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4 Diagnosi funzionale nel neonato e nel bambino piccolo: segni predittivi precoci

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4 Diagnosi funzionale nel neonato e nel bambino piccolo:

segni predittivi precoci

Giovanni Cioni, Andrea Guzzetta

Introduzione

I progressi nei protocolli di Terapia Intensiva Neonatale (NICU) degli ultimi decenni hanno modificato enormemente la cura del neonato a rischio ed in particolare del neonato di peso molto basso o con alte condizioni di rischio neurologico. Questi bam- bini hanno notevolmente migliorato le loro aspettative di vita, ma rimangono comun- que a rischio per un possibile danno neurologico a causa delle infezioni perinatali, del danno ipossico-ischemico o dell’insulto emorragico, o di una combinazione di questi fattori. In confronto agli sforzi compiuti per monitorare gli indici funzionali e le atti- vità respiratorie o cardiovascolari, la mancanza di informazioni dettagliate sullo stato funzionale del sistema nervoso centrale (SNC) nei soggetti in terapia intensiva neona- tale è sorprendente. Spesso manca persino una descrizione del livello di vigilanza del neonato, per non parlare di valutazioni dell’integrità del suo sistema percettivo o mo- torio.

Alcuni progressi sono stati compiuti negli ultimi anni grazie all’avvento delle tecni- che di neuroimaging. In primo luogo la tomografia assiale computerizzata (TAC) o computer tomography (CT) ha reso possibile la diagnosi di emorragie intracraniche o di danni ipossico-ischemici gravi. Tuttavia, la CT è una tecnica piuttosto invasiva a causa dell’uso di radiazioni ionizzanti e della necessità di trasportare i neonati, spesso in condizioni di fragilità, dal reparto di NICU all’Unità di Neuroradiologia. L’avvento dell’ultrasuonografia cerebrale (US) ha reso possibile la visualizzazione del danno emorragico o ipossico e il loro monitoraggio al letto del paziente. Inoltre, questa tecni- ca è sicura, non invasiva e relativamente economica (Govaert e De Vries, 1997 per una review e vedi cap. 3). In ogni caso, esistono dei limiti all’uso degli ultrasuoni cerebrali, legati specialmente all’esperienza dell’esaminatore e alla bassa risoluzione spaziale di questa tecnica.

Più recentemente, le nuove tecniche di neuroimaging basate su apparati di risonan- za magnetica nucleare (MRI) sono state applicati al cervello neonatale e hanno per- messo di documentare con una definizione spaziale elevata diversi tipi di danno cere- brale (Rutherford, 2002 per una review e vedi cap. 3). Tuttavia questa tecnica richiede, come la CT, lo spostamento del neonato dal reparto di terapia intensiva; inoltre, la stru- mentazione è molto costosa e spesso non è disponibile per studi sul neonato che ri- chiedono tempi- macchina abbastanza lunghi.

Occorre sottolineare che persino le più sofisticate tecniche di neuroimaging possono solo evidenziare dei cambiamenti strutturali del cervello secondari all’insulto, ma non possono fornire informazioni sullo stato funzionale del sistema nervoso. Per questo motivo, è sempre necessaria una valutazione clinica, e il suo esito deve essere correlato con le alterazioni strutturali.

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Tecniche di valutazione clinica del sistema nervoso neonatale

Nel neonato le valutazioni cliniche vengono generalmente effettuate per mezzo di me- todi di semeiotica neurologica classica, largamente basati sui vecchi modelli di svilup- po del SNC. Questo spiega in parte perché molti clinici restano spesso convinti che il contributo dei metodi di valutazione clinica ai fini diagnostici e prognostici nel neona- to sia limitato.

Per essere realmente utili i nuovi metodi di valutazione del feto e del neonato devo- no rispondere a una serie di requisiti di base che sono stati chiaramente indicati da Prechtl (1990, 2001). Questi metodi devono includere item strettamente correlati al re- pertorio del SNC e tenere quindi conto dei rapidi cambiamenti che avvengono nelle fa- si pre e post-natali. Nuove funzioni emergono e altre regrediscono. Il concetto di adat- tamento ontogenetico dell’organismo alle richieste età-specifiche dell’ambiente (Op- penheim, 1981) può essere considerato alla base delle rapide trasformazioni delle fun- zioni neurali.

Tuttavia, non tutte le funzioni età-specifiche del repertorio del feto e del neonato so- no utilizzabili per una valutazione clinica. Gli strumenti diagnostici devono essere non invasivi e di facile esecuzione. Entrambe queste condizioni sono necessarie per per- mettere le osservazioni longitudinali ripetute delle terapie intensive neonatali, partico- larmente su organismi fragili come i neonati pretermine. Inoltre, devono essere valuta- ti con cura l’affidabilità e il valore prognostico di questi metodi. Rispondendo alle pre- cedenti condizioni, nuovi metodi per la valutazione funzionale del feto e del neonato possono contribuire alla comprensione del danno cerebrale documentato con le tecni- che di neuroimaging e delle sue possibili conseguenze.

