AZIENDA TERRITORIALE PER L’EDILIZIA RESIDENZIALE DI POTENZA
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Via Manhes, 33 – 85100 – POTENZA – tel. 0971413111 – fax. 0971410493 – www.aterpotenza.it U.R.P. - Numero Verde – 800291622 – fax 0971 413227
Allegato 3 SCHEDA RIEPILOGATIVA REFERENZE
ATER Potenza Via Manhes n. 33 85100 - P O T E N Z A (info pec.aterpotenza.it)
Oggetto: INDAGINE DI MERCATO PER LA NOMINA DEL TECNICO AFFIDATARIO DEL COLLAUDO TECNICO-AMMINISTRATIVO IN CORSO D’OPERA E FINALE, COMPRENSIVO DI COLLAUDO STATICO DELLE STRUTTURE, RELATIVO AL PROGETTO DENOMINATO
“APPALTO INTEGRATO PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA, PREVIA ACQUISIZIONE DELLA PROGETTAZIONE DEFINITIVA IN SEDE DI OFFERTA, ED ESECUZIONE DI UN COMPLESSO RESIDENZIALE PER 64 ALLOGGI IN LOCALITÀ MALVACCARO-MACCHIA GIOCOLI DEL COMUNE DI POTENZA”.
Il sottoscritto ________________________________________________, nato il ____________________
a _________________________, iscritto all’ordine degli _________________________ della Provincia di _________________ al n. ______; C.F. _________________________e P.IVA _______________________
con domicilio fiscale in _______________________ P.za/via_______________________________ nr.
____; telefono _________________; PEC ______________________________;
se società/studi associati/consorzi in qualità di ___________________________________
dello studio/società/consorzio____________________________________________________________
raggruppamento/costituendo raggruppamento temporaneo _____________________________________
______________________________________________________________________________________
con sede in ____________________________(__) P.za/via_______________________________ nr. ____
codice fiscale ______________________________ partita IVA __________________________________
DICHIARA
che il fatturato globale per servizi di ingegneria e architettura di cui all’art. 3, lett. vvvv) del D. Lgs. n.
50/2016 espletati nel triennio 20__/20__/20__ è di importo pari ad € __________, come risulta dalla tabella sottostante:
ESERCIZIO FINANZIARIO FATTURATO
Anno 20___
Anno 20___
Anno 20___
2 DICHIARA
di aver svolto, con buon esito, per enti pubblici o soggetti privati, nel decennio marzo 2008- febbraio 2018 attività professionali di collaudo, relative ad ognuna delle categorie e gradi di complessità delle opere cui si riferisce il servizio da affidare, di importo globale pari all’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle categorie e dei gradi di complessità delle opere, con esclusione dell’IVA, come da tabella allegata, riportante i dati relativi a ciascun servizio svolto:
OPERE COLLAUDATE
OGGETTO COMMITTENTE ANNO
IMPORTO LAVORI COLLAUDATI
IMPORTO PRESTAZIONE DI COLLAUDO
CATEGORIA DI OPERE
D.M.
17/6/2016
ID OPERE E GRADO DI COMPLESSITA’
3 DICHIARA
di aver svolto, con buon esito, per enti pubblici o soggetti privati, nel decennio marzo 2008- febbraio 2018 due servizi di collaudo, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle categorie e gradi di complessità delle opere cui si riferisce il servizio da affidare, di importo globale non inferiore a 0,40 volte l’importo stimato dei lavori cui si riferisce la prestazione, calcolato con riguardo ad ognuna delle categorie e dei gradi di complessità delle opere, con esclusione dell’IVA, come da tabella allegata, riportante i dati relativi a ciascun servizio svolto:
OGGETTO COMMITTENTE ANNO
IMPORTO LAVORI COLLAUDATI
IMPORTO PRESTAZIONE DI COLLAUDO
CATEGORIA DI OPERE
D.M.
17/6/2016
ID OPERE E GRADO DI COMPLESSITA’
Data _____________
TIMBRO PROFESSIONALE E FIRMA
_________________________________
N.B.
Alla predetta dichiarazione, pena l’esclusione, andrà inoltre allegata copia di un documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i in corso di validità.
