NOAC e declino della funzione renale nei pazienti anziani affetti da fibrillazione atriale non valvolare: dati di real world evidence

NOAC e declino della funzione renale nei pazienti anziani affetti da fibrillazione atriale

non valvolare: dati di real world evidence

Dott. Giandomenico Severini

Dott. G. Armentaro, Dott.ssa E. Clausi, Dott.ssa G. Potenza, Dott.ssa R. Critelli, Dott.ssa E. Filicetti, Dott. B. Caroleo, Dott.ssa S. Miceli, Dott. R. Maio, Prof.ssa M. Perticone, Prof.ssa A. Sciacqua

Università Magna Graecia di Catanzaro

UOC Geriatria-Scuola Specializzazione Geriatria

Direttore Prof.ssa A. Sciacqua



La MRC si definisce come il persistere per più di 3 mesi di alterazioni anatomiche e/o funzionali del rene con ripercussioni sulla salute dell’individuo



La MRC affligge circa il 15% della popolazione adulta mondiale, con una prevalenza maggiore nella popolazione anziana.



Si associa ad un aumento del rischio per MCV, ed un aumento indipendente della mortalità.



Il GFR è il miglior indicatore della funzione renale, mentre per il grado di severità si fa riferimento alla stadiazione KDIGO 2012



La funzione renale ha un fisiologico declino che nella popolazione generale è di -0.55 e -0.3 ml/min/1,73 m2/anno di eGFR rispettivamente negli uomini e nelle donne

MALATTIA RENALE CRONICA (MRC): DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

W. Y. Ding et al. ESC, 2021



Tra i paziente affetti da MRC 1 su 5 sviluppa FA, mentre il rapporto scende ad 1 su 3 nei

pazienti dializzati.



La prevalenza della FA si attesta al 32% nella popolazione con MRC moderata (30<GFR<59 ml/min/1,73 m

) e raggiunge il 57% nel gruppo con MRC severa (GFR<30 ml/min/1,73 m

)

W. Y. Ding et al. ESC, 2020 Kumar et al. JACC 2019

FIBRILLAZIONE ATRIALE E DECLINO DELLA FUNZIONE RENALE:

GESTIONE COMPLESSIVA E TRATTAMENTO ANTICOAUGULANTE

Per la gestione in cronico della FA risulta fondamentale la profilassi tromboembolica che attualmente si basa su:

AVK NOAC Le indicazioni al trattamento

anticoagulante sono poste in funzione di:

• CHA2DS2 – VASc score

• Has bleed score

Il dosaggio dei NOAC deve essere modificato in funzione della ClCr e delle caratteristiche cliniche del paziente

EHRA Practical Guide, 2021

EHRA Practical Guide, 2021

IN

LETTERATURA

OBIETTIVO DEL LAVORO

L’ obiettivo del presente lavoro è quello di

valutare eventuali differenze nel declino della

funzione renale tra i pazienti in trattamento con

AVK ed i pazienti in trattamento con NOAC, in

una popolazione di pazienti anziani,

multimorbidici ed affetti da FA

MATERIALI E METODI

• Nel seguente studio sono stati arruolati 411 pazienti di razza Caucasica con età >70 anni, tutti afferenti all’ U.O.C. di Geriatria dell’UMG di Catanzaro. 367 con età compresa tra i 70 e gli 84 anni e 44 pazienti con età pari o superiore agli 85 anni. I pazienti sono stati divisi in due gruppi: quelli in terapia con NOAC (276) e quelli in terapia con AVK (135).

• Sono stati esclusi dal presente studio i pazienti con grave compromissione epatica o ClCr < 15 ml\min.

• Follow up di 6,9 ± 2,5 anni

• La funzione renale è stata calcolata mediante stima del filtrato glomerulare (eGFR) tramite la formula CKD-EPI.

Il rapido declino della funzione renale è definito come una perdita annua > 5 ml/min/1,73 m².

