Sussidio Didattico Sussidio Didattico
Percorso formativo sul diritto alla Salute
e l’accesso ai servizi socio-sanitari
M M o o d d u u l l o o
p p e e r r o o p p e e r r a a t t o o r r i i
Il presente documento è stato realizzato nell’ambito del progetto: “Immigrazione e tutela della salute. Un’esigenza di solidarietà umana per un’equa inclusione sociale”, cofinanziato dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, Associazionismo Sociale, L. 383/2000 art. 12, lettera f) anno finanziario 2009.
Contatti:
Barbara Ghiringhelli Valentina Pierucci migrazioni@focsiv.it
Il documento è disponibile sul sito www.focsiv.it
Pubblicato a giugno 2011 da FOCSIV, Via San Francesco di Sales, 00165, Roma, Italia
Impaginazione ed editing: Donato Argentiero
FOCSIV è la più grande Federazione di Organismi di Volontariato Internazionale di ispirazione cristiana presente in Italia. Oggi ne fanno parte 65 Organizzazioni, che contano 7.624 Soci, 490 gruppi d'appoggio in Italia e oltre 60.000 persone tra aderenti e sostenitori. Sono oltre 1.000 i volontari espatriati nei nostri 660 progetti di sviluppo e circa 6.000 gli operatori locali.
In Italia più di 5.000 volontari collaborano alle iniziative promosse sui territori e nella gestione dei progetti nei PVS. Impegnata dal 1972 nella promozione di una cultura della mondialità e nella cooperazione con le popolazioni dei Sud del mondo, FOCSIV contribuisce alla lotta contro ogni forma di povertà e di esclusione, all’affermazione della dignità di tutto l'uomo e di tutti gli uomini, alla tutela e promozione dei diritti umani e alla crescita delle comunità e delle istituzioni locali, in coerenza con i valori evangelici e alla luce della Dottrina Sociale della Chiesa. Dalla sua nascita FOCSIV, con i suoi 65 Soci, ha impiegato oltre 16.000 volontari che hanno messo a disposizione delle popolazioni più povere il proprio contributo umano e professionale. Si tratta di un impegno concreto e di lungo periodo in progetti di sviluppo nei settori socio-sanitario, agricolo, educativo-formativo, di difesa dei diritti umani e rafforzamento istituzionale.
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“La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente assenza di malattia o infermità. Il possesso del livello di salute più elevato possibile è uno dei fondamentali diritti di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, credo politico, economico o condizione sociale.
La salute di ogni persona è fondamentale per il raggiungimento della pace e della sicurezza e dipende dalla completa cooperazione tra individui e Governi…”
Il diritto alla salute, riconosciuto senza riserve quale diritto umano, a cui è dedicato l’ art. 25 della Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, ampiamente sancito e proclamato da altre Convenzioni e Trattati internazionali e a livello di legislazioni nazionali (art. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana del 1948), per molti ancora oggi rimane solo un diritto di carta. Complice da una lato la scarsa consapevolezza di questo diritto individuale da parte di alcuni popoli e minoranze, dall’altro le grandi difficoltà che non poche persone – perlopiù quelle rientranti nelle cosiddette fasce deboli, tra cui le persone migranti, incontrano nell’effettivo esercizio del diritto stesso. Tante sono le barriere capaci di limitare loro il godimento di questo diritto: barriere giuridico-legali, barriere economiche, barriere burocratico-amministrative, barriere organizzative, barriere linguistiche, barriere comunicative, barriere interpretative.
Un chiaro appello, affinché vengano promosse politiche sanitarie sensibili verso i migranti e sia garantito un accesso equo alla promozione della salute, alla prevenzione e alla cura senza discriminazioni di sesso, età, religione, nazionalità o razza è contenuto nella risoluzione “Salute dei Migranti” approvata nella 61ma Assemblea Mondiale della Sanità all’OMS (Ginevra, 2008).
Tale risoluzione (n. WHA 61.17) riconosce il ruolo che la salute ha per un effettivo processo di integrazione e inclusione dei migranti e in essa viene sottolineata la necessità di una formazione adeguata e specifica del personale sanitario affinché sia in grado di rispondere ai nuovi bisogni correlati alla mobilità umana. Non sono mancate indicazioni specifiche anche a livello europeo emerse nell’ambito della Conferenza internazionale “Health and Migration in the EU: better health for all in an inclusive society” promossa a Lisbona nel settembre 2007 dal Consiglio dell’Unione Europea e a Bratislava nel novembre 2007 nel corso dell’Ottava Conferenza dei Ministri Europei della Salute nella cui Dichiarazione finale troviamo le seguenti parole “….le misure sanitarie per i migranti che siano ben gestite, incluse la salute pubblica, promuovono il benessere di tutti e possono facilitare l’integrazione e la partecipazione dei migranti all’interno dei Paesi ospitanti promuovendo l’inclusione e la comprensione, contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo”. Ma ancora due recenti risoluzioni del Parlamento Europeo (2010/2089 (INI) del 8 marzo 2011 e 2010/2276 (INI) del 9 marzo 2011) sottolineano come i migranti e i rom siano tra i gruppi a rischio di disuguaglianze sanitarie, disuguaglianze che troverebbero la loro origine dalle differenze tra i gruppi di popolazione rispetto a un'ampia gamma di fattori che influenzano la salute, nello specifico: le condizioni di vita, l'istruzione, la professione e il reddito, i servizi di assistenza sanitaria, di prevenzione delle malattie e promozione della salute nonché le politiche pubbliche che influiscono sulla quantità, sulla qualità e sulla distribuzione di questi fattori.
Continua troppo spesso - a livello di politiche locali, nazionali ed europee – ad essere debole la certezza del diritto e la consapevolezza del legame positivo salute/inclusione.
In tale contesto la presente pubblicazione si pone quale semplice e snello strumento finalizzato a fornire da un lato delle informazioni e delle conoscenze ai cittadini stranieri rispetto ai loro diritti e ai servizi di salute, dall’altro un breve percorso di conoscenza e di verifica dedicato agli operatori sul tema della
“competenza culturale” nell’ambito del lavoro di assistenza e di cura.
Sergio Marelli
Segretario Generale FOCSIVcollanastrumenti 32 2011
Sommario
LA NORMATIVA ITALIANA A PROTEZIONE DEL DIRITTO ALLA SALUTE PER GLI STRANIERI 6 Il diritto alla salute dei migranti come diritto internazionale – l’ OMS 6 Il diritto alla salute dei migranti come diritto internazionale – l’ UE 6
Il diritto alla salute dei migranti in Italia 6
In conclusione… 7
DAL DIRITTO ALLA SALUTE ALL'ACCESSO ALLA SALUTE: 8
Salute e inclusione sociale 8
Alcune possibili linee di azione 8
L’impegno della FOCSIV sulla tematica migratoria 8
Conclusioni 9
MUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI 10
La pratica delle Mutilazioni Genitali Femminili 10
I tipi di Mutilazioni Genitali Femminili 10
Ragioni delle pratiche escissorie 10
Implicazioni dal punto di vista fisico e psicologico 11
Implicazioni legali 11
Perché abbandonare le pratiche escissorie 11
Il legame con la migrazione 12
VADEMECUM IMMIGRAZIONE 13
Iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) 13
Tessera Sanitaria 14
Servizi del Servizio Sanitario Nazionale 15
Straniero Temporaneamente Presente (STP) 18
RACCOMANDAZIONI SIMM 19
1. Per la salute della famiglia straniera 19
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2. Per sostenere e promuovere processi di empowerment 20
3. Per una Governance Nazionale e locale 20
STRANIERI E TOSSICODIPENDENZA 21
Salute e mobilità umana 21
Un difficile incontro: mondo sanitario e migranti 23
La condizione di debolezza specifica dei gruppi migranti 26
Sostanze dell’oblio (Alcol e altre sostanze di abuso da strada) 28 La condizione di debolezza specifica dei gruppi migranti delle generazioni successive e uso
di sostanze 29
Una sintesi 30
HIV e AIDS 31
Relazione operatore italiano-paziente straniero. 32
Assunzione di farmaci antiretrovirali 33
Difficoltà delle mamme africane sieropositive 34
Orientamento ai servizi sociali 35
RELAZIONE SULLA RIDUZIONE DELLE DISUGUAGLIANZE SANITARIE NELL'UE 36 Proposta di risoluzione del parlamento europeo sulla riduzione delle disuguaglianze
sanitarie nell'UE 36
Parere della commissione per il mercato interno e la protezione dei consumatori 46 Parere della commissione per i diritti della donna e l'uguaglianza di genere 49
BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 53
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LA NORMATIVA ITALIANA A PROTEZIONE DEL DIRITTO ALLA SALUTE PER GLI STRANIERI
1Il diritto alla salute dei migranti come diritto internazionale – l’ OMS
• La risoluzione “Salute dei Migranti” approvata durante la 61ma Assemblea mondiale della Sanità all’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) di Ginevra (2008), lancia un appello per la promozione di politiche sanitarie sensibili verso i migranti e perché ad essi venga garantito un accesso equo alla della salute, alla prevenzione e alla cura delle malattie senza discriminazioni di sesso, età, religione, nazionalità o razza.
