All’INAIL
DIREZIONE REGIONALE FRIULI VENEZIA GIULIA
via Galatti, 1/1 34132 Trieste
FAC-SIMILE DOMANDA
OGGETTO: PROCEDURA SELETTIVA PER IL CONFERIMENTO DI N. 1 INCARICO DI COLLABORAZIONE ESTERNA PER MEDICO OCULISTA PER LE STRUTTURE TERRITORIALI INAIL DELLA DIREZIONE REGIONALE, DEL SETTORE NAVIGAZIONE E DELLA DIREZIONE TERRITORIALE DI TRIESTE – GORIZIA (TS-GO-MONFALCONE).
Il/la sottoscritto/a______________________________ ________________________________
(cognome) (nome) nato/a a______________________________(_________) il ___________________
(luogo) (prov.)
residente a ____________________(________) in via ___________________________ n. ____
(luogo) (prov.) (indirizzo)
Codice fiscale________________________________ P.IVA______________________________
Tel._________________Cell.________________ .. e-mail._______________________________
D I C H I A R A
di essere disponibile all’effettuazione delle prestazioni indicate nell’avviso pubblico, accettando sin da ora tutte le clausole e le condizioni stabilite per l’espletamento dell’incarico.
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell’art. 75 D.P.R. n. 445/2000, sotto la sua personale responsabilità
D I C H I A R A
di essere attualmente in possesso dei seguenti requisiti necessari per l’ammissione:
di essere cittadino/a italiano/a o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
di godere dei diritti civili e politici;
di essere in possesso del diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia con specializzazione in Oculistica, conseguita presso l’Università di __________________ in data _______________;
di essere abilitato/a all’esercizio della professione di oculista a decorrere dal _____________________;
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di essere iscritto/a all’ Ordine professionale dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della provincia di __________, al nr. __________dal ________;
di avere comprovata esperienza professionale;
di essere in regola con l’accreditamento ECM secondo le disposizioni in materia;
di non essere dipendente dell'INAIL con rapporto d'impiego e di non avere incarichi in atto da parte dell'Istituto con rapporto libero-professionale;
di non trovarsi in situazioni di conflitto d'interesse con riferimento all’incarico;
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
di non avere procedimenti penali a carico in corso, per quanto a conoscenza dell’interessato;
che il domicilio al quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative alla selezione è il seguente: ________________________________________________________ e che qualsiasi variazione verrà tempestivamente comunicata a codesta Amministrazione.
Il/la sottoscritto/a al fine della valutazione dei titoli dichiara inoltre:
di essere autore di nr. ___ pubblicazioni scientifiche riguardanti la branca di oculistica:
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
4.__________________________________________________________
il possesso di nr.______ titoli professionali certificati:
1.__________________________________________________________
2.__________________________________________________________
3.__________________________________________________________
4.__________________________________________________________
di aver svolto attività di collaborazione con le seguenti Pubbliche Amministrazioni:
1. ente______________________________________ dal____________al__________;
2. ente______________________________________ dal____________al__________;
3. ente______________________________________ dal____________al__________;
4. ente______________________________________ dal____________al__________;
M A N I F E S T A
la propria disponibilità, in caso di nomina, ad assumere l’incarico di Responsabile del Trattamento dei dati personali in relazione all’esecuzione dell’incarico, ai sensi degli artt. 4 comma 1 lett. g) e 29 del D.Lgs. n. 196/2003.
A U T O R I Z Z A
l’INAIL, in caso di conferimento dell’incarico, alla pubblicazione del curriculum, obbligatoria ai sensi del D.lgs. 14 marzo 2013, n. 33 “Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni”.
La presente dichiarazione è costituita di n. ______ pagine
Si allega alla presente domanda:
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Copia fotostatica del documento di identità in corso di validità;
Curriculum formativo e professionale;
documentazione relativa ai titoli di merito.
IN FEDE
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(luogo, data)
Firma leggibile
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