accreditamento.

E’ l’art.16 ter che si occupa specificamente dellaCommissione nazionale per la formazione continua di cui sopra.

Il precedente art. 8 quater è interamente dedicato all’Accreditamento istituzionale, dove al comma 3, punto m, viene precisato che occorre, ai fini dell’accreditamento stesso “definire criteri per la selezione degli indicatori relativi all’attività svolta ed ai suoi risultati finali dalle strutture e dalle funzioni accreditate, in base alle evidenze scientifiche disponibili;”.

Nel Piano Sanitario Nazionale 1998 – 2000, nella Parte II sono previste “Le strategie per il cambiamento”.

Fra gli “Strumenti per la garanzia dei livelli di assistenza” vengono annoverati:

 Il perseguimento degli obiettivi di tutela;

 .. omissis ..;

 .. omissis ..;

 L’accreditamento delle strutture sanitarie.

Viene anche progettato “Un Programma nazionale per la qualità”.

Circa l’accreditamento delle strutture sanitarie viene ribadito tutto quanto già detto in precedenza, sugli obiettivi da perseguire e sui ruoli che competono nell’attuazione, ai sensi del D.P.R. 14 gennaio 1997 a cui si rifà anche il D.L.gs.

229/99.

Viene fra l’altro detto “Le finalità dell’accreditamento conferiscono ai requisiti di qualità un carattere dinamico, in quanto devono essere costantemente aggiornati in relazione alla evoluzione delle tecnologie e delle pratiche sanitarie. I requisiti per l’accreditamento devono essere selezionati in quanto effettivamente correlati ai risultati finali dell’assistenza in termini di efficacia e sicurezza pper il paziente. .. omissis .. .”

Infine, fra i “Documenti e provvedimenti del triennio 1998 – 2000 – Adempimenti prioritari”, vengono enumerate ed enunciate “Linee guida Cliniche”, da utilizzare, evidentemente, nell’ambito dell’ottimizzazione del Sistema di Qualità in progetto.

A tali linee guida cliniche fa espressamente riferimento anche il citato art. 16 ter del D.Lgs. 229/99, proprio in rapporto al sistema di accreditamento delle strutture sanitarie.

Esse comprendono:

 Diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie;

 Mal di schiena;

 Broncopolmonite;

 Asma bronchiale;

 Ulcera peptica;

 Gravidanza fisiologica;

 Ipertensione arteriosa;

 Angina pectoris;

 Neoplasie della mammella;

 Neoplasie della cervice uterina;

 Vaccinazione antinfluenzale;

 Profilassi antibiotica in chirurgia;

 Diagnostica preoperatoria;

 Chirurgia elettiva erogabile in regime di ricovero diurno.

Principi di “Management” della qualità. Il criterio della qualità totale nell’ambito dei servizi sanitari.

Da un articolo tratto dal sito web www.mnmk.ro/documents/2007/2007-3.pdf, del 2007, dal titolo “Quality management principles - An approach in healthcare institutions”, di K. Zgodavova e al., pagg. 31 – 38, è possibile trarre spunti di riflessione interessanti sull’approccio alla qualità nell’ambito dei servizi sanitari di cura.

Il personale e i dirigenti degli ospedali sono da tempo consapevoli dell’esigenza oggettiva e generalizzata di qualità, efficienza ed efficacia nell’ambito delle cure mediche prestate.

Il sistema di gestione della qualità viene, quindi, in tal senso inglobato nel sistema totale dei servizi sanitari e appare insito negli stessi.

Tale sistema deve mirare soprattutto alla soddisfazione del cliente – paziente in modo effettivo operando soprattutto per:

 assicurare un’alta qualità del servizio di cura prestato;

 orientare l’ambiente al miglioramento continuo dei processi assistenziali;

 ottimizzare e contenere la spesa sanitaria.

Gli standard di qualità assicurati dal sistema internazionale ISO 9000 e successivi, con i loro requisiti e raccomandazioni, sono comunque generici anche se la loro applicazione è in grado di garantire un’efficacia e un’efficienza più alte dei sistemi di gestione.