• La risoluzione dell’OMS riconosce il ruolo che la salute ha per un effettivo processo di integrazione e inclusione sociale dei migranti.
• Tale risoluzione inoltre segna un passaggio importante nel riconoscimento della salute come un diritto fondamentale sia per l’individuo che per la società.
Il diritto alla salute dei migranti come diritto internazionale – l’ UE
• Nel 2007, i Ministri Europei della Salute hanno affermato che “le misure sanitarie per i migranti (…) promuovono il benessere di tutti e possono facilitare l’integrazione e la partecipazione dei migranti all’interno dei Paesi ospitanti promuovendo l’inclusione e la comprensione, contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo”.
• Ma per molti migranti, oggi, il diritto alla salute è ancora “un diritto di carta”.
• Troppe barriere (burocratiche, linguistiche, economiche, giuridiche) infatti limitano il godimento di questo diritto soprattutto da parte delle fasce più svantaggiate della popolazione, tra cui i migranti.
Il diritto alla salute dei migranti in Italia
• Fino agli anni ’80 non ci sono leggi specifiche in Italia sulla migrazione.
• Dal 1986, diversi provvedimenti normativi si susseguono, anche se si rivelano poco incisivi a causa, tra l’altro, della scarsità dei fondi dedicati.
• Inoltre, spesso le leggi italiane in materia di immigrazione si focalizzano su aspetti puntuali (espulsioni/ricongiungimenti/diritti dei lavoratori…) senza comprendere appieno la vastità del fenomeno migratorio che diviene sempre più una realtà strutturata e stabile nella nostra società.
• La Legge principale sull’immigrazione vigente in Italia è il D.Lgs. N. 286 del 1998 “Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero”.
• L’assistenza sanitaria ai cittadini stranieri è regolata dal titolo V del Testo Unico, agli articoli 34, 35 e 36.
1 A cura di VALENTINA PIERUCCI, Programma Migrazioni e Co-Sviluppo della FOCSIV
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Art. 34
Assistenza per gli stranieri iscritti al Servizio Sanitario Nazionale
• Il Servizio Sanitario Nazionale è l’insieme di strutture e servizi che assicurano la tutela della salute e l’assistenza sanitaria in Italia.
• I cittadini stranieri iscritti al SSN hanno gli stessi diritti e doveri dei cittadini italiani.
• L’assistenza sanitaria spetta anche ai familiari a carico e regolarmente soggiornanti.
• L’iscrizione al SSN è obbligatoria per determinate categorie di cittadini stranieri, e la sua durata è legata al permesso di soggiorno.
• Gli stranieri per cui non è obbligatoria l’iscrizione al SSN devono assicurarsi contro il rischio di malattie e infortuni mediante la stipula di una polizza assicurativa o l’iscrizione volontaria al SSN.
Art. 35
Assistenza per gli stranieri non iscritti al Servizio Sanitario Nazionale
• Hanno obbligo di corrispondere il pagamento delle prestazioni sanitarie.
• Ai cittadini irregolarmente presenti, sono assicurate le cure ambulatoriali ed ospedaliere URGENTI ed ESSENZIALI e gli interventi di medicina preventiva a protezione della salute individuale e collettiva.
• Ai cittadini irregolarmente presenti viene assegnato un codice STP (Straniero Temporaneamente Presente) della validità di 6 mesi che permette l’accesso alle strutture sanitarie.
• Non c’è alcun obbligo di segnalazione alle autorità di polizia qualora uno straniero irregolare acceda alle prestazioni sanitarie in Italia.
Art. 36
Ingresso e soggiorno per cure mediche
• È possibile ottenere un visto specifico per entrare in Italia per motivi di cure, che non comporta l’iscrizione al SSN.
• Le regole per ottenere questo visto, comprendono una dichiarazione della struttura sanitaria italiana ospitante, il deposito di una cauzione, la dimostrazione di avere un alloggio per il periodo di convalescenza e per l’ accompagnatore, le date del trattamento.
• La durata del permesso di soggiorno equivale alla durata del trattamento.
• Il cosiddetto “Pacchetto sicurezza” (Legge 94/2009) non modifica le disposizioni in materia sanitaria.
• Introducendo il “reato di immigrazione clandestina” però, pone diverse preoccupazioni per i diritti degli stranieri e anche per la salute pubblica.
• Va ricordato , comunque, che il divieto di segnalare alle autorità gli stranieri irregolari non viene abrogato dal “Pacchetto sicurezza”. Infatti, l’obbligo di referto sussiste solo per alcuni delitti e non per il reato di immigrazione clandestina, che è un reato contravvenzionale.
In conclusione…
• Dobbiamo ricordare che diritto alla Salute è un diritto fondamentale di tutti.
• È necessario che le normative e le politiche sanitarie nazionali abbiano come obiettivo la tutela e la promozione della salute, coinvolgendo tutti i cittadini italiani e stranieri.
• È necessario favorire i rapporti dei beneficiari con le strutture sanitarie nazionali e locali, l’utilizzo dei mediatori, e l’istituzione ed il sostegno di percorsi formativi e di confronto per il personale socio – sanitario.
• Salute per l’integrazione: la promozione dell’accesso ai servizi socio – sanitari deve essere parte di un processo di inclusione attiva dei cittadini stranieri.
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DAL DIRITTO ALLA SALUTE ALL'ACCESSO ALLA SALUTE: METTERE AL CENTRO LA PERSONA PER SERVIZI “MIGRANT FRIENDLY”
2Salute e inclusione sociale
• Il diritto alla salute e l’accesso ai servizi sanitari sono universalmente considerati necessari per l’inclusione ed il benessere dell’intera popolazione.
• Tuttavia, la promozione della salute è spesso significativamente limitata in termini di cura e prevenzione. La correlazione tra diritto alla salute e percorsi di inclusione sociale è molto stretta e deve essere organizzata in modo interdisciplinare con interventi diversificati e mirati a target specifici.
Alcune possibili linee di azione
• Porre maggiore attenzione alla promozione universale della salute.
• Centrare i servizi socio – sanitari sulla persona.
• Analisi, ricerche, dati e bisogni sono specifici e vanno integrati con una strategia di comunicazione mirata.
• La collaborazione tra reti sociali ed istituzionali deve essere incentivata.
• Considerare gli stranieri come parte della società più che come un gruppo problematico
L’impegno della FOCSIV sulla tematica migratoria
1. Progetto realizzato con il contributo del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, L.383/2000 lett. f ) – anno finanziario 2006.
Titolo del Progetto: “Impegno sociale tra Nord e Sud del mondo. La nuova frontiera dell’inclusione socio-economica degli immigrati”
2. Progetto realizzato con il contributo del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, L.383/2000 lett. f) – anno finanziario 2007
Titolo del Progetto: “Il nuovo Cittadino. La famiglia protagonista dell’inclusione del migrante”
3. Progetto realizzato con il contributo del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, L.383/2000 lett. f) – anno finanziario 2008
Titolo del Progetto: “Immigrati boliviani e peruviani: cittadini attivi attraverso una concreta inclusione sociale”
4. Progetto realizzato con il contributo del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, L.383/2000 lett. f ) – anno finanziario 2009
2 A cura di VALENTINA PIERUCCI, Programma Migrazioni e Co-Sviluppo della FOCSIV
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Progetto “Immigrazione e tutela della salute. Un’esigenza di solidarietà umana per un’equa inclusione sociale”
• L’idea progettuale nasce dalla volontà di superare quegli ostacoli, spesso di tipo comunicativo, culturale e socio-linguistico, che impediscono alle comunità immigrate un equo e facile accesso ai servizi socio-sanitari fondamentali per la tutela della loro salute.
