Diagnosi pregressa di Disturbo da Defi cit d’Attenzione/
Iperattività (ADHD) in pazienti con Depressione Bipolare e Unipolare: uno studio sperimentale
V. Catalano, D. Harnic, M. Di Nicola, M. Mazza, G. Martinotti, A. Bruschi, C. Di Felice, E. Carnevale, G. Marano, G. Pozzi, P. Bria, L. Janiri
Istituto di Psichiatria e Psicologia, Day Hospital di Psichiatria e Tossicodipendenze, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma., Roma, Italia
Articolo originale
Clin Ter 2011; 162 (2):107-111Corrispondenza: Dott.ssa Marianna Mazza. Istituto di Psichiatria e Psicologia. Day Hospital di Psichiatria, Ambulatorio Disturbo Bipolare, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, 00100 Roma, Italia. E-mail: mariannamazza@hotmail.com; marianna.mazza@rm.unicatt.it Riassunto
Introduzione. Il presente lavoro prende avvio dall’attuale interesse scientifi co ed accademico riguardo il Disturbo da Defi cit d’Attenzione/
Iperattività che sembra avere nella nostra epoca una diffusione “epi- demica”. Alcuni autori hanno dimostrato come il Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività possa predisporre allo sviluppo in età adulta, di altri quadri psicopatologici. Un recente studio ha evidenziato una frequente comorbilità tra ADHD nell’infanzia e Disturbo Bipolare. Lo scopo del presente studio è stato di verifi care l’esistenza in pazienti con depressione (Unipolare e Bipolare) di una diagnosi pregressa di ADHD e se tale sindrome permane anche nel quadro psicopatologico attuale. Inoltre si è voluto indagare su una differenza sintomatologica dell’ADHD tra pazienti con Depressione Bipolare dai pazienti con Depressione Unipolare.
Materiali e Metodi. Lo studio è stato condotto su un campione di 67 pazienti con diagnosi di depressione (35 pazienti con diagnosi di depressione bipolare, 32 pazienti con diagnosi di depressione unipola- re), reclutati presso l’Ambulatorio per i Disturbi Bipolari dell’Istituto di Psichiatria Clinica e Farmacodipendenze del Policlinico Universi- tario A. Gemelli di Roma. La valutazione è stata eseguita mediante la somministrazione dei seguenti reattivi psicometrici: Neo Personality Inventory (NEO-PI-R), Brown Attention Defi cit Disorder Scale (Brown ADD-Scale), Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v1.1), Criteri del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività per l’infanzia secondo il DSM-IV-Tr.
Risultati. I risultati conseguiti indicano che il 42% del nostro campione ha soddisfatto durante la propria infanzia i Criteri ADHD secondo il DSM-IV-Tr e tale sintomatologia sembra permanere anche nel quadro psicopatologico attuale. Per quanto riguarda la polarità della depressione è emerso che i pazienti con diagnosi di Depressio- ne Bipolare hanno soddisfatto con una maggiore frequenza i criteri ADHD durante la loro infanzia, rispetto ai pazienti con diagnosi di Depressione Unipolare.
Conclusioni. I risultati ottenuti sembrano deporre a favore dell’ipo- tesi che i pazienti con diagnosi di depressione bipolare presentano una maggiore comorbidità di diagnosi pregressa di sindrome di Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività. Clin Ter 2011; 162(2):107-111
Parole chiave: depressione bipolare, depressione unipolare, disturbo da defi cit d’attenzione/iperattività
Abstract
Diagnosis of Deficit and Attention/Hyperactivity Disorders (ADHD) in patients with Bipolar or Unipolar Depression: an experimental study
Introduction. The present research study starts up from the current scientifi c and academic interest concerning Defi cit and Attention/Hy- peractivity Disorders, which in this period seems to have an “epidemic”
diffusion. Some authors have proved how the Defi cit and Attention/
Hyperactivity Disorder may predispose to the development of other psychopathological attitude in adulthood. A recent study has underlined a common comorbidity between ADHD in childhood and Bipolar Dis- order. The aim of the present was to verify the existence of an ADHD diagnosis in patients with depression (Unipolar and Bipolar) and to verify if such syndrome overstays in the present psychopathological picture. Moreover there has been even the intention to investigate on a difference in ADHD symptomatology in patients with Bipolar and Unipolar Depression.