Come precedentemente accennato, i metodi di valutazione neurologica che più co- munemente vengono impiegati nel neonato non soddisfano tutte le condizioni elenca- te. Alcuni di questi (Saint-Anne Dargassies, 1977) sono ancora influenzati dai modelli interpretativi del SNC largamente ispirati alla neurologia dell’adulto e agli esperimenti su animali con lesioni cerebrali. Il metodo di Prechtl (1977) è stato standardizzato e va- lidato solo per i neonati a termine; esso include il concetto molto importante di stato comportamentale, ma molti dei suoi item sono basati sul tono muscolare e su risposte integrate nel SNC a livello basso. Inoltre esso necessita di molto tempo per essere por- tato a termine e non può essere utilizzato nei neonati pretermine.

Tra le nuove tecniche semeiologiche, la Brazelton Neonatal Behavioural Assessment Scale è stata standardizzata (Brazelton e Nugent, 1973) e sono stati descritti i dati sul suo valore predittivo per la prognosi del neonato a rischio. Tuttavia, è stata anche di- mostrata un’alta variabilità intra-individuale (Sameroff, 1978). Al momento, il più ag- giornato metodo di valutazione neurologica del neonato a termine e del pretermine è quello di Dubowitz e Dubowitz (II edizione Dubowitz et al., 1999). Questi autori hanno adattato prove tratte dai metodi di Prechtl, Saint-Anne Dargassies e Brazelton in un protocollo semplificato e di facile esecuzione. Esso include anche degli item basati sui nuovi concetti di Prechtl e collaboratori sulla motricità spontanea (vedi sotto). Sebbene questo metodo sia stato usato in diversi studi clinici in neurologia neonatale, anche questo approccio presenta alcune limitazioni. La maggior parte degli item sono ancora correlati al tono muscolare e ai riflessi e la descrizione dei soggetti normali ed anorma- li è talora un po’ rigida e schematica e fa fatica ad includere tutta la complessità del re- pertorio infantile. Diversi studi hanno riportato una correlazione statisticamente si- gnificativa tra i risultati all’esame neurologico e l’outcome a medio e lungo termine, ma 60 Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile

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anche un numero consistente, in particolare per i nati pretermine, di falsi positivi e di falsi negativi (Volpe, 2000 per una review degli studi di follow-up).

L’esame neurologico neonatale: un nuovo approccio

Un nuovo approccio alla semeiotica neurologica neonatale, basato sull’osservazione della motricità spontanea del feto e del neonato pretermine e a termine, è stato recen- temente proposto da Prechtl (1990, 2001). Le ragioni di questa scelta derivano da con- siderazioni teoriche ed empiriche. In primo luogo, è noto che sia i feti sia i neonati mo- strano un elevato numero di pattern motori generati endogenicamente, prodotti cioè da generatori centrali di pattern localizzati in diverse parti del SNC; in secondo luogo, esi- stono prove sostanziali che l’attività motoria spontanea è un indicatore di alterazioni del sistema nervoso più sensibile della risposta agli stimoli sensoriali e ai riflessi.

Tra tutto il repertorio di pattern motori generati endogenicamente, i general move- ments (GMs), che sono movimenti globali che coinvolgono tutti i segmenti corporei, sono i parametri di valutazione clinica più appropriati, a causa della loro complessità e della loro lunga durata ed elevata frequenza. Studi effettuati durante le prime settima- ne di vita su feti ad alto rischio e su neonati pretermine e a termine con danno cerebra- le hanno mostrato che non è la quantità di GMs, ma la qualità della loro esecuzione a costituire un buon indicatore dello stato neurologico del neonato (Prechtl, 1990). I GMs dei neonati patologici mancano di complessità; sono lenti e monotoni o rapidi e caoti- ci, con una marcata riduzione della graduale fluttuazione in ampiezza, forza e velocità, sempre presente nei soggetti normali. La percezione visiva “globale” del movimento (Gestalt perception) è uno strumento potente e valido per l’analisi delle alterazioni del- la complessità del movimento. Questo approccio all’osservazione del comportamento, suggerito per primo dal premio Nobel Konrad Lorenz, spinge a prendere in considera- zione simultaneamente un grande numero di dettagli e le loro relazioni, invece di por- re attenzione esclusivamente ad un singolo elemento del movimento.

Una descrizione dettagliata del metodo di Prechtl sulla valutazione qualitativa dei GMs è riportata in altri lavori (Einspieler et al., 1997). I tipi di GMs anormali durante l’epoca pretermine e post-termine (primi due mesi) sono i seguenti (Fig. 1):

Poor repertoire: la sequenza delle diverse componenti del movimento è ripetitiva ed i movimenti delle diverse parti del corpo non avvengono con la complessità vista nei soggetti normali;

Cramped-synchronized: questi movimenti mancano del carattere di fluidità e di va- riabilità; i muscoli degli arti e del tronco si contraggono e si rilassano quasi simulta- neamente;

GMs caotici sono movimenti di tutti gli arti di grande ampiezza che avvengono con ordine caotico senza variabilità e fluenza. Il loro esordio è sempre improvviso.