Punto fondamentale dell’intervento è quindi quello di facilitare la conoscenza delle regole, dei luoghi/percorsi utili alla tutela della salute, sia per gli immigrati stessi che per gli operatori sociali del Terzo settore che operano a contatto con loro.
• Dalla realtà emerge una forte necessità di chiarezza: spesso, i singoli operatori non sono a conoscenza di tutte le opportunità presenti sul territorio e di conseguenza incontrano difficoltà nel fornire e orientare i servizi: allo stesso modo, gli immigrati per difficoltà linguistiche, diversità culturale, scarsa conoscenza del territorio, timore, preferiscono non rivolgersi a degli esperti o ignorano completamente alcuni servizi, possibilità (invece loro spettanti di diritto), con gravi conseguenze sulla salute.
• Capire quali attività condurre, quali competenze sono necessarie e soprattutto individuare luogo e momento adatti, sono dei passaggi chiave per rafforzare la rete di collaborazione già esistente tra le istituzioni e garantire agli stranieri un percorso adeguato alla soddisfazione dei loro bisogni di salute. Considerando le difficoltà riscontrate da parte di tutti i soggetti coinvolti in questo processo, l’iniziativa si rivolge sia agli operatori sociali a contatto con le comunità immigrate, che agli immigrati stessi.
5. Ricerca: “Modelli e modalità di interazione e comunicazione in una società multiculturale:
l’informazione sanitaria alle comunità migranti”
• Questa ricerca, finanziata dalla Regione Lombardia e realizzata da FOCSIV in collaborazione con numerosi partner, ha come obiettivo generale la sensibilizzazione e l’informazione sanitaria alle comunità migranti.
• Si intende raggiungere questo obiettivo attraverso lo sviluppo di linee guida per la comunicazione sanitaria; la creazione di un documentario multimediale per le scuole; la raccolta di idee per uno spot.
• Il focus specifico del progetto è stato individuato nello studio e nella raccolta di esperienze relative alle mutilazioni genitali femminili, per la comprensione di questa pratica e la sensibilizzazione sulla tematica socio-sanitaria per le donne migranti e non.
• I beneficiari di questa ricerca sono individuati nelle donne migranti e negli studenti delle scuole superiori della Regione Lombardia.
Conclusioni
• Il diritto alla salute è un diritto universale e deve essere garantito ad ognuno di noi.
• L’accesso dei migranti alla salute ed ai servizi socio sanitari è necessario per garantire una piena inclusione sociale e sanitaria, anche se spesso molte difficoltà impediscono un corretto e pieno accesso ai servizi.
• I servizi devono essere territoriali e mirati ad ogni target specifico: popolazioni diverse in luoghi diversi hanno bisogni diversi!
• È importante non tralasciare gli aspetti di comunicazione e mediazione culturale e linguistica, poiché le difficoltà nel dialogo e la scarsa conoscenza delle differenze culturali possono rendere il dialogo più complesso ed ostacolare la piena comprensione e consapevolezza dei propri diritti e delle risorse offerte dal territorio di appartenenza.
• La partecipazione dei cittadini migranti deve essere incoraggiata così da instaurare un vero processo di inclusione e di integrazione.
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MUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI: COMPRENDERE, RIPENSARE E RINNOVARE LE TRADIZIONI PER I DIRITTI DELLE DONNE
3La pratica delle Mutilazioni Genitali Femminili
• Con la sigla Mutilazioni Genitali Femminili si fa riferimento ad una serie di pratiche culturalmente radicate in talune popolazioni, volte alla modificazione degli organi genitali della donna in nome di tradizioni molto antiche e dalle origini incerte.
• Le MGF hanno diverse denominazioni: circoncisione femminile, escissione, cutting, infibulazione, sunna sono tutti termini che indicano queste pratiche, con differenti specificità.
• “Le Mutilazioni genitali femminili sono un tipo particolare di pratiche tradizionali caratteristiche dei riti di passaggio, ovvero di quelle pratiche cerimoniali che guidano, controllano e regolamentano i mutamenti di status, di ruolo, o di età delle persone e così facendo scandiscono le varie fasi del ciclo di vita trasformandole in un percorso ordinato e dotato di senso che ne soddisfa i bisogni di identità e di riconoscimento. Donna infatti non si nasce, nel senso che la connotazione biologica non riesce a essere di per sé un fattore sufficiente di individuazione. A questo provvedono i riti che, riscattando il destino biologico legato al sesso, notificano alla persona la sua identità, indicandogli ciò che è e ciò che deve essere” (Rovelli, 2009).
I tipi di Mutilazioni Genitali Femminili
Sono riconosciute dall’OMS le seguenti tipologie di Mutilazioni Genitali Femminili:
9 1° Tipo: escissione del prepuzio con o senza escissione di parte o di tutto il clitoride (c.d. sunna);
9 2° Tipo: escissione del prepuzio e del clitoride assieme all’escissione parziale o totale delle piccole labbra (c.d. escissione o excision);
9 3° Tipo: escissione di parte o di tutti i genitali esterni e sutura/ restringimento dell’apertura vaginale (infibulazione o circoncisione faraonica);
9 4° Tipo: puntura, foratura, incisione, allungamento del clitoride e/o delle labbra, cauterizzazione tramite ustione del clitoride e dei tessuti adiacenti, raschiamento dell’orifizio vaginale o incisione della vagina, introduzione di sostanze corrosive in quest’ultima al fine di causarne il sanguinamento o di erbe con l’intento di provocarne il restringimento o la chiusura ed ogni altra procedura che rientri nella suddetta definizione di Mutilazioni genitali femminili.
Ragioni delle pratiche escissorie
Diverse le ragioni addotte per giustificare le diverse pratiche in atto:
9 Motivazioni igieniche
9 Motivazioni sociali (accettazione, matrimonio)
9 Motivazioni sessuali (prevenzione e/o diminuzione del desiderio)
3 A cura di VALENTINA PIERUCCI, Programma Migrazioni e Co-Sviluppo della FOCSIV
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In sintesi, le mutilazioni costituiscono, nelle diverse tradizioni che le adottano, una salvaguardia per la conservazione delle virtù della donna nonché una sorta di iniziazione alla comunità, il “rito” con cui una bambina/ragazza acquisisce la propria, completa, femminilità diventando una “vera donna”.
Implicazioni dal punto di vista fisico e psicologico
Le Mutilazioni Genitali Femminili causano sofferenze fisiche e psicologiche che si trascinano spesso lungo tutto l’arco della vita. Tra le prime complicanze possiamo annoverare:
• emorragie, ulcere, forme gravissime d’infezione collegate all’utilizzo di strumenti non sterili, alle precarie condizioni igieniche ed al contatto dell’area genitale con feci ed urina, che talvolta portano rapidamente alla morte.
• Spesso si verificano fratture ossee, in particolare clavicole e femori, causate dalle trazioni esercitate sul corpo della donna sottoposta a mutilazione, al fine di mantenerla nella corretta posizione.
• Nel lungo periodo sopraggiungono difficoltà nella minzione, dismenorrea, cisti, disfunzioni sessuali, infertilità e in generale compromissione dell’apparato riproduttivo e urinario.
• Circa il 50% delle donne che hanno subito mutilazioni del terzo tipo (infibulazione) devono essere sottoposte in un secondo momento ad operazioni per facilitare i rapporti sessuali e per evitare complicanze gravi durante il parto.
• L’OMS pone l’accento anche sui danni psicologici provocati dalle Mutilazioni Genitali Femminili tra cui la paura di avere rapporti sessuali a causa del dolore fisico, ansia e depressione.
Implicazioni legali
Le Mutilazioni Genitali Femminili sono state considerate una violazione dei diritti fondamentali.