Numero di pazienti

per classe di NOAC (n 276)

dabigatran edoxaban rivaroxaban apixaban

140 (51%)

54 (19,5%)

32 (11%) 50

(18.5%)

• I dati normalmente distribuiti sono stati analizzati con il T-test per dati appaiati. Quelle non normalmente distribuite con il test di Wilkoxon, mentre le variabili categoriche con il test del chi quadro. Successivamente è stato effettuato un modello di regressione semplice e multivariata.

CARATTERISTICHE CLINICHE E LABORATORISTICHE T0

Età 76.4±7.5

Sesso, f/m (%) 185/226 (45.0/55.0)

Fumo, n (%) 38/411 (9.2)

Alcool, n (%) 26/411 (6.0)

Cardiopatia ischemica, n, (%) 158/411 (38.4)

Scompenso cardiaco, n (%) 105/411 (25.5)

Diabete mellito Tipo 2, n (%) 164/411 (39.9) Ins respiratoria/BPCO, n (%) 163/411 (39.6)

Dislipidemia, n (%) 194/411 (47.2)

Ipertensione arteriosa, n (%) 369/411 (89.8)

CHA₂DS₂-VASC, pt 4.5±1.20

ACEi/ARB, n (%) 335/411 (81.5)

β-bloccanti, n (%) 289/411 (70.3)

AADs, n (%) 66/411 (16.0)

BMI, Kg/m² 28.65 (26.4 - 30.8)

PAS, mmHg 136 (122 – 148)

PAD, mmHg 76 (70 – 87)

Creatinina, mg/dl 0.98 (0.84 -1.2)

eGFR, ml/min/1.73 m² 62.9 (49.1 – 80.3)

Glicemia, mg/dl 102 (95 - 124.5)

Emoglobina Hb, g/dl 13.5 (12.7 – 14.1)

Tab N.1 CARATTERISTICHE

DEMOGRAFICHE,CLINICHE E BIOUMORALI DELLA POPOLAZIONE GENERALE AL BASELINE

AVK (135) NOAC (276) P value

Età 71.9 (64.7-77.6) 78.8 (74.8-82.9) 0.0001

Sesso, f/m (%) 55 (40.7) 130 (47.1) 0.223*

Fumo, n (%) 54 (40) 119 (43.1) 0.547*

Alcool, n (%) 11 (8.1) 24 (8.6) 0.843*

Cardiopatia ischemica, n, (%) 54 (40) 104 (37.6) 0.649*

Scompenso cardiaco, n (%) 31 (22.9) 104 (37.6) 0.0028*

Diabete mellito Tipo 2, n (%) 56 (41.4) 110 (39.8) 0.752*

Ins respiratoria/BPCO, n (%) 39 (28.8) 124 (44.9) 0.0017*

Dislipidemia, n (%) 67 (49.6) 127 (46.0) 0.490*

Ipertensione arteriosa, n (%) 111 (82.2) 258 (93.4) 0.0004*

CHA₂DS₂-VASC, pt 4.51±1.2 4.57±1.24 0.802

ACEi/ARB, n (%) 114 (84.4) 221 (80.0) 0.280*

β-bloccanti, n (%) 88 (65.1) 201 (72.8) 0.111*

AADs, n (%) 28 (20.7) 38 (13.7) 0.07*

BMI, Kg/m² 27.9 (26-29.7) 28.8 (26.5-31.5) 0.0001

PAS, mmHg 140 (130-150) 132 (120-146) 0.019

PAD, mmHg 80 (70- 90) 76 (70 - 85) 0.54

Creatinina T0, mg/dl 0.9 (0.8 – 1.2) 1 (0.88 - 1.2) 0.115

eGFR T0, ml/min/1.73 m² 75.9 (52.8–88.4) 60.8 (48.4-76.3) 0.0001

Glicemia, mg/dl 109 (100-124) 115 (100 - 125) 0.001

Emoglobina Hb, g/dl 13.7 (13.1-14) 13.3 (12.1-14.2) 0.033

Tab N.2: CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE, CLINICHE E LABORATORISTICHE AL BASELINE