Tra le sei e le nove settimane dopo il termine (46-49 settimane di età postmestruale), le caratteristiche dei GMs nei soggetti normali cambiano dalla fase del “writhing” a quella del “fidgety” (Prechtl et al., 1997; Einspieler et al., 1997) (Fig. 2). I movimenti ti- po fidgety (FMs) sono movimenti circolari di piccola ampiezza, di velocità moderata e di accelerazione variabile e coinvolgono il collo, il tronco e gli arti in tutte le direzioni.

Questi sono continui nel neonato in stato di veglia tranne che durante le fasi di atten- zione focalizzata. I FMs possono già essere presenti a sei settimane post termine, ma ge- neralmente si osservano tra le nove e le quindici settimane. Questa fascia di età vale an-

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che per i neonati pretermine, purché si tenga conto dell’età corretta. I FMs sono giudi- cati anormali se sono assenti o se la loro ampiezza e velocità sono moderatamente o grandemente esagerate.

Il valore predittivo di questa tecnica nei confronti dell’outcome neurologico a medio e lungo termine è molto elevato, ed è migliore dell’esame neurologico tradizionale, in particolare per i neonati pretermine (Ferrari et al., 1990; Cioni et al., 1997a, b). Questo è vero non solo nelle casistiche ampie, ma anche nei casi individuali, specie quando vengono effettuate valutazioni longitudinali. Diversi studi effettuati su ampie popola- zioni di soggetti con tipi diversi di danno cerebrale (leucomalacia periventricolare ci- stica, iperecogenicità periventricolare prolungata, infarti focali, ecc.) indicano che la va- lutazione della qualità dei GMs ha una buona correlazione con la presenza di lesioni ce- rebrali alle neuroimmagini e con l’outcome neurologico (Prechtl et al., 1993; Prechtl et al., 1997; Bos et al, 1998a, Cioni et al., 2000). L’osservazione dei GMs è anche utile per valutare gli effetti dei farmaci (Bos et al., 1998b).

Grazie alla sua non invasività, questo metodo può essere applicato anche ai neonati che sono ancora in incubatrice. La valutazione dei GMs è economica, veloce e facil- mente eseguibile. È stato mostrato che l’interobserver agreement nella valutazione dei GMs è molto elevato (90% ca), a patto che gli osservatori siano familiari con questa tec- nica (Einspieler et al., 1997).

Tuttavia, esistono alcune limitazioni nell’utilizzo dell’osservazione dei GMs nei neo- nati ad alto rischio; ovviamente, questa tecnica non può essere applicata nei soggetti che non producono alcun movimento, ad esempio nei casi di depressione grave del SNC o nel coma. Sebbene i GMs possano essere valutati anche attraverso l’osservazione diretta del neonato, l’analisi effettuata sulle videoregistrazioni è preferibile. Per essere utilizzabili, le registrazioni dei GMs devono essere effettuate seguendo alcuni criteri fondamentali. Questo metodo sembra essere un utile e complementare ampliamento dei protocolli di semeiotica neurologica tradizionali del neonato e del lattante, ed è un utile sostituto di questi ultimi quando essi non possono essere applicati.

Molti degli studi pubblicati finora trattano la prognosi a lungo termine del neonato ad alto rischio, e particolarmente la prognosi della paralisi cerebrale infantile (PCI).

62 Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile

Fig. 1.Sviluppo dei General Movements nor- mali e anormali. Abbreviazioni: N = normale;

A = anormale; PR = poor repertoire; CS = cramped-synchronised; Ch = caotici; Fa = fid- gety anormale; F- = no fidgety

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L’osservazione dei GMs e la prognosi di paralisi cerebrale

Lo scopo della semeiotica neurologica nel neonato e nel lattante è quello di individuare la presenza di anomalie delle funzioni del sistema nervoso, di monitorare la storia na- turale del disturbo e di valutare gli effetti della terapia. Inoltre, l’esame neurologico do- vrebbe contribuire alla formulazione della prognosi, ovvero della previsione a medio e a lungo termine dello sviluppo neuropsichico del neonato con anomalie strutturali o funzionali del SNC. Grande impegno viene oggi rivolto alla diagnosi e alla prognosi di PCI fin dalle prime settimane di vita a causa dell’alta frequenza di questo disturbo nei neonati a rischio e particolarmente nei neonato di peso molto basso. Inoltre, una pre- visione di PCI effettuata precocemente è molto importante per una precoce e corretta presa in carico della famiglia, e anche per poter intraprendere un trattamento precoce e per valutarne i risultati.