Numerosi testi internazionali e nazionali condannano questa pratica tradizionale:
• Molte Organizzazioni Internazionali tra cui UNDP, OIM, UNESCO, UNHCR, UNIFEM hanno firmato una Dichiarazione Interistituzionale per l’eliminazione delle Mutilazioni Genitali Femminili;
• La carta africana sui diritti dell’uomo e dei popoli sui diritti delle donne in Africa (Protocollo di Maputo), all’ art. 5 condanna “tutte le forme di mutilazioni genitali femminili, scarificazioni, trattamento medico o paramedico delle mutilazioni genitali femminili e ogni altra pratica, al fine di sradicarle”;
• Molti paesi africani hanno varato specifiche normative per la lotta alle Mutilazioni Genitali Femminili. Leggi al riguardo sono presenti in Burkina Faso, Costa d'Avorio, Etiopia, Egitto, Ghana, Guinea, Repubblica Centro Africana, Senegal, Tanzania, Togo, Uganda.
• In Italia, la Legge n.7 del 9 gennaio 2006 sancisce come reato con pena da 4 a 12 anni la pratica delle mutilazioni.
Perché abbandonare le pratiche escissorie
• Un approccio finalizzato a debellare la pratica delle Mutilazioni Genitali Femminili non deve partire dal considerare tale pratica come abuso/tortura, ma come un dispositivo culturale che ha lo scopo di includere l’individuo nella società.
• Le leggi, infatti, servono a poco se non ci sono la sensibilizzazione ed il consenso della comunità coinvolta.
• Oltre a pensare di “educare”, dobbiamo fornire alle donne degli strumenti alternativi affinché SCELGANO di abbandonare le pratiche escissorie.
• Si potrebbe costruire una base di dialogo proponendo alternative che siano culturalmente accettabili negli specifici contesti, e di conseguenza praticamente percorribili, rispettose dei diritti per tutti, uomini e donne, bambini e bambine.
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Il legame con la migrazione
• L’immigrazione in Italia negli ultimi anni ha conosciuto un notevole incremento, tanto da segnare oggi un vero e proprio cambiamento strutturale della società, sollecitando per la prima volta anche risposte a questioni specifiche e nuove. Esempio emblematico è dato dalla questione delle Mutilazioni Genitali Femminili, nella quale l’Europa e l’Italia si sono trovate direttamente coinvolte in seguito agli arrivi sempre più numerosi di donne straniere e all’incremento delle nascite sul territorio di bambine nate da madri che hanno conosciuto direttamente tale pratica, spesso ancora presente e attuale nei paesi di origine.
• Probabilmente, il senso delle Mutilazioni Genitali Femminili varia tra la prima e le successive generazioni di migranti; quindi è importante pensare ad un’attività di sensibilizzazione, informazione, formazione e comunicazione su tale pratica ben differenziata a seconda del target di riferimento.
• Oggi è necessario creare delle figure professionali in grado di sostenere e tutelare le donne che si sono ribellate a queste pratiche. Operatori sanitari ed infermieri devono essere le prime figure sociali in grado di identificare le problematiche inerenti le mutilazioni. Gli infermieri dovranno essere preparati nel trattare l’argomento con le pazienti. Attraverso domande mirate ed essendo scientificamente preparati, dovranno essere in grado di scoraggiare le donne nella perseverazione della pratica.
Film “Moolaadé”
Sono molto numerosi i film, i documentari, gli spot, i video che parlano di Mutilazioni Genitali Femminili. Abbiamo scelto “Moolaadé” un film di Ousmane Sembene, grande regista senegalese.
LA TRAMA: Collé Ardo vive in un villaggio dell’Africa Occidentale. Sette anni prima si è rifiutata di sottoporre sua figlia alla pratica dell’escissione, che considera barbara. Ora, quattro ragazzine scappano per sottrarsi a questo rito purificatorio, e chiedono protezione a Collé. Da qui lo scontro tra due valori: il rispetto del diritto d’asilo - il Moolaadé - e l’antica tradizione dell’escissione - la Salindé.
Buona Visione
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VADEMECUM IMMIGRAZIONE COME, DOVE, QUANDO “MANUALE D’USO PER L’INTEGRAZIONE”
4Iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Il Servizio Sanitario Nazionale è l’insieme di strutture e servizi che assicurano la tutela della salute e l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini italiani e stranieri.
Il cittadino straniero residente in Italia con regolare permesso di soggiorno ha diritto all’assistenza sanitaria assicurata dal Servizio Sanitario Nazionale, con parità di trattamento rispetto ai cittadini italiani. L’assistenza sanitaria spetta, oltre che agli iscritti, anche ai familiari a carico e regolarmente soggiornanti.
Dove viene fatta l’iscrizione?
L’iscrizione viene fatta presso l’Azienda Sanitaria Locale (ASL) del territorio in cui si ha la residenza oppure (se non si ha residenza) tenendo conto dell’indirizzo che compare sul permesso di soggiorno.
Cos’è l’Azienda Sanitaria Locale (ASL)?
L’Azienda Sanitaria Locale è il complesso di ospedali, ambulatori, consultori e uffici che, in un contesto territoriale, provvede alla salute della popolazione. Presso le ASL si richiede l’iscrizione al SSN e si sceglie il proprio medico di base.
Posso iscrivermi al Servizio Sanitario Nazionale (SSN)?
L’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale è obbligatoria per i cittadini stranieri titolari di:
• permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo;
• permesso di soggiorno per motivi di lavoro subordinato;
• permesso di soggiorno per motivi di lavoro autonomo;
• permesso di soggiorno per motivi di iscrizione al collocamento;
• permesso di soggiorno per motivi di famiglia;
• permesso di soggiorno per motivi di asilo politico;
• permesso di soggiorno per motivi di asilo umanitario;
• permesso di soggiorno per motivi di attesa di adozione;
• permesso di soggiorno per motivi di affidamento;
• permesso di soggiorno per motivi di acquisto della cittadinanza.
Gli stranieri che sono in attesa del rinnovo o del rilascio del permesso di soggiorno non perdono il diritto all’assistenza sanitaria, e se non iscritti si possono iscrivere.
Il diritto spetta anche ai familiari quando sono a carico.
Attenzione: gli stranieri che entrano in Italia per motivi di cure non possono iscriversi al SSN e devono provvedere al pagamento degli oneri relativi alle cure effettuate;
Gli stranieri rifugiati politici e apolidi e i loro coniugi, sono equiparati ai cittadini italiani se provvisti del permesso di soggiorno per asilo politico in corso di validità. Ai figli minori di stranieri iscritti al SSN è assicurato, fin dal momento della nascita, il medesimo trattamento dei minori iscritti.
Quando non ci si può iscrivere al Servizio Sanitario Nazionale?
Non ci si può iscrivere se il permesso di soggiorno non è rinnovabile o in caso di espulsione, a meno che non si presenti prova del ricorso contro l’espulsione stessa.
Quali sono i documenti che devo presentare per iscrivermi al Servizio Sanitario Nazionale?
4 Il Vademecum Immigrazione come, dove, quando “Manuale d’uso per l’integrazione” è stato realizzato dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali – Direzione Generale dell’Immigrazione
collanastrumenti 32 2011
• Permesso di soggiorno valido; se il permesso di soggiorno è in fase di rinnovo, si può presentare il permesso scaduto insieme alla ricevuta di richiesta del rinnovo (rilasciata dalla Questura oppure dalle Poste).
• certificazione di residenza (o dichiarazione di effettiva dimora come da permesso di soggiorno);
• codice fiscale;
• dichiarazione con cui ci si impegna a comunicare variazioni del proprio status.
Inoltre:
• i disoccupati iscritti ai Centri per l’Impiego devono fornire autocertificazione dell’iscrizione all’ufficio di collocamento;
• i coniugati con cittadini italiani devono fornire stato di famiglia o autocertificazione;
• i minori in affidamento o in attesa di adozione devono fornire dichiarazione del Tribunale dei Minori attestante la preadozione o l’affidamento.
Quanto tempo vale l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale?
La validità è a tempo indeterminato per tutta la durata dei periodi di validità o del rinnovo del permesso o del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo.