Materials and Methods. The study has been conducted on a sample of 67 patients with depression diagnosis (35 patients with bipolar depression diagnosis, 32 patients with depression unipolar diagnosis) enrolled at the Bipolar Disorders Unit of the Clinical Psychiatry and Drug Dependence Institute of the Policlinico Universitario A. Gemelli in Rome. The evalua- tion has been performed through the supply of the following psychometric tests: Neo Personality Inventory (Mole-pi-R), Brown Attention Defi cit Disorder Scale (Brown ADD-Scale), Adult ADHD Self-Report Stair- cases (ASRS-v1.1), Criteria of the Defi cit and Attention / Hyperactivity Disorder for childhood according to the DSM-IV-Tr.
Results. The achieved results point out that 42% of the sample has satisfi ed the ADHD Criterions during their childhood according to the DSM-IV-Tr and that symptomatology seems to remain in the present psychopathological picture. As to polarity of depression it has emerged that patients with Bipolar Depression diagnosis have satisfi ed with a greater frequency the ADHD criteria during their childhood than patients with Unipolar Depression.
Conclusions. Our results seem to confi rm the hypothesis that patients with bipolar depression diagnosis have more Defi cit and At- tention / Hyperactivity Disorders comorbidity diagnosis than others.
Clin Ter 2011; 162(2):107-111
Key words: bipolar depression, unipolare depression, defi cit and attention/hyperactivity disorders
Introduzione
Il Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività (ADHD) è stato descritto per la prima volta nel 1845 da Heinrich Hof- fman in The story of Fidgety Philip, attraverso un’accurata descrizione di un bambino iperattivo ma, solo nel 1902, in seguito ad una serie di conferenze tenute da Sir Gorge F.
Still per il Royal College of Physicians, è stato riconosciuto come un problema di salute mentale pediatrica.
L’ADHD è un disordine dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente che si manifesta in genere prima dei sette anni d’età ma, che può perdurare anche in età adulta come una continuazione del disturbo dell’infanzia anche se, con il passare degli anni, i sintomi cambiano o si esprimono in modo diverso.
La sindrome è stata descritta clinicamente e defi nita nei criteri diagnostici e terapeutici dagli psichiatri e pediatri statunitensi nel DSM IV-TR (1) che la defi nisce una situa- zione/stato persistente di disattenzione e/o iperattività e impulsività più frequente e grave di quanto tipicamente si osservi in bambini di pari livello di sviluppo.
La diagnosi di ADHD può essere formulata secondo tale sistema nosografi co in presenza di 6 o più dei 9 sintomi di disattenzione o di 6 o più dei 9 sintomi di iperattività/
impulsività che devono aver fatto la loro comparsa prima dell’età di sette anni ed essere presenti per almeno sei mesi, inoltre devono essere evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino (casa, scuola, gioco) e, soprattutto devono causare una signifi cativa compromissione del suo funzionamento globale.
Bambini o adulti con frequenti sintomi attribuibili all’ADHD non sono necessariamente affetti dal disturbo in quanto chiunque tende a distrarsi e a commettere errori durante attività prolungate e ripetitive. La ricerca di novità e la capacità di esplorare rapidamente l’ambiente sono, in- fatti, comportamenti positivi dal punto di vista evolutivo ma quando sono persistenti e costituiscono la caratteristica co- stante del bambino, possono comprometterne le capacità di pianifi cazione ed esecuzione di procedure complesse (2).