Perlman (1998) sostiene che non esistono marker precoci di evoluzione verso la PCI nel neonato, ma con tale osservazione si riferisce esclusivamente all’esame neurologico tradizionale. Il nuovo approccio di semeiotica neonatale basato sull’osservazione dei GMs sembra essere molto predittivo per la diagnosi e la prognosi precoce di PCI. Nel più esteso studio pubblicato fino ad oggi (Prechtl e al., 1997), 130 neonati sono stati seguiti dalla nascita fino ai due anni (Fig. 2). Questo campione includeva sia neonati a termine sia pretermine divisi in due categorie di basso e alto rischio in base ai risultati degli ul- trasuoni cerebrali. Le seguenti caratteristiche dei GMs hanno dimostrato di predire in modo affidabile la successiva evoluzione verso la PCI: la persistenza del pattern cram- ped-synchronised; se questo pattern persisteva per diverse settimane sia prima sia dopo il termine, l’evoluzione successiva era con elevatissima probabilità verso la PCI; l’assen- za dei GMs tipo fidgety all’età in cui questi movimenti sono normalmente presenti (9-20 settimane dopo il termine); in particolare l’assenza di GMs tipo fidgety era in grado di predire la PCI con una sensibilità del 95% e una specificità del 96%.

Fig. 2.Risultati della valutazione neurologica durante il periodo pretermine e fino a 48 settimane di età postme- struale, il periodo fidgety (49-60 settimane di età postmestruale) e l’outcome ad almeno 2 anni di vita in 130 neo- nati ad alto rischio. Dati da Prechtl et al., (1997). Abbreviazioni: N = normale; PR = poor repertoire; CS = cram- ped-synchronized; AF = fidgety anormale; no F = no fidgety; MMR = ritardo psichico e motorio; CP = paralisi ce- rebrale (per gentile concessione di C. Einspieler)

Preterm age until 48 weeks

49 to 60 weeks Fidgety Movements

Outcome 2 years

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Entrambi questi fenomeni, ovvero la persistenza del carattere cramped-synchroni- sed e l’assenza della fidgety, sono marker specifici per la successiva evoluzione verso la PCI spastica

Nella casistica sopra citata (Prechtl et al., 1997), due soggetti che avevano evidenzia- to una fidgety normale hanno sviluppato successivamente una PCI (entrambi una for- ma lieve di emiplegia). Inoltre, i risultati di questo studio non permettevano di predire il tipo e la gravità della PCI: il carattere cramped-synchronised e l’assenza della fidgety era presente sia in soggetti che successivamente avevano sviluppato una tetraplegia sia in altri con diplegia o emiplegia.

Prognosi del tipo e gravità della paralisi cerebrale

Diversi altri studi hanno indagato sulla possibilità di predire fin dalle prime settimane di vita post-termine, non solo la presenza di un disturbo neuromotorio, che evolve ver- so la PCI, ma anche il suo tipo e la sua gravità.

Ferrari et al. (2002) hanno riportato che i GMs cramped-synchronised (CS) sono in grado di predire la PCI e la gravità del disturbo motorio in 84 neonati pretermine con lesioni cerebrali dimostrate agli ultrasuoni. La possibilità del disturbo motorio è stata valutata all’età di almeno tre anni, in accordo con il GMCS (Gross Motor Classification System), un sistema di classificazione della funzione motoria globale nei bambini con PCI proposto recentemente da Palisano et al. (1997). I GMs sono stati registrati e valu- tati in cieco dalla nascita fino alle 56-60 settimane postmestruali (Tab. 1). È stato anche effettuato un esame neurologico tradizionale. I neonati con un pattern cramped- synchronised (CS) consistente o predominante (33 casi) hanno sviluppato una PCI. Più precoce era la comparsa del pattern cramped-synchronised, peggiore era l’outcome neurologico. In caso di repertorio CS transitorio (8 casi), si è assistito allo sviluppo di una PCI lieve (quando la fidgety era assente) o a uno sviluppo normale (quando la fid- gety era presente). In caso di GMs normali (13 casi) o di poor repertoire (30 casi) si è os- servata un’evoluzione normale (84%) o una PCI con disturbo motorio lieve (16%). In 64 Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile

Tabella 1 .Correlazione tra le caratteristiche dei General Movements cramped-synchronised e l’outco- me neurologico. Abbreviazioni: PCI = paralisi cerebrale infantile, classificata secondo il Gross Motor Function Classification System (Palisano et al 1997); Norm.= normale; PMA = età postmestruale (da Ferrari et al., 2002, modificata)