Quando cessa l’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale?
L’iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale cessa:
• se scade il permesso di soggiorno, a meno che non si esibisca la richiesta di rinnovo o il permesso rinnovato;
• se il permesso di soggiorno è revocato o annullato, a meno che non si possa dimostrare il ricorso;
• in caso di espulsione;
• nei casi in cui vengano meno le condizioni di appartenenza dello straniero alle categorie obbligatoriamente iscritte al SSN (ad esempio: fine della convivenza per i familiari a carico;
conversione del permesso di soggiorno in un permesso diverso per il quale non si prevede l’iscrizione obbligatoria al SSN; cessazione dell’attività lavorativa o dell’iscrizione nei Centri per l’Impiego per lo straniero che non è titolare di un permesso di soggiorno che rende obbligatoria l’iscrizione al SSN).
Quali sono i documenti e i servizi socio-sanitari di cui beneficiano gli iscritti al Servizio Sanitario Nazionale?
• Tessera sanitaria;
• scelta del medico di famiglia e del pediatra per i bambini;
• visite mediche generali in ambulatorio e visite mediche specialistiche;
• visite mediche a domicilio;
• ricovero in ospedale;
• vaccinazioni;
• esami del sangue, radiografie, ecografie, ecc.;
• prescrizione di farmaci;
• prestazioni di carattere certificativo e medico-legale;
• assistenza per riabilitazione, protesi, ecc.
Tessera Sanitaria
Cos’è la tessera sanitaria?
È il documento rilasciato dalla ASLche dimostra l’iscrizione al SSN. È indispensabile per ottenere le prestazioni sanitarie e per accedere ai servizi. In essa è riportato il nome e il cognome della persona e quello del suo medico curante.
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Che cosa si deve fare in caso di smarrimento della tessera sanitaria?
Si deve denunciare lo smarrimento alle autorità competenti e richiedere un duplicato presso la ASL di appartenenza.
Servizi del Servizio Sanitario Nazionale Chi è il medico di base (o di famiglia)?
È il professionista che assicura le cure di medicina generica:
• visita i pazienti nel proprio studio o nel domicilio del malato quando le condizioni di salute del paziente non gli consentono di recarsi dal medico;
• prescrive farmaci, le analisi e le visite specialistiche;
• propone il ricovero in ospedale se necessario;
• eroga certificati.
Chi è il pediatra di base?
È il medico che segue i bambini, li visita periodicamente, controlla la loro crescita, prescrive i farmaci, le analisi e le visite specialistiche, propone il ricovero in ospedale se necessario, eroga certificati.
Come si sceglie il medico di famiglia e il pediatra?
L’iscritto al SSN può scegliere il medico di famiglia ed il pediatra per i bambini da 0 a 14 anni i quali hanno diritto ad avere gratuitamente un medico specialista pediatra.
Presso l’ufficio che rilascia la tessera sanitaria si può consultare un elenco di medici disponibili. Il nome del medico di famiglia viene riportato sulla propria tessera sanitaria.
I certificati rilasciati dal medico di famiglia e dal pediatra sono gratuiti?
È gratuito il:
• certificato per l’astensione dal lavoro del genitore in caso di malattia del figlio;
• certificato per lo svolgimento di attività sportive non agonistiche in ambito scolastico;
• certificato di malattia e infortunio o altro motivo di incapacità temporanea al lavoro.
Non è gratuito il:
• certificato agonistico sportivo;
• certificato per uso assicurativo;
• certificato per la domanda di invalidità.
Posso revocare o sostituire il medico di famiglia in qualsiasi momento?
Sì, compilando un apposito modulo; contemporaneamente si deve indicare la scelta di un nuovo medico.
Come si fanno le visite specialistiche?
Per fare una visita specialistica occorre la richiesta del medico di famiglia.
Con la richiesta del medico e la tessera sanitaria si va all’ufficio prenotazioni della ASL per prenotare la prestazione sanitaria. Le prestazioni si possono effettuare anche presso ambulatori e laboratori privati convenzionati.
Le visite specialistiche sono gratuite?
Per le visite specialistiche, gli esami di laboratorio e l’acquisto di medicinali si è tenuti a pagare una quota prestabilita dal Governo, il ticket.
Non pagano il ticket sui farmaci:
• gli invalidi civili al 100%, gli invalidi civili con invalidità superiore ai 2/3, o con assegno di accompagnamento, i ciechi ed i sordomuti;
• le vittime del terrorismo e della criminalità organizzata;
• i pazienti sottoposti a terapie dolorose;
• i titolari di pensione sociale;
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• i titolari di pensioni al minimo di oltre 60 anni.
Per le prestazioni specialistiche, sono esenti dal ticket:
• i titolari di pensioni sociali e i familiari a carico;
• i disoccupati, i titolari di pensioni al minimo di oltre 60 anni;
• gli invalidi civili con invalidità superiore ai 2/3 o con assegno di accompagnamento;
• gli infortunati sul lavoro e tutte le categorie di cittadini esenti per patologia o condizioni individuate da leggi speciali.
Alcune prestazioni mediche non sono soggette al pagamento del ticket, anche se il cittadino non rientra in una delle categorie sopra elencate.
Queste sono:
• prestazioni per la diagnosi precoce dei tumori (mammografie, paptest, ecc.);
• prestazioni finalizzate alla tutela della maternità, quali ad esempio analisi, ecografie, ecc.;
• prestazioni finalizzate alla promozione delle donazioni di sangue, organi e tessuti, vaccinazioni non obbligatorie per i bambini fino a 14 anni.
Come posso ottenere l’esenzione dal pagamento del ticket?
Presentando domanda alla ASL corredata della certificazione del medico specialista od ospedaliero, della tessera sanitaria e del Codice Fiscale. La ASL rilascia un tesserino che dà diritto alla multiprescrizione fino a un massimo
di 6 pezzi del medicinale richiesto dalla patologia.
Attenzione: la normativa sulle esenzioni può subire delle variazioni. Per ottenere maggiori informazioni sul sistema di esenzione vigente e sulla documentazione da presentare, ci si può rivolgere al medico di famiglia o al
pediatra di libera scelta.
Cosa sono i servizi di emergenza?
Nei casi di grave urgenza (incidenti, infortuni ed in qualsiasi situazione di pericolo per la vita) è possibile recarsi al Pronto Soccorso dell’Ospedale o richiedere l’intervento medico telefonando al numero gratuito 118 in funzione 24 ore su 24.
L’assistenza ospedaliera è gratuita?
Le prestazioni ospedaliere sono gratuite per tutti gli iscritti al Servizio sanitario nazionale.
La legge finanziaria 2006 ha previsto a partire dal 1° gennaio 2007 un ticket sugli interventi al pronto soccorso non classificati come urgenti (“codice bianco”).
Che cosa è la guardia medica?
È un servizio, totalmente gratuito, che può essere chiamato a qualsiasi ora nei casi di grave necessità;
esso offre assistenza medica immediata a domicilio.
L’assistenza infermieristica è coperta dal SSN?
Attualmente questo tipo di assistenza non è coperta dal Servizio Sanitario Nazionale. Nei casi di necessità può però essere fornita, a domicilio, su segnalazione del servizio sociale del Comune agli organi sanitari.
Gli accertamenti e i trattamenti sanitari possono essere imposti?
No, a parte nei casi previsti dalla legge (Trattamenti Sanitari Obbligatori) sempre nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili. Questi interventi sono disposti con provvedimento del Sindaco, su proposta di un medico, convalidata da un medico della struttura sanitaria competente. Dopo 48 ore dal ricovero l’iniziativa deve essere comunicata al Giudice tutelare competente.
È possibile opporsi ad un trattamento sanitario obbligatorio?
Chi ne è sottoposto, o chi ne abbia interesse, può presentare al Tribunale ricorso contro il provvedimento di ricovero convalidato dal Giudice tutelare.
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Che cosa avviene se il cittadino ricoverato è straniero o apolide?
Il provvedimento di ricovero deve essere comunicato al Ministero dell’Interno e al consolato del Paese di appartenenza del ricoverato. La comunicazione avviene tramite il Prefetto.
Cosa sono i consultori familiari?