L’incapacità a rimanere attenti e a controllare gli impul- si fa sì che i bambini con ADHD abbiano, nella maggior parte dei casi, una minore resa scolastica e sviluppino con maggiore diffi coltà le proprie abilità cognitive. Frequente- mente essi mostrano scarse abilità nell’utilizzazione delle norme di convivenza sociale, in particolare in quelle capa- cità che consistono nel cogliere quegli indici sociali non verbali che modulano le relazioni interpersonali. Questo determina una signifi cativa interferenza nella qualità delle relazioni tra questi bambini ed il mondo che li circonda. Il diffi coltoso rapporto con gli altri, i problemi scolastici, i continui rimproveri, il senso di inadeguatezza fanno sì che essi sviluppino un senso di demoralizzazione e di ansia, che accentua ulteriormente le loro diffi coltà. Mentre la normale iperattività, impulsività e instabilità attentiva non determina- no signifi cative conseguenze funzionali, l’ADHD determina conseguenze negative a breve e a lungo termine (3).
Le ipotesi che hanno guidato la nostra ricerca derivano dal verifi care l’esistenza in pazienti con depressione (Bipo- lare o Unipolare) di una diagnosi pregressa di Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività e se tale sindrome permane anche nel quadro psicopatologico attuale. Inoltre, si vuole
verifi care l’esistenza di una differente sintomatologia, per quel che concerne il Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Ipe- rattività, tra pazienti con Depressione Unipolare e pazienti con Depressione Bipolare.
Materiali e Metodi Studio sperimentale
Da gennaio del 2007 a marzo del 2008 è stato reclutato presso l’Ambulatorio dei Disturbi Bipolari del Day-Hospital di Psichiatria Clinica e Farmacodipendenze dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma un campione di 67 pa- zienti affetti da disturbo depressivo (bipolare e unipolare), 40 di sesso femminile e 27 di sesso maschile (età media di 47 e 65 anni, rispettivamente).
I pazienti presentano le seguenti diagnosi in Asse I:
Disturbo Bipolare I (26 casi); Disturbo Bipolare II (3 casi);
Disturbo Ciclotimico (5 casi); Disturbo Bipolare NAS (1 caso); Disturbo Depressivo Maggiore (18 casi); Disturbo Distimico (14 casi).
Al fi ne di verifi care le nostre ipotesi è stato utilizzato il NEO-PI-R, un questionario che esplora la personalità valutandone cinque fattori: Nevroticismo (N), Estrover- sione (E), Apertura all’Esperienza (O), Remissività (A) e Conscienziosoità (C). È stata inoltre utilizzata la SCID I per la diagnosi dei disturbi dell’umore in base ai criteri del DSM-IV-Tr. Per indagare l’intensità della sintomatologia riferibile all’ADHD negli adulti sono state somministrate la Brown Attention-Defi cit Disorder Scales (Brown ADD Scale) e l’Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS-v 1.1).
Analisi statistica
Per la correlazione dei dati grezzi è stato utilizzato il software statistico “SPSS-11,0”. Da una iniziale valu- tazione del campione è emersa la necessità di un uso di test non parametrici per variabili ordinali (Kruskal-Wallis Test, Mann-Whitney Test) e l’uso del fattore di correzione
“Monte Carlo”.
Risultati
Analizzando i risultati dei test somministrati al nostro campione si può osservare che il 42% di pazienti del nostro campione ha soddisfatto, durante la propria infanzia i Criteri del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività (Fig. 1).
In merito alla “variabile sesso”, si osserva che il 53,5%
di soggetti di sesso maschile, rispetto al 46,4% sesso fem- minile, ha soddisfatto i suddetti criteri.
Nel differenziare la depressione Unipolare dalla depres- sione Bipolare, si osserva nel nostro campione, come il 43%
dei pazienti che hanno sviluppato una depressione Bipolare ha soddisfatto rispetto al 40% di quelli con depressione Unipolare, i Criteri di Disturbo da Defi cit d’Attenzione/
Iperattività (Fig. 2).