I presupposti teorici legati all’applicazione dei tali standard di qualità, capaci di garantire tale prevedibile miglioramento sono reputabili, più esattamente nell’ordine:

 incremento della fiducia da parte dei pazienti nei confronti del funzionamento dei servizi sanitari offerti;

 miglioramento dei livelli gestionali dei processi di cura e della loro reputazione;

 ridotto numero degli errori e delle cadute di livello delle prestazioni del sistema;

 riduzione della spesa globale;

 prevenzione di problemi eventuali connessi all’attività;

 incremento della qualità e dell’efficacia dei servizi offerti;

 aumento della competitività del sistema;

 la diffusione e l’implementazione di una concezione strategica dell’assistenza sanitaria;

 miglioramento dell’aggiornamento delle procedure e dei livelli in rapporto allo sviluppo scientifico delle conoscenze, nel tempo.

I problemi fondamentali appaiono invece:

 difficile comprensione dell’applicazione e dello scopo degli standard ISO 9000;

 possibilità di scarso coinvolgimento attivo delle funzioni dirigenziali e apicali nella realizzazione dei sistemi di gestione della qualità.

Tutto ciò presuppone, nell’ambito della gestione della qualità:

 comprensione dei requisiti del cliente in termini di necessità e di aspettative;

 obiettivi chiari in base a tali esigenze del cliente;

 acquisizione rapida ed efficace della conoscenza dei requisiti del cliente;

 misura sistematica del livello di soddisfazione del cliente;

 obiettivi e politiche dell’organizzazione orientati alla soddisfazione del cliente;

 creazione e sostenimento di valori condivisi di qualità del sistema;

 motivazione e coinvolgimento del personale;

 fornitura delle risorse richieste e necessarie per il personale, addestramento e formazione continua;

 permettere al personale di acquisire un livello soddisfacente di capacità e di responsabilizzazione nell’agire professionale.

Gli aspetti di criticità riguardano, nell’ordine:

 legislazione, aspetti organizzativi generali, norme e disposizioni;

 alcune condizioni legate anche al numero di posti letto esistenti;

 individuazione del responsabile di processo, in grado di garantire la qualità della produzione e l’effettiva efficacia del processo;

 definizione sistematica delle attività necessarie per adempiere alla qualità globale;

 definizione dei processi e loro descrizione;

 misurazione e controllo dell’efficacia dei processi attraverso degli specifici indicatori:

 definizione di risorse, metodi e materiali capaci di contribuire al miglioramento dell’efficacia;

 individuazione e descrizione delle debolezze di sistema.

Il compito principale delle figure apicali manageriali è quello di promuovere ideazione e ossequio agli obblighi professionali, atti al raggiungimento degli obiettivi in un clima orientato al miglioramento.

Un altro articolo assai interessante riguardante gli aspetti fondamentali correlati all’approccio alla qualità nei servizi assistenziali di cura appare quello dal titolo

“Quality approach to healthcare – Fundamentals.”, tratto dal sito webwww.eoq.org, di Y. Lizuka e al., lavoro presentato al 54° Congresso Annuale dell’European Organization of Quality, EOQ, 12 – 14 maggio 2009, Dubrovnik (Croazia), pagg. 1 – 9, che richiama e definisce le caratteristiche essenziali della qualità nell’ambito delle attività di cura.

Concetto di qualità, metodologia, tecniche di applicazione e concretezza dello scopi appaiono gli elementi discriminanti della definizione di qualità applicata alle cure mediche.

La tecnologia e il suo uso applicativo nella gestione, effettuato nel modo migliore e più conforme, appaiono capisaldi decisivi per il conseguimento degli obiettivi.

Lo sfondo del problema è da ricercarsi nelle preoccupazioni sociali riguardanti gli errori medici, ovvero gli incidenti di percorso delle cure mediche, per la loro risonanza e per le conseguenze dannose sulla salute dei pazienti.

Esistono vari tipi di approcci al problema di tipo più o meno standardizzato, come quello della TQM o gestione totale della qualità, metodi spesso applicati con successo nei settori industriali.

Il sistema della Qualità Totale implica concetti, filosofie e obiettivi incentrati sulla qualità, per un miglioramento continuo.

La soddisfazione del cliente è alla base di qualsiasi tipo di approccio alla qualità, essendo il cliente il destinatario finale del prodotto e il motivo stesso dell’esistenza dei servizi sanitari assistenziali.