Sono servizi socio-sanitari territoriali che tutelano la salute fisica e psichica della donna, del bambino, della coppia e della famiglia. Tutti i servizi del consultorio sono gratuiti e vi si accede per appuntamento.
Il servizio è aperto anche agli stranieri.
Nel consultorio familiare operano figure professionali sia con competenze psicologiche e sociali - psicologi, assistenti sociali, sociologi, mediatori culturali - sia con competenze sanitarie - pediatri, ginecologi, ostetriche, infermieri, assistenti sanitarie.
Ci si può rivolgere al consultorio familiare per i seguenti servizi:
• consulenze e visite sulla contraccezione;
• essere seguite durante la gravidanza;
• corsi di preparazione alla nascita;
• consulenze, visite e certificati per l’interruzione volontaria della gravidanza;
• controlli ginecologici periodici;
• prevenzione dei tumori femminili;
• consulenza e assistenza durante la menopausa;
• assistenza pediatrica;
• vaccinazioni obbligatorie (e raccomandate);
• consulenze su problemi sociali e psicologici.
Dove si trova l’indirizzo dei Consultori familiari?
Sull’elenco telefonico, alla voce «Aziende sanitarie locali» per quanto riguarda i Consultori pubblici e alla voce «Consultori» per quelli non pubblici.
Esistono altri servizi socio-sanitari territoriali?
Si, le Unità territoriali di riabilitazione (UTR) e i Centri di igiene mentale (CIM).
Quando e quali vaccinazioni sono obbligatorie?
Per i bambini in Italia sono obbligatorie le vaccinazioni contro il tetano, la difterite, la poliomelite, e l’epatite B. Sono invece consigliate, ma non obbligatorie, le vaccinazioni contro il morbillo, la pertosse e, solo per le bambine, contro la rosolia. Per gli adulti sono consigliate le vaccinazioni contro il tetano e l’epatite virale di tipo B.
Le vaccinazioni obbligatorie sono gratuite?
Si.
Dove mi può essere richiesto il certificato delle vaccinazioni?
• All’iscrizione nella scuola primaria;
• all’iscrizione nella scuola materna;
• all’iscrizione nel nido d’infanzia;
• all’iscrizione nei soggiorni estivi, per svolgere attività sportiva agonistica, ecc.
Chi può iscriversi volontariamente al Servizio Sanitario Nazionale?
I cittadini stranieri per i quali non è obbligatoria l’iscrizione al SSN, devono comunque assicurarsi contro il rischio di malattie, infortunio e maternità.
Possono adempiere a questo obbligo:
• mediante la stipulazione di una polizza assicurativa con un istituto assicurativo italiano o straniero, valida sul territorio nazionale;
• mediante l’iscrizione volontaria al SSN dietro pagamento di un contributo annuo minimo in rapporto al reddito dichiarato.
Hanno diritto all’iscrizione volontaria al SSN (pagando un contributo annuale):
• studenti;
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• persone alla pari ai sensi dell’Accordo europeo di Strasburgo del 24 novembre 1969 (ratificato con legge 18 maggio 1973 n. 304);
• religiosi;
• titolari di permesso per residenza elettiva che non svolgono alcuna attività lavorativa;
• stranieri accreditati in Italia e che lavorano in Ambasciata;
• altre categorie che possono essere individuate, per esclusione, fra coloro che non hanno diritto all’iscrizione obbligatoria.
Quali sono i documenti da presentare per iscriversi volontariamente al Servizio Sanitario Nazionale?
• Permesso di soggiorno valido; se il permesso di soggiorno è in fase di rinnovo, si può presentare il permesso scaduto insieme alla ricevuta di richiesta del rinnovo (rilasciata dalla Questura oppure dalle Poste).
• certificazione di residenza (o dichiarazione di effettiva dimora come da permesso di soggiorno);
• Codice Fiscale;
• ricevuta del bollettino di pagamento.
Dovranno produrre una certificazione ulteriore:
• gli studenti (autocertificazione d’iscrizione al corso di studio);
• gli stranieri collocati alla pari (dichiarazione di status di straniero collocato alla pari).
Ho diritti se non ho un permesso di soggiorno valido?
Ai cittadini stranieri non in regola con le norme relative all’ingresso e/o al soggiorno perché sprovvisti di permesso di soggiorno o con permesso di soggiorno scaduto da oltre 60 giorni, sono assicurate presso le strutture pubbliche ed accreditate, le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti ed essenziali per malattia ed infortunio e gli interventi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva.
Questi ultimi includono:
• gli interventi per la tutela sociale della gravidanza e della maternità;
• le vaccinazioni;
• gli interventi di profilassi internazionale;
• la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie infettive;
• le attività finalizzate alla tutela della salute mentale.
Straniero Temporaneamente Presente (STP)
Ai cittadini stranieri presenti irregolarmente viene assegnato un codice di identificazione, chiamato STP (Straniero Temporaneamente Presente), valido per 6 mesi e rinnovabile.
L’accesso alle strutture sanitarie da parte del cittadino straniero irregolarmente presente in Italia non comporta la segnalazione alle autorità di polizia, tranne nei casi in cui la denuncia sia obbligatoria per legge.
Posso accedere a prestazioni sanitarie se non ho danaro per pagare il ticket?
Se il cittadino straniero non dispone di sufficiente danaro, pagherà solo una parte del ticket (quota di partecipazione).
Il cittadino straniero totalmente sprovvisto di danaro (situazione di indigenza) può essere esonerato dal pagamento della quota di partecipazione al ticket, sottoscrivendo la “dichiarazione di indigenza”, valida 6 mesi.
A quali prestazioni ho diritto, anche se non ho danaro per pagare il ticket?
Così come è previsto per i cittadini italiani, anche lo straniero presente irregolarmente in condizione di indigenza è esonerato dal pagamento del ticket in questi casi:
• prestazioni sanitarie di primo livello;
• urgenze;
• stato di gravidanza;
• patologie esenti;
• in ragione dell’età o di gravi stati invalidanti.
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RACCOMANDAZIONI SIMM: ”SALUTE PER TUTTI: DA IMMIGRATI A CITTADINI. APRIRE SPAZI ... COSTRUIRE TRAIETTORIE”.
5Preambolo
Come già accaduto in passato, anche questo Congresso della SIMM si svolge in una fase storica in cui la migrazione di uomini, donne, bambini e famiglie, viene proposta e vissuta prevalentemente come una emergenza imbarazzante, piuttosto che come un diritto a cercare una esistenza migliore e soprattutto una preziosa risorsa per la società italiana.
Di fronte a ciò l’Unione Europea sembra mandare segnali contrastanti: due recenti risoluzioni del Parlamento Europeo (2010/2089 (INI) del 8 marzo 2011 e 2010/2276 (INI) del 9 marzo 2011) sottolineano infatti come migranti e rom siano tra i gruppi a rischio di disuguaglianze sanitarie; ciò malgrado, l’affermazione del cosiddetto principio di sussidiarietà comporta una debolezza dell’UE, in termini di direttive vincolanti, nella definizione di piani integrati ed omogenei sulla tematica e non consente così di superare i particolarismi locali. E’ sotto gli occhi di tutti l’assenza di credibili politiche europee che considerino, insieme alla dimensione del controllo delle frontiere, anche quella di politiche sociali di inclusione. E’ infatti indubbio il ruolo prioritario esercitato sulla salute dai cosiddetti
“determinanti sociali” (istruzione, occupazione, reddito, alloggio, coesione sociale, etc) come ampiamente documentato dal Rapporto OMS “Closing the gap in a generation” del 2008. All’interno di questa debolezza e frammentarietà di visioni, riteniamo che anche l’Italia non sia stata finora capace di dare risposte coerenti alla complessità ed alle potenzialità del fenomeno migratorio in corso, a partire da un’accoglienza attenta ed adeguata.
Nel confermare la necessità di adottare politiche in grado di tutelare realmente la dignità, la salute e la qualità della vita dei migranti, già espressa nei precedenti documenti della SIMM6 7, intendiamo qui richiamare l’attenzione sull’esigenza di proteggere la salute dei nuclei familiari protagonisti di migrazione e quello di promuovere processi di empowerment degli stranieri già presenti in Italia.