Nella Brown ADD Scales un punteggio maggiore di 50 evidenzia la presenza di un Disturbo da Defi cit d’Attenzio- ne/Iperattività. Nel nostro campione il 43% dei soggetti ha
raggiunto un valore maggiore o uguale a 50 (Fig. 3) e il sesso femminile ha raggiunto e superato con maggiore frequenza, rispetto alla sottopopolazione di pazienti di sesso maschile, il cut-off del test.
Per di più, analizzando la correlazione tra i Criteri ADHD per l’infanzia e l’ASRS-v 1.1, un altro test che valuta la presenza, nell’adulto, di una sintomatologia riferibile al Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività emerge una correlazione estremamente signifi cativa (p=0,014).
Dai risultati emersi dall’analisi dell’ASRS-v 1.1, il cui cut-off è di 4, il 18% del campione ha ottenuto un punteg- gio maggiore o uguale a 4; anche in questo caso le donne raggiungono e superano con maggior frequenza rispetto agli uomini il cut-off.
Per quanto riguarda l’analisi della personalità al NEO- PI-R si è riscontrato che il nostro campione ha punteggi molto alti (>66) in tutti i fattori. Si è proceduto, poi, ad una correlazione tramite il Kruskal-Wallis Test, tra questi diversi sottofattori e la persistenza di sintomi del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività in base ai Criteri ADHD
nell’infanzia. Dai risultati emersi si può osservare che vi è una correlazione tra il sottofattore “N” (Nevroticismo), e i Criteri ADHD per l’infanzia. Ossia si può ipotizzare che il nostro campione di pazienti affetti da depressione (unipolare e Bipolare) che hanno soddisfatto i Criteri del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività durante la loro infanzia han- no sviluppato elevati tratti di nevroticismo in età adulta.
Come già accennato nella parte sulla descrizione del campione, il 32% dei soggetti della nostra popolazione presenta una comorbilità in Asse II. Valutando la presenza di eventuali correlazioni tra i disturbi riferito a quest’asse e i sottofattori del NEO-PI-R è emerso che nel nostro cam- pione i soggetti che hanno una comorbilità in Asse II con il Disturbo Dipendente di personalità presentano alti punteggi al sottofattore del Neo-PI-R “A” (remissività).
Discussione
Secondo l’American Psychiatric Association, la preva- lenza di ADHD tra i bambini americani è del 3-5%, utiliz- zando le defi nizioni di caso indicate dal DSM-IV-TR, per un totale di quasi 5 milioni di bambini. Nel 35% dei casi, l’ADHD si accompagna, sempre secondo l’APA a disordini comportamentali, come quello dell’atteggiamento di sfi da continua, nel 26% dei casi a problemi comportamentali e di ansietà, nel 18% dei casi a depressione (1).
Secondo i servizi di salute mentale americani, tra il 30%
e il 70% dei bambini con ADHD continuano ad avere sintomi anche in fase adulta. Circa l’80% dei bambini necessita di trattamento anche in fase adolescenziale e il 50% anche in fase adulta (4).
I primi risultati di un massiccio studio americano, il Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (5), condotto da 18 istituzioni mediche specialistiche in sei università americane su 600 bambini delle scuole primarie, ha dimostrato che il trattamento farmacologico, da solo o in combinazione con approcci terapeutici, è più effi cace rispetto ai soli trattamenti terapeutici nel ridurre i sintomi dell’ADHD.
Per quanto riguarda le differenze di genere nell’espres- sione del disturbo i maschi dimostrano maggiormente la loro iperattività con comportamenti aggressivi, le bambine soprattutto con disattenzione. Sia le bambine che le donne adulte con ADHD manifestano maggiore ansia e depressione rispetto a coloro che non sono affette da tale disturbo.