Cramped Synchronised Outcome Neurologico

General Movement Norm. Gravità del deficit motorio

PCI-I PCI-II PCI-III PCI-IV PCI-V Totale

Assenti 36 7 43

Occasionali 4 4 8

Predominanti

(con inizio ≥ 43 settimane) – 4 3 1 2 10

Predominanti

(con inizio < 43 settimane) – 2 2 3 2 9

Consistenti 3 5 6 14

Totale 40 15 5 5 9 10 84

04 Cioni 30-06-2005 14:30 Pagina 64

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questo studio l’osservazione dei GMs ha dimostrato una sensibilità del 100% e una spe- cificità del pattern cramped-synchronised variabile dal 92,5% al 100%, che è molto più alta della specificità dell’esame neurologico tradizionale. I risultati di questo studio confermano che il pattern cramped-synchronised se consistente nel tempo o predomi- nante il periodo che va dalla nascita fino ai 3-4 mesi post-termine, è in grado di predire in modo specifico la PCI spastica. Inoltre, l’epoca di comparsa di questo pattern sembra in grado di predire il grado di severità del disturbo neuromotorio: più precoce è la comparsa di questo pattern, più grave sarà il disturbo funzionale.

In un altro studio (Cioni et al., 1997b) sono stati descritti altri aspetti dello sviluppo motorio in soggetti con diplegia (DP) e tetraplegia (TP) spastica (vedi i cap. 15, 16 e 17).

Videoregistrazioni seriate, effettuate nelle prime settimane di vita fino all’acquisizione della deambulazione con o senza supporto, sono state studiate retrospettivamente in un gruppo di 12 nati pretermine affetti da DP e 12 da TP. Sono stati osservati altri 12 bam- bini a rischio per lo sviluppo neuropsichico, ma senza PCI. L’analisi delle videoregi- strazioni è stata effettuata in base a criteri quantitativi e qualitativi relativi a pattern motori, organizzazione posturale e ad altre caratteristiche. Alterazioni gravi della mo- tricità spontanea erano presenti fin dalle prime osservazioni sia nei soggetti con DP sia con TP, ma non nel campione di controllo. Fin dai primi mesi di vita sono state notate differenze importanti che riguardavano sia le caratteristiche motorie sia posturali nei due gruppi di soggetti con PCI. I soggetti diplegici mostravano fin dalle otto settimane di età post-termine movimenti segmentali degli arti superiori più frequenti rispetto ai tetraplegici. Per movimenti segmentali si intendono movimenti distali di flessione, estensione, rotazione sia isolati sia nel contesto di un movimento generalizzato, ma non come parte di un movimento globale di estensione o flessione dell’arto (Cioni et al., 2000). Inoltre, alla stessa età il controllo del capo in posizione supina ed in posizione se- duta con sostegno era migliore nei soggetti diplegici che nei tetraplegici. Questi dati confermano che attraverso un’osservazione attenta della motricità del bambino posso- no essere identificati marker precoci, fin dalle prime settimane di vita, delle storie na- turali dei soggetti con DP o TP.

GM e segni precoci di emiplegia

L’emiplegia congenita, il tipo più frequente di PCI nel nato a termine ed il secondo nel nato pretermine dopo la diplegia, viene spesso diagnosticata solo dopo il primo anno di vita (vedi cap. 18). Rimane ancora controverso se questo ritardo della diagnosi avven- ga in questi soggetti a causa di una ritardata comparsa dei segni clinici o per una diffi- coltà nell’individuazione di segni neurologici già presenti.

Fin dall’epoca neonatale, le tecniche di neuroimaging come gli US, CT o MRI, per- mettono di identificare le lesioni cerebrali, e principalmente l’infarto cerebrale, che possono causare l’emiplegia. Pertanto, è ora possibile effettuare studi prospettici dello sviluppo neurologico di questi bambini.

In due studi differenti, neonati pretermine con iperecogenicità intraparenchimale unilaterale (UIPE) agli ultrasuoni, espressione prevalentemente di infarti venosi (Cioni et al., 2000) e neonati a termine con infarto cerebrale alla risonanza magnetica (Guz- zetta et al., 2003), sono stati studiati attraverso l’osservazione dei GMs. Obiettivo di questi studi è stato quello di indagare se la valutazione dei GMs può essere d’aiuto nel- la diagnosi precoce di emiplegia.

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Nel primo studio (Cioni et al., 2000), la qualità dei GMs è stata valutata longitudinal- mente in 16 pretermine con UIPE e in 16 controlli, dalla nascita sino a circa 4 mesi do- po il termine. Contestualmente sono stati anche effettuati esami neurologici longitudi- nali (Tab. 2). All’età di 2 anni, 12 dei soggetti con lesioni cerebrali mostravano una emi- plegia ed uno una doppia emiplegia (vedi cap. 17). Fin dalla prima osservazione, tutti i soggetti con UIPE mostravano anomalie bilaterali dei GMs e in quelli con evoluzione sfavorevole la fidgety era assente. Durante il periodo della fidgety (9-16 settimane), tut- ti i soggetti che avrebbero sviluppato l’emiplegia mostravano un’asimmetria dei movi- menti segmentali distali che erano ridotti o assenti nel lato controlaterale alla lesione.