NEI DUE GRUPPI (NOAC E AVK)

Tab. N3:

CARATTERISTICHE CLINICHE E BIOUMORALI DELLA

POPOLAZIONE GENERALE AL FOLLOW-

UP

CARATTERISTICHE CLINICHE E LABORATORISTICHE POPOLAZIONE

GENERALE

T0 FOLLOW-UP P value

Età 76.4 ± ^7.5 83.3 ± 6.9

Cardiopatia ischemica, n, (%) 158/411 (38.4) 206/411 (50.1%) 0.0007 Scompenso cardiaco, n (%) 105/411 (25.5) 136/411 (33.1) 0.01 Diabete mellito Tipo 2, n (%) 164/411 (39.9) 204/411 (49.6)) 0.005 Ins respiratoria/BPCO, n (%) 163/411 (39.6) 220/411 (53.5) <0.0001 Dislipidemia, n (%) 194/411 (47.2) 221/411 (53.7) 0.059 Ipertensione arteriosa, n (%) 369/411 (89.8) 378/411 (91,9) 0.275

CHA₂DS₂-VASC, pt 4.5 ± 1.20 4,9 ± 0.1

Decessi, n (%) 78 (18.9)

BMI, Kg/m² 28.65 (26.4 – 30.8) 28.3 (26.1 – 30.6) <0.0001

PAS, mmHg 136 (122 – 148) 136 (126 - 145) 0.09

PAD, mmHg 76 (70 – 87) 74 (68 – 85) <0.0001

Glicemia, mg/dl 102 (95 – 124.5) 100 (93 – 116) <0.0001 Emoglobina Hb, g/dl 13.5 (12.7 – 14.1) 12.4 (11.4 – 13-3) <0.0001 Creatinina T0, mg/dl 0.98 (0.84 – 1.2) 1.27 (1.1 – 1.5) <0.0001 eGFR T0, ml/min/1.73 m² 62.9 (49.1 – 80.3) 45.7 (37.2 – 54.4) <0.0001

Δ eGFR ml/min/1.73 m² -13.2 (-28.3/-6.8)

Δ eGFR annuo ml/min/1.73 m² -1.96 (-3.4/1.24)

Tab 4. Follow Up

AVK vs NOAC AVK (135) NOAC (276) P value

BMI, Kg/m² 27.8 (25.8-29.5) 28.5 (26.2-31.3) <0.0001

Δ BMI, Kg/m² - 0.8 ± 0.02 - 2.79 ± 0.15 0,968

PAS, mmHg 145 (135-155) 132 (122-140) <0.0001

PAD, mmHg 81 (73-91) 73 (67-81.2) <0.0001

Δ PAS, mmHg 5 ± 0.4 - 0.36 ± 0.03 <0.0001

Δ PAD, mmHg 0.9 ± 0.3 - 2.99 ± 0.53 <0.0001

Glicemia, mg/dl 107 (98.5-121) 97 (88-116) <0.0001 Δ Glicemia, mg/dl -2 ± 0.41 -2.74 ± 0.62 <0.0001 Emoglobina Hb, g/dl 12.2 (11.9-17.1) 12.8 (11.5-13.8) <0.0001 Δ Hb, g/dl -2.4 (-3.45/0.45) -1.10 (-1.6/-0.6) <0.0001 eGFR , ml/min/1.73 m² 39.6 (32.4-47.7) 48.2 (40.2-58.5) <0.0001 Δ eGFR ml/min/1.73 m² -29.8 ( -40.9/-18.9) -9.1( -14.3/-5.2) <0.0001 Δ eGFR annuo ml/min/1.73 m² -2.9 ( -5.0/-2.0) -1.6 ( -2.6/-0.9) <0.0001

n. eventi/anno n % 35/135 (25.9) 36/276 (13.0) 0.001* ^-35

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0

AVK NOAC

0 5 10 15 20 25 30 35

AVK NOAC Delta eGFR

( ml/min 1,73 m²)