Il defi cit attentivo può essere presente già in età presco- lare. A questa età è però diffi cile formulare una diagnosi differenziale con altri disturbi e determinare con sicurezza la signifi cativa compromissione del funzionamento globale:
ciò rende spesso indispensabile la formulazione di una dia- gnosi provvisoria e discutibile l’opportunità di una terapia farmacologica (6). Il disturbo spesso persiste in adolescenza ed in età adulta: in queste età, l’iperattività si manifesta come senso interiore di irrequietezza piuttosto che come grosso- lana iperattività motoria, l’inattenzione comporta diffi coltà ad organizzare le proprie attività o a coordinare le proprie azioni con conseguenti diffi coltà scolastiche, occupazionali e sociali, frequenti incidenti stradali, etc. (7).
Fino a non molti anni fa si riteneva che il defi cit atten- tivo e l’iperattività si risolvessero con l’età. In realtà, per
Fig. 2. Differenziazione tra Depressione Bipolare e Depressione Unipolare nel soddisfare i Criteri “ADHD.
Fig. 1. Pazienti che hanno soddisfatto nella loro infanzia i Criteri di Disturbo Defi cit d’Attenzione/Iperattività.
Fig. 3. Distribuzione del campione in base i punteggi ottenuti nel Brown Attention-Defi cit Disorder Scales (Brown ADD Scales).
circa un terzo dei bambini, l’ADHD costituisce una sorta di semplice ritardo nello sviluppo delle funzioni esecutive e all’inizio della vita adulta essi non manifestano più sintomi di disattenzione o di iperattività. Circa la metà dei bambini con ADHD continuano, invece, a mostrare anche da ado- lescenti e spesso anche da adulti i sintomi di disattenzione ed iperattività, accompagnati talvolta da diffi coltà sociali ed emozionali dal momento che, se questa condizione per- mane per un tempo troppo prolungato, il bambino inizia a collezionare una serie di insuccessi sociali, scolastici e familiari che gettano la basi per un potenziale adolescente o adulto con problemi con la giustizia, di abuso di alcol e droga. Si registrano anche diffi coltà nel raggiungimento di risultati accademici e professionali soddisfacenti. Lo stress si accumula anche in ambito familiare e si traduce in relazioni sociali povere o sporadiche (8).
Altri soggetti (15-20%) possono mostrare invece una sorta di “cicatrici” causate dal disturbo: divenuti adolescenti e poi adulti, manifestano oltre che sintomi di disattenzione, impulsività e iperattività, anche altri disturbi psicopatologici quali alcolismo, tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale (9). Il più importante indice predittivo di tale evoluzione è la presenza, già nell’infanzia, di un disturbo della condotta associato all’ADHD: tale associazione pre- senta una prognosi signifi cativamente peggiore di quella del disturbo di condotta isolato (10).
Un recente International Consensus Statement on ADHD (11), analizzando numerosi studi effettuati su campioni clinici controllati con soggetti non affetti da ADHD, ripor- ta che frequentemente i soggetti che soffrono di ADHD non completano l’obbligo scolastico (32-40%), raramente arrivano all’università (5-10%), hanno pochi amici, sono frequentemente coinvolti in attività antisociali, mostrano maggiore frequenza di gravidanze prima dei 20 anni, di malattie sessualmente trasmesse (16%), di incidenti stradali dovuti a velocità eccessiva e, da adulti, soffrono di depressio- ne (20-30%) e di disturbi di personalità (18-25%). Sebbene occorra considerare che tali dati fanno riferimento preva- lentemente a casistiche nord-americane, per cui dovrebbero essere valutati con cautela, specie riguardo alla evoluzione antisociale, maggiormente infl uenzata da fattori sociali e cul- turali, il signifi cativo impatto personale, familiare e sociale del disturbo deve essere sempre considerato.