Anche i risultati all’esame neurologico tradizionale erano anormali nella grande mag- gioranza dei casi, sebbene reperti normali siano stati riscontrati in alcuni casi, partico- larmente nell’epoca prima del termine. Dopo il termine sono state trovate asimmetrie dell’esame neurologico in 9 soggetti con lesione cerebrale e in 2 soggetti di controllo.

Questi risultati suggeriscono che lesioni cerebrali unilaterali possono indurre segni neurologici chiari ed in particolare alterazioni dei GMs, sebbene tali anomalie non sia- no inizialmente asimmetriche. Una riduzione dei movimenti segmentali di un solo lato durante il terzo mese dopo il termine è altamente predittivo di emiplegia.

Risultati simili sono stati ottenuti in un altro gruppo di 11 neonati a termine con in- farto neonatale (Guzzetta et al., 2003). In tutti i casi i movimenti di fidgety erano pre- dittivi dell’outcome neurologico e la presenza di asimmetrie motorie precoci, partico- larmente nei movimenti segmentali, a 3-6 settimane e 9-16 settimane risultava associa- ta significativamente con la successiva evoluzione verso l’emiplegia.

Questi risultati indicano che la valutazione dello stato neurologico attraverso l’os- servazione dei GMs è uno strumento utile per identificare precocemente un’emiplegia 66 Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile

Tabella 2 .Lato di prevalenza dei movimenti segmentari in bambini con lesioni focali all’ecografia ce- rebrale. Abbreviazioni: PMA = età postmestruale; eco. cerc. = lato dell’ecogenicità cerebrale intrapa- renchimale; DX = destro; SN = sinistro; emi = emiplegia; Dipl = diplegia; - = osservazione assente (da Cioni et al., 2000, modificata)

Caso Lato Periodo Pretermine Periodo del Termine Periodo Fidgety Outcome N. eco. cerc. 30-35 settimane 38-42 settimane 49-56 settimane 2 anni

di PMA di PMA di PMA

1 SN SN DX Emi

2 SN SN N

3 DX DX SX Emi

4 SN SN DX Emi

5 SN SN DX Emi

6 SN SN DX Emi

7 SN Lieve Ritardo

8 DX DX SN Emi

9 SN DX SN Dipl (DX>SN)

10 DX DX SN Emi

11 DX DX SN Emi

12 SN DX SN DX Emi

13 SN SN SN DX Emi

14 SN SN DX Emi

15 DX SN Lieve Ritardo

16 DX DX SN Emi

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in soggetti con lesioni unilaterali dimostrate alle tecniche di neuroimaging. L’osserva- zione dei GMs è quindi in grado di confermare clinicamente le previsioni fatte sulla ba- se delle neuroimaging. Il riscontro di asimmetrie dei GMs dopo l’età del termine do- vrebbe far sospettare una lesione cerebrale focale e suggerire indagini appropriate. In- fine queste osservazioni cliniche permettono di indirizzare risorse terapeutiche ade- guate verso i soggetti che sono ad alto rischio di sviluppare l’emiplegia. L’individuazio- ne precoce dei soggetti che svilupperanno emiplegia può portare a un altrettanto pre- coce trattamento e aiutare pertanto a modificare la storia naturale di questa condizione.

Marker precoci di paralisi cerebrali di tipo discinetico

Come riportato nel paragrafo precedente, le principali forme di PCI spastica e la gravi- tà del disturbo motorio possono essere previste dalla qualità dei GMs, particolarmente dalla presenza e dalle caratteristiche del pattern cramped-synchronised nelle prime set- timane di vita, e dall’assenza dei FMs successivamente, integrata dall’assenza dei movi- menti segmentali.

In uno studio multicentrico di Prechtl et al. (1997), è stato riportato che un soggetto che ha sviluppato una PCI di tipo discinetico presentava delle caratteristiche di motri- cità spontanea diverse dai 48 soggetti che hanno sviluppato una PCI di tipo spastico.

Durante i primi mesi di vita, prima dell’assenza della fidgety, i GMs di questo soggetto mancavano della normale complessità e variabilità, sebbene non potessero essere con- siderati come cramped-synchronised.

In un recente studio collaborativo, 12 soggetti con la rara condizione di PCI discine- tica sono stati reclutati prospetticamente e confrontati per il loro sviluppo motorio pre- coce con un numero identico di soggetti con PCI di tipo spastico (Einspieler et al., 2002). Dalla nascita fino al quinto mese post-termine, tutti i soggetti hanno effettuato videoregistrazioni seriate e i loro pattern motori spontanei, compresi i GMs, sono stati valutati in doppio cieco. I soggetti che successivamente hanno sviluppato una paralisi discinetica condividevano con i soggetti con paralisi spastica l’assenza della fidgety. Fi- no al secondo mese di vita post-termine, i soggetti discinetici mostravano un poor re- pertoire associato a movimenti circolari degli arti e ad apertura a ventaglio delle dita.