Infine ci preme sottolineare che, malgrado la crisi economico finanziaria attualmente in corso, esiste la possibilità e la necessità di attuare una serie di interventi migliorativi, in particolare relativi alla qualificazione degli operatori, alla riorganizzazione dei percorsi assistenziali e al riorientamento dei servizi in un’ottica di una aumentata competenza culturale dell’intero sistema socio assistenziale. La crisi non può essere invocata per giustificare un colpevole immobilismo.
RACCOMANDAZIONI FINALI
1. Per la salute della famiglia straniera8
Per una reale tutela della salute psichica e fisica dei bambini stranieri, futuri cittadini di domani, e per le loro famiglie si propone:
1. Modificare urgentemente la legge sulla cittadinanza al fine di riconoscerla ai figli di cittadini stranieri nati e/o scolarizzati in Italia.
5Raccomandazioni finali dell’XI Congresso della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM)
6Documento finale della IX Consensus Conference SIMM 2006
7Raccomandazioni finali della X Consensus Conference SIMM 2009
8 Documento Congiunto SIMM e SIP (Società Italiana di Pediatria – Gruppo di Lavoro Nazionale Bambino immigrato) 2011
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2. Prevedere l’iscrizione obbligatoria al SSN, e quindi al Pediatra di libera scelta ed al Medico di medicina generale, di tutti i minori stranieri presenti sul territorio nazionale, a prescindere dalla loro condizione giuridica.
3. Prolungare il Permesso di Soggiorno per gravidanza, attualmente rilasciato per tutta la durata della gravidanza e per i primi sei mesi dopo il parto, a 12 mesi, con la possibilità di trasformarlo successivamente in permesso per lavoro.
4. Rileggere e modificare la normativa nazionale sull’immigrazione in un’ottica che favorisca il ricongiungimento familiare e più in generale i percorsi di inclusione delle famiglie straniere (politiche abitative, educative, lavorative, sociali, etc).
2. Per sostenere e promuovere processi di empowerment
Per una effettiva possibilità degli individui, dei gruppi e delle comunità straniere di essere protagonisti dei processi relativi alla tutela della propria salute – poiché è scientificamente riconosciuto che la coesione sociale è strumento rilevante di protezione della stessa, si propone di:
1. Riconoscere agli stranieri regolarmente presenti la reale partecipazione alla vita politica e sociale del territorio in cui vivono attraverso il diritto di voto amministrativo.
2. Garantire forme di partecipazione e condivisione delle comunità straniere ai processi di programmazione socio-sanitaria e di organizzazione degli interventi preventivi ed assistenziali anche al fine di contrastare eventuali diseguaglianze.
3. Per una Governance Nazionale e locale9
Per la realizzazione di politiche coerenti ai reali bisogni di salute degli stranieri che trovino concreta applicazione a livello locale superando l’attuale disomogeneità territoriale (sia inter- che intraregionali), si propone di:
1. Potenziare, a livello regionale, il monitoraggio e l’analisi del bisogno di salute delle immigrate e degli immigrati, e delle risorse a loro destinate con un approccio sia quantitativo (rafforzando questo filone di ricerca all’interno delle strutture istituzionali già esistenti: Osservatori epidemiologici, Agenzie di sanità pubblica, ...), che qualitativo (collaborando con diversi soggetti istituzionali e non istituzionali aventi competenza specifica).
2. Creare forme di coordinamento e collegamento stabile di natura tecnico politica in grado di definire ed implementare politiche interistituzionali (a livello nazionale e locale tra il settore sanitario e gli altri settori; tra il livello nazionale e quello regionale).
3. Definire e promuovere l’Health Impact Assessment come strumento di garanzia di politiche intersettoriali capaci di intercettare le diverse dimensioni socio-economiche collegate alla salute dei migranti.
Trasversalmente alle raccomandazioni sovra menzionate, la SIMM sottolinea come la formazione e l’aggiornamento dei professionisti e degli operatori sui temi della salute degli stranieri10, rappresenti uno strumento strategico che dovrebbe vedere un impegno forte e diretto dei servizi sanitari regionali, delle aziende sanitarie e dei diversi enti locali.
La SIMM, unica società scientifica attualmente presente in Italia impegnata specificatamente sui temi della salute dei migranti, conferma la propria piena disponibilità a collaborare, sia a livello internazionale e nazionale che locale attraverso i propri GrIS, con i soggetti istituzionali il cui mandato sia riferibile direttamente o indirettamente alla tutela della salute dei migranti.
9Documento di sintesi, con collaborazione SIMM: “Per un sistema socio-sanitario culturalmente competente, equo e di qualità”
10 Documento finale, con collaborazione SIMM: “Indicazioni metodologiche relative alla formazione degli operatori
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STRANIERI E TOSSICODIPENDENZA
11di Paolo Cianconi, Barbara Ghiringhelli12
Salute e mobilità umana
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sancisce all’interno della propria Costituzione adottata dalla Conferenza Internazionale della Sanità tenutasi a New York, nel 1946, la definizione della correlazione tra diritti e salute:
“La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente assenza di malattia o infermità. Il possesso del livello di salute più elevato possibile è uno dei fondamentali diritti di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, credo politico, economico o condizione sociale.
La salute di ogni persona è fondamentale per il raggiungimento della pace e della sicurezza e dipende dalla completa cooperazione tra individui e Governi…”
Il diritto alla salute, riconosciuto senza riserve quale diritto umano, a cui è dedicato l’ art. 25 della Dichiarazione Universale dei Diritti Umani, ampiamente sancito e proclamato da altre Convenzioni e Trattati internazionali e a livello di legislazioni nazionali (art. 32 della Costituzione della Repubblica Italiana del 1948)13, per molti ancora oggi rimane solo un diritto di carta. Complice da una lato la scarsa consapevolezza di questo diritto individuale da parte di alcuni popoli e minoranze, dall’altro le grandi difficoltà che non poche persone – perlopiù quelle rientranti nelle cosiddette fasce deboli, tra cui le persone più povere e quelle appartenenti alle minoranze - incontrano nell’effettivo esercizio del diritto stesso. Tra coloro che si trovano in condizione di debolezza e marginalità in termini di garanzia del diritto alla salute e di accesso ai servizi sociosanitari vi sono i migranti. Tante sono le barriere capaci di limitare il godimento di questo diritto a chi vive tale condizione. In letteratura vengono generalmente distinte in: barriere giuridico-legali, barriere economiche, barriere burocratico-amministrative, barriere organizzative. Oltre a tali barriere se ne distinguono altre relative alla fruizione dei servizi da parte dei migranti, in particolare: barriere linguistiche; barriere comunicative; barriere interpretative (Marceca, 2002).14
Un chiaro, recente appello, affinché vengano promosse politiche sanitarie sensibili verso i migranti e sia garantito un accesso equo alla promozione della salute, alla prevenzione e alla cura senza discriminazioni di sesso, età, religione, nazionalità o razza è contenuto nella risoluzione “Salute dei Migranti” approvata nella 61ma Assemblea Mondiale della Sanità all’OMS (Ginevra, 2008).