N. Eventi nei due gruppi (%) Rapido declino funz.renale

Δ eGFR -29,8 (-40,9/-18,9) Δ eGFR annuo -2.9 (-5.0/-2.0)

Δ eGFR -9,1 (-14.3/-5,2) Δ eGFR annuo -1.6 (-2.6/-0.9)

25.9

13,0

*

Tab N.5 NUMERO DI EVENTI AL FOLLOW UP

Eventi al Follow-up ^AVK

(135)

NOAC

(276) P value

Minor Bleeding n (n/100 pz/anno) 20 (1.64) 23 (1,18) 0.0001 Major Bleeding n (n/100 pz/anno) 9 (0.74) 5 (0.26) 0.01 Stroke ischemico n (n/100 pz/anno) 10 (0.82) 6 (0.31) 0.009 Stroke emorragico n (n/100 pz/anno) 4 (0.33) 1 (0.05) 0.029

TIA n (n/100 pz/anno) 11 (0.9) 5 (0.26) 0.001

SCA n (n/100 pz/anno) 29 (2.38) 19 (0.98) <0.0001 Decessi n (n/100 pz/anno) 38 (3.1) 40 (2,1) 0.0009

1,64 0,74

0,82 0,33

0,9

2,38 3,1

1,18 0,26

0,31 0,05

0,26

0,98

2,1

MINOR BLEEDING MAJOR BLEEDING STROKE ISCHEMICO

STROKE EMORRAGICO

TIA SCA DECESSI

NOAC

AVK

N eventi x 100 pz x annuo nei due gruppi

Variabili Tutti (n=276)

r p

Δ Hb, g/dl 0.142 0.044

Δ glicemia, mg/dl -0.127 0.056

Δ BMI, Kg/m² -0.139 0.029

Δ PAS, mmHg -0.221 <0.0001

Δ PAD, mmHg -0.230 <0.0001

ACEi/ARB -0.055 0.317

β-bloccanti -0.019 0.724

AADs -0.076 0.169

CHA₂DS₂VASc -0.046 0.470

Ipertensione arteriosa -0.068 0.242

Diabete mellito tipo 2 -0.084 0.257

Dislipidemia -0.032 0.742

Insufficienza Respiratoria/BPCO

0.075 0.336

Cardiopatia ischemica 0.030 0.758

Scompenso cardiaco 0.084 0.331

Fumo 0.033 0.527

Alcool -0.002 0.969

Tab N.6 ANALISI DI CORRELAZIONE LINEARE SEMPLICE TRA DELTA eGFR /ANNUO E DELTA DI DIVERSE COVARIATE NEL GRUPPO NOAC

R

parziale R

totale P Tutti

Δ Hb, g/dl

Δ PAD, mmHg

Δ PAS, mmHg

Δ BMI, Kg/m

Tab N.7 ANALISI DI CORRELAZIONE LINEARE MULTIVARIATA TRA DELTA DI eGFR/ ANNUO E DELTA DI HB, DELTA DI PAD, DELTA DI PAS E DELTA BMI

CONCLUSIONI

Il nostro studio rappresenta il primo di real-life con follow-up a 6.9 ±2.5 anni in cui

si conferma un miglior profilo di sicurezza dei NOAC rispetto agli AVK sul declino

della funzione renale in una popolazione anziana con importanti comorbidità,

nonostante i pazienti in terapia con NOAC avessero un maggiore carico di

comorbidità che influenzano negativamente la funzione renale quali: ipertensione

arteriosa, BPCO, scompenso cardiaco.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Dubium SapientiÆ Initium

G.Klimt – Igea - 1907