Queste anomalie nel movimento delle mani e delle dita permanevano almeno fino ai 5 mesi di vita ed erano associate alla mancanza di movimenti degli arti verso la linea me- diana. In accordo con questo studio, la valutazione qualitativa della motricità sponta- nea ha permesso di identificare i soggetti ad alto rischio per la PCI di tipo discinetico fin dalle prime settimane di vita, permettendo di distinguerli dai neonati a rischio per la PCI spastica. Questi risultati sono molto significativi da un punto di vista clinico in quanto questi due tipi di PCI necessitano molto precocemente di un diverso tipo di trat- tamento.

Riconoscimento precoce dei disturbi del senso del movimento

Sebbene le definizioni classiche di PCI ancora non includano i disturbi percettivi, l’im- portanza di questo aspetto per una migliore comprensione del quadro clinico dei bam- bini con disturbi motori posturali non può essere sottostimata (vedi cap. 7). Concetti più moderni nell’ambito dello sviluppo del controllo motorio sia in bambini anormali

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sia in soggetti con PCI sottolineano infatti il ruolo essenziale rivolto dalla percezione non tanto nell’elicitare o nel comandare i movimenti, ma nel loro controllo. Questa per- cezione, essenziale per il controllo motorio, è denominata “senso del movimento” (Ber- thoz, 1997) e può essere considerata come il risultato di fonti multiple di percezione (propriocettiva, vestibolare, acustica, visiva, ecc.) che si collocano in una cornice co- erente di riferimento per la postura e per il movimento.

L’importanza dei disturbi del senso del movimento per comprendere i fattori fisio- patologici che determinano la menomazione motoria di alcuni bambini con PCI viene anche sottolineata da contributi clinici (vedi cap. 7). In molti bambini con PCI l’inca- pacità di raggiungere un controllo adattivo della postura non può essere compresa sul- la base soltanto dei loro deficit motori. Infatti questi bambini sono capaci di mostrare in specifiche circostanze una buona capacità di star seduti o di mettersi in piedi, ma es- si mantengono per anni una forte dipendenza dalla percezione per il controllo postura- le (soprattutto dipendenza dalla percezione visiva) e l’aspetto conscio e volontario ri- mane fortemente coinvolto nel controllo posturale dell’azione. In altri casi i bambini possono percepire le informazioni sensoriali, ma sembrano incapaci di modulare la percezione attraverso un controllo anticipatorio. In questi soggetti può essere ipotizza- to un disturbo neurologico più percettivo che motorio (vedi cap. 16). Riconoscere i di- sturbi percettivi come la componente principale della menomazione di un bambino con PCI è molto importante per la prognosi del suo disturbo motorio finale, della sua gravità e dell’epoca in cui egli potrà raggiungere le tappe più significative dello svilup- po. Infine, la presenza dei disturbi del senso del movimento dovrebbe condurre a spe- cifici programmi di trattamento.

Risultati preliminari di studi prospettici (Paolicelli e Bianchini, 2002) sembrano in- dicare che l’osservazione dei comportamenti motori spontanei nei primi mesi di vita può essere un’importante fonte di informazione per un riconoscimento precoce dei disturbi del senso del movimento. Questi autori hanno selezionato un gruppo di 29 bambini che hanno poi sviluppato una tetraplegia o una diplegia spastica, da un cam- pione di bambini nati pretermine con lesioni cerebrali riconosciute agli ultrasuoni, che sono stati videoregistrati regolarmente nei primi mesi di vita e poi a sei mesi di inter- vallo fino ad almeno 4 anni di età. Osservatori non a conoscenza dell’outcome finale dei soggetti hanno valutato i video che corrispondevano a 2, 6, 12, 24 mesi di età di questi soggetti e di un numero identico i bambini nati pretermine, sempre con lesioni cere- brali, ma con outcome normale. La presenza e la gravità degli studi percettivi sono sta- te valutate in base ad una capacità ridotta del bambino di trattare e modulare le infor- mazioni percettive (indicate da startle, ammiccamenti, rigidità come difesa da stress emotivo, paralisi percettiva, in particolare come risposta a perturbazioni posturali spontanee indotte dall’esterno oppure a stimoli acustici, tattili e propriocettivi improv- visi, ripetitivi e con soglia bassa) e ad una grande e persistente dipendenza da indici percettivi per il controllo posturale (per esempio un bisogno costante di indizi visivi, di controllo volontario, di referenza esterna, ecc.).

I principali risultati di questo studio sono riportati nella Tabella 3 e i bambini che avevano mostrato una notevole gravità dei disturbi percettivi già a 2-6 mesi di vita, mantenevano una simile gravità di questi disturbi anche successivamente. Questi stes- si bambini erano quelli con una gravità del disturbo motorio maggiore all’età successi- va, come indicato dallo score di Palisano et al. (1997). Essi raggiungevano anche molto più tardi oppure mai la posizione seduta, il cammino con sostegno e il cammino indi- pendente. Questi disturbi percettivi non venivano osservati nei soggetti di controllo.