Diversi autori affermano che l’ADHD tende sponta- neamente a ridursi verso la pubertà e successivamente a scomparire del tutto. È indubbio che il quadro clinico si riduca notevolmente, ma i pochi studi longitudinali (12) dimostrano che, ad eccezione delle diffi coltà cognitive – che si normalizzano – questi soggetti presentano, in alta percentuale, anomalie della condotta, un tipo di personalità antisociale e, non eccezionalmente, veri e propri comporta- menti criminali: anche se i due sintomi principali si riducono (ma persistono ancora nell’adolescenza nella misura del 40-70% contro la percentuale del 2-3% dei controlli), la psicopatologia continua (13).
Il nostro lavoro di ricerca si prefi ggeva lo scopo di indagare l’eventuale esistenza in pazienti con depressione (Bipolare o Unipolare) di una diagnosi pregressa di Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività e se, tale sindrome, permane anche nel quadro psicopatologico dell’età adulta. Inoltre ci si pre- fi ggeva di indagare l’eventuale esistenza di una differenza
sintomatologica, per quel che concerne il Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività, tra paziente con Depressione Uni- polare dai pazienti con Depressione Bipolare.
In letteratura è stata osservata una stretta correlazione tra ADHD e Disturbi dell’Umore (14) (15), ma anche tra ADHD e altri disturbi psichiatrici come l’abuso di sostanze, i disturbi d’ansia, i disturbi del controllo degli impulsi e, nell’ambito dei disturbi affettivi, con una più precoce insorgenza della Depressione Maggiore e della Distimia (16).
Dai dati emersi nel nostro studio, in linea con quanto fi no ad ora osservato nei precedenti studi, si può riscontrare che quasi la metà del campione ha soddisfatto, durante la pro- pria infanzia, i Criteri del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/
Iperattività, inoltre la popolazione femminile presenta una prevalenza maggiore di ADHD nell’ infanzia rispetto alla po- polazione maschile, tendenza che sembra permanere anche in età adulta. Per quanto concerne le differenze inerenti le diagnosi, il nostro studio ha eseguito un’analisi retrospettiva, evidenziando una prevalenza dell’ADHD nell’infanzia in pazienti che, da adulti, hanno sviluppato Depressione Bi- polare, con maggior frequenza, rispetto a coloro che hanno sviluppato una Depressione Unipolare; tale dato potrebbe porre in luce la fondamentale importanza dell’osservazione precoce di una sintomatologia (quella del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività) a se stante che non va confusa con quella del Disturbo Bipolare ma che, allo stesso tempo, all’espressione di quest’ultimo sembrerebbe, in alcuni casi, poter contribuire o sovrapporsi. Anche una ricerca recente- mente pubblicata (17), ed eseguita confrontando pazienti con sola diagnosi di Disturbo Bipolare e soggetti di controllo, ha sottolineato la stretta relazione emersa tra alcuni sintomi dello Spettro dei Disturbi Bipolari (SDB) e l’ADHD, negli adulti, osservando che i pazienti rientranti nella categoria SDB debbano essere valutati per una possibile sottostante o coesistente comorbilità con il Disturbo da Defi cit di At- tenzione/Iperattività (e viceversa).
È interessante anche notare come le nostre pazienti di sesso femminile superino con maggior frequenza, rispetto ai pazienti di sesso maschile, il cut-off al test Brown ADD Scales e che si sia anche evidenziata una tendenza alla correlazione tra i criteri dell’ ADHD ed elevati punteggi a questo test. Si può ipotizzare che ampliando il campione possa essere confermato il trend della correlazione, ossia che pazienti con depressione (unipolare/bipolare) che durante la loro infanzia hanno soddi- sfatto i Criteri del Disturbo da Defi cit d’Attenzione/Iperattività mantengano tale disturbo anche in età adulta.