68 Le forme spastiche della paralisi cerebrale infantile

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Conclusioni

In base agli studi che sono stati descritti, l’osservazione della qualità dei GMs è una tec- nica estremamente sensibile e specifica per valutare lo stato neurologico del neonato prima e subito dopo la dimissione dalla terapia intensiva neonatale. Può essere utiliz- zata per la diagnosi di anomalie del SNC, per monitorare la storia naturale del disturbo neurologico, per formulare una prognosi a lungo termine, e anche per valutare gli effetti del trattamento.

In confronto ad altre tecniche diagnostiche strumentali sofisticate, questo metodo, che utilizza la percezione visiva (Gestalt perception) per l’identificazione di alterazioni nella complessità del movimento, viene spesso considerato come soggettivo. Tuttavia, Prechtl (2001) sottolinea che l’analisi visiva di un EEG o di una MRI o dei risultati di al- tri metodi considerati “oggettivi” è anch’essa basata sulla Gestalt perception; queste tec- Tabella 3 .Correlazioni tra i segni precoci di disturbi del “senso del movimento” e la gravità del quadro motorio (da Paolicelli et al., 2002, modificata). Abbreviazioni: GMFCS=Gross Motor Function Classifi- cation System; TP=tetraplegia; DP=diplegia

Caso Tipo PCI Disturbi percettivi GMFCS Seduto Cammino con aiuto Cammino autonomo (Hagberg (Ferrari, 2001) (Palisano Mesi Mesi Mesi

et al., 1975) et al., 1997)

1 DP 1 16 30 36

2 DP 1 8 12 28

3 DP 1 8 12 18

4 DP 1 16 20 30

5 DP 1 9 20 30

6 DP 1 11 15 19

7 DP + 1 9 21 22

8 DP + 1 9 20 25

9 DP + 1 10 15 18

10 DP + 1 18 22 32

11 TP ++ 5 / / /

12 TP ++ 5 / / /

13 TP ++ 3 36 54 /

14 DP ++ 2 18 42 66

15 DP ++ 3 13 84 /

16 DP ++ 3 16 84 156

17 DP ++ 2 / 48 96

18 TP ++ 3 21 80 /

19 TP ++ 5 / / /

20 DP +++ 2 18 30 72

21 TP +++ 5 / / /

22 TP +++ 5 / / /

23 DP +++ 3 19 / /

24 TP +++ 4 84 / /

25 TP +++ 5 / / /

26 TP +++ 4 72 / /

27 TP +++ 4 / / /

28 TP +++ 4 48 / /

29 TP +++ 3 48 108 /

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niche non sono quindi più oggettive dell’osservazione visiva che si compie analizzando una registrazione video dei movimenti spontanei. Inoltre, l’interobserver agreement medio ottenuto nella valutazione qualitativa dei GMs in 9 studi con più di 200 soggetti osservati da più di 80 operatori è stato del 90%.

Questa tecnica ha dimostrato il suo valore particolarmente nell’identificazione pre- coce dei soggetti con successiva evoluzione verso la PCI. La diagnosi precoce di PCI è molto importante per poter mettere in atto osservazioni longitudinali approfondite e programmi di trattamento precoce. Quest’ultimo punto è estremamente importante ai fini di un miglioramento della prognosi funzionale ed ai fini della prevenzione delle complicanze fisiche e mentali. La PCI è una sindrome che comprende soggetti con sin- tomi spesso differenti e con diverse storie naturali, e che pertanto richiede fin dall’ini- zio trattamenti differenti. La conoscenza della storia naturale delle diverse forme di PCI, fin dalle prime settimane di vita, è necessaria per valutare i risultati di trattamenti vecchi e nuovi e per formulare nuove linee guida per il trattamento (Cioni, 2002). Tut- tavia, per diverse ragioni la diagnosi precoce di PCI rimane ancora oggi un compito complesso. Secondo diversi autori i soggetti con PCI presentano nelle prime fasi della vita un periodo silente in cui i segni neurologici sono sfumati o assenti: una diagnosi di PCI, e particolarmente di alcuni suoi tipi, risulterebbe pertanto attendibile solo dopo al- cuni mesi. La valutazione qualitativa della motricità spontanea integrata dall’osserva- zione di alcuni aspetti dei disturbi percettivi è uno strumento utile per identificare i soggetti ad alto rischio per PCI già nelle prime fasi della vita. Inoltre, questa tecnica è in grado di discriminare i segni precoci dei diversi tipi di PCI. Questo ultimo aspetto ha una rilevanza clinica significativa poiché questi soggetti presentano una prognosi di- versa e necessitano di programmi di trattamento distinti.

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Parte II

Analisi delle funzioni

II Occhiello 30-06-2005 14:42 Pagina 73

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