Incrementando la popolazione a nostra disposizione, sarà interessante valutare anche l’eventuale conferma della diver- sità di punteggio ottenuta in merito alle differenze di genere oltre a un approfondimento relativo alle implicazioni legate alla comorbilità con i disturbi di personalità. Dal nostro studio emerge, infatti, che circa un terzo dei soggetti al di là della diagnosi di Asse I ha anche una diagnosi di Asse II di cui la più frequente è il Disturbo Dipendente di personalità (dato peraltro confermato dall’elevato punteggio raggiunto alla sottoscala “remissività” della NEO-PI-R).
Infi ne, sono stati riscontrati in tutti i soggetti della po- polazione, elevati tratti di nevroticismo e una correlazione positiva tra questi tratti e il soddisfacimento dei Criteri ADHD sia per quel che concerne l’età infantile sia per quel che concerne l’età adulta.
Ulteriori approfondimenti e un allargamento del campio- ne sono necessari non solo per confermare i dati preliminari fi no ad ora ottenuti ma anche per confermare, eventualmente, alcuni punti ancora poco indagati nel campo della ricerca su questo argomento come per esempio comprendere se e come i Disturbi di Personalità e il Nevroticismo possano infl uenzare il decorso e/o la prognosi del Disturbo da Defi cit di Attenzione/Iperattività.
Bibliografi a
1. American Psychiatric Association, Disturbi da Defi cit di Attenzione e da Comportamento Dirompente. In: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Text Revision. Masson, Milano, 2001; 10-111
2. Moretti G, Montirosso R, Villa L, Disturbi dell’attenzione e del comportamento. In: Cassano GB, Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria – Masson, Milano,1999; 2807-19 3. Borland BL, Heckman HK. Hyperactive boys and their broth-
ers: a 25-year follow-up study. Arch General Psychiatry 1976;
33:669-75
4. Blazer DG, Kessler RC, Swartz MS. Epidemiology of recur- rent major and minor depression with a seasonal pattern.
British Journal of Psychiatry 1998; 172:164-7
5. Moretti G, Montirosso R, Villa L, Disturbi dell’attenzione e del comportamento. In: Cassano GB, Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria – Masson, Milano,1999; 2807-19 6. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical
trial of treatment strategies for attention-defi cit/hyperactivity disorder. Archives General Psychiatry 1999; 56:1073-86
7. Rostein A. Attention disorders in children and adolescents.
Paediatric Clinics of North America 1991; 38:607-35 8. Moretti G, Montirosso R, Villa L, Disturbi dell’attenzione e
del comportamento. In: Cassano GB, Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria – Masson, Milano,1999; 2807-19 9. Rostein A. Attention disorders in children and adolescents.
Paediatric Clinics of North America 1991; 38:607-35 10. Taylor EA, Sergeant J, Doepfner M, et al. Clinical guidelines
for hyperkinetic disorder. European Journal of Child and Adolescent Psychiatry 1998; 7(suppl.4):184-200
11. Barkley R.A. International Consensus Statement on ADHD.
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002; 41(suppl.12): 1389
12. Weiss R, Stein MA, Trommer B, et al. Attention-defi cit hy- peractivity disorder and tyroid function. Journal of Paediatric 1993; 123:539-45
13. Klein RG, Mannuzza S. Long-term outcome of hyperactive children: a review. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1991; 30:383-87
14. Goodman DW, Thase ME. Recognizing ADHD in adults with comorbid mood disorders: implications for identifi cation and managemen. Postgrad Med 2009; 121(suppl 5):20-30 15. Chang KD. Course and impact of bipolar disorder in young
patients. J Clin Psychiatry 2010; 2:71-5
16. McGough JJ, Smalley SL, McCracken JT, et al. Psychiatric comorbidity in adult attention defi cit hyperactivity disorder:
fi ndings from multiplex families. Am J Psychiatry 2005;
162:1621-7
17. Halmøy A, Halleland H, Dramsdahl M, et al. Bipolar symptoms in adult attention-defi cit/hyperactivity disorder:
a cross-sectional study of 510 clinically diagnosed patients and 417 population-based controls. J. Clin Psychiatry 2010;
71(suppl.1):48-7