Come ben sottolineato da Michela Martini dell’OIM15,“Questa risoluzione (n. WHA 61.17) segna un passo importante a livello internazionale ed è frutto di un cammino storico di riconoscimento dei diritti umani, nello specifico di quello alla salute, e di un più recente percorso di riconoscimento della specificità di tale diritto nel contesto della migrazione, dello sviluppo e della sicurezza umana”. In essa si
11 Estratto del contributo pubblicato, B. Ghiringhelli, P. Cianconi, Stranieri e tossicodipendenza, in V. Russo (a cura di), Comunicazione e strategie di intervento nelle tossicodipendenze, Carocci, Roma 2011
12 Dr. Paolo Cianconi, Medico, specialista in psichiatria, psicoterapeuta, antropologo, Casa Circondariale di Regina Coeli di Roma; Dott.ssa Barbara Ghiringhelli, Sociologa, Ricercatrice Università Iulm di Milano, area Società e Salute Fondazione Università IULM, consulente area migrazione e sviluppo per FOCSIV – Volontari nel mondo
13 Per un approfondimento si veda: Ghiringhelli B. (a cura di), Target 2015: halving world poverty, dimezzare la povertà nel mondo. Guida: Locale è globale. Al centro il bambino. Proposte di viaggio, Edizioni EMI, Bologna, 2008, realizzata da FOCSIV nell’ambito del progetto “Campagna nazionale Target 2015: un serio impegno contro la mortalità infantile” (in italiano e inglese)
14 Marceca M., La salute degli stranieri in Italia:normativa, accessibilità e fruibilità dei servizi socio-sanitari, in De Micco V. (a cura di), Le culture della salute. Immigrazione e sanità: un approccio transculturale, Liguori Editore, Napoli, 2002, pp. 141-157. Si veda per un approfondimento anche Mazzetti M., Il dialogo transculturale. Manuale per operatori sanitari e altre professioni di aiuto, Carocci Faber, Roma, 2003
15 Michela Martini è coordinatrice programmi Migrazione e Salute per il Mediterraneo – OIM Roma, si veda articolo “La Salute dei Migranti” secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, pubblicato da Redazione SI (Saluteinternazionale.info) in data 13 luglio 2009
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riconosce il ruolo che la salute ha per un effettivo processo di integrazione e inclusione dei migranti e si sottolinea la necessità di una formazione adeguata e specifica del personale sanitario affinché sia in grado di rispondere ai nuovi bisogni collegati alla mobilità umana. Non sono mancate indicazioni specifiche anche a livello europeo emerse nell’ambito della Conferenza internazionale “Health and Migration in the EU: better health for all in an inclusive society” promossa a Lisbona nel settembre 2007 dal Consiglio dell’Unione Europea e a Bratislava nel novembre 2007 nel corso dell’Ottava Conferenza dei Ministri Europei della Salute nella cui Dichiarazione finale troviamo le seguenti parole “….le misure sanitarie per i migranti che siano ben gestite, incluse la salute pubblica, promuovono il benessere di tutti e possono facilitare l’integrazione e la partecipazione dei migranti all’interno dei Paesi ospitanti promuovendo l’inclusione e la comprensione, contribuendo alla coesione, aumentando lo sviluppo”16.
Eppure sembra essere ancora debole la certezza del diritto e assente la consapevolezza del legame positivo salute/inclusione. Un caso recente è proprio quello italiano, con ciò che è avvenuto nell’ambito della discussione parlamentare del c.d. “pacchetto sicurezza”17. Per mesi infatti, il dibattito dentro e fuori Camera e Senato, da parte di diversi attori istituzionali e non, in ordine al diritto alla salute degli immigrati presenti in Italia e alla normativa che disciplina l’accesso alle cure degli immigrati si è caratterizzato da proposte e ipotesi di gran lunga lontane dalla garanzia del diritto e dalla fruizione universale del servizio. Ovviamente tali proposte non potevano passare, e non sono passate (a tale proposito si rimanda alla legge n.94 pubblicata il 24 luglio 2009 sulla Gazzetta Ufficiale recante Disposizioni in materia di sicurezza pubblica ed entrata in vigore l’8 agosto 2009) ma sono bastate a creare una situazione di incertezza e di difficoltà a immigrati e operatori, alimentata anche da una comunicazione ideologizzata, parziale e per nulla completa sulla questione. Il “danno” derivato si comprende se pensiamo che tale incertezza ha comportato la necessità dell’emanazione di una Circolare del Ministero dell’Interno datata il 27 novembre 2009 (n.12) e diramata il 1 dicembre 2009 in cui si ribadisce la permanenza del divieto di segnalazione verso gli stranieri irregolari che si rechino presso le strutture sanitarie. Il c.d. pacchetto sicurezza infatti, nonostante l’introduzione del reato di ingresso e soggiorno irregolare ha mantenuto in vigore il dispositivo previsto dall’art. 35 del Testo Unico sull’immigrazione, in cui si vieta espressamente la segnalazione dei cosiddetti irregolari, salvo i casi in cui sia obbligatorio il referto, a parità di condizioni con il cittadino italiano, ponendo fine ai dubbi interpretativi che avevano già spinto 14 Regioni ed una Provincia Autonoma ad emanare note di chiarimento sul tema18.
In questi mesi infatti, l’allarme è stato lanciato dalla società civile e dai governi locali rispetto alla preoccupante diminuzione dell’accesso ai presidi sanitari da parte degli stranieri: “ci troviamo in un momento di crisi per la sanità pubblica: alcuni ospedali, soprattutto del Nord, denunciano un calo dell’utenza straniera di oltre il 20% con picchi nel Nord-Est del 50%. Azioni politiche locali, accompagnate da amplificazione da parte della stampa, sono servite a diffondere pregiudizi, tensioni e conflitti”19(Caritas, 2009) Alimentando una condizione di gravo rischio per tutti: stranieri regolari e non e autoctoni.
16 Precedentemente l’Assemblea del Parlamento Europeo con la risoluzione 1.059 del 2006 aveva invitato ad eliminare qualsiasi obbligo riservato al personale sanitario di fare rapporto di poteri pubblici della presenza di immigrati irregolari.
17 Con la formula “pacchetto sicurezza” si fa riferimento alla legge 15 luglio 2009, n.94 della quale i venti commi dell’art. 1 apportano una serie di modifiche al codice penale, al codice di procedura penale, al codice civile, alla disciplina della cittadinanza, al testo unico sull’ingresso e il soggiorno degli stranieri e ad altri testi normativi. Per un approfondimento si veda: Codini E., Gli aspetti normativi, in Fondazione ISMU, Quindicesimo Rapporto sulle migrazioni 2009, Franco Angeli, Milano, 2009, pp. 59 – 69.
18 Per un approfondimento dell’iter e del dibattito sull’abrogazione del divieto di segnalazione dei clandestini si consulti il sito www.simmweb.it; www.osservasalute.it; www.asgi.it; www.meltingpot.org; www.ismu.org
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Un difficile incontro: mondo sanitario e migranti
A rendere affatto scontato il tema della salute dei migranti non sono solo le sopracitate difficoltà all’accesso e alla fruizione dei servizi socio-sanitari ma anche la condizione di marginalità e di esposizione a un più elevato rischio di salute fisica e mentale propria di chi migra. La complessità del percorso migratorio, lo stress da transculturazione, la lontananza dagli affetti, la mancanza di reti sociali di riferimento e le difficili condizioni di vita possono costituire nel soggetto immigrato una vulnerabilità psicologica e sociale con eventuale rischio di evoluzione in disagio psichico e/o emarginazione sociale.
La mancanza di punti di riferimento tende ad isolare i soggetti immigrati, a ritardarne l’integrazione sociale e la parità di fruizione dei servizi socio-sanitari. Inoltre, la condizione di irregolarità giuridica o di clandestinità può costituire un ulteriore fattore negativo per il benessere generale di tale popolazione.
Tali dimensioni concorrono a definire, interagendo tra loro, il benessere psico-fisico della persona.20 In tale quadro la competenza richiesta a chi svolge un lavoro di relazione e di cura con tale popolazione è quella di sapere incontrare paesaggi narrativi fin d’ora sconosciuti e di saper comprendere e interpretare registri simbolici e forme dell’esperienza inusuali, ricordando che di fronte alla ricorrenza di motivi, progetti, profili socio-economici e vicende storiche, è sempre da considerare la singolarità dei percorsi migratori, al cui interno dinamiche di genere, variabili geo-politiche, differenze culturali e appartenenze religiose concorrono a definire esperienze soggettive sempre originali per i loro protagonisti. D’altronde, utilizzando le parole di Coppo, “ la presenza dell’Altro, dello straniero, ha sempre rappresentato una leva in grado di rivelare le faglie in quelle che sembrano certezze acquisite, e mostrare per intero contraddizioni e zone d’ombra nei valori delle società ospiti come nei loro saperi”
(Beneduce, 2006, p. 3421)
Lavorare nella relazione e in percorsi di aiuto non può prescindere da tale complessità in cui per primis,
“l’articolazione degli immigrati nei contesti relazionali sociali ed economici, e quindi dei servizi alla persona, sono diversificati in riferimento a fattori quali:
- anzianità di presenza nel nuovo contesto;
- status di cui godono in quel dato contesto;
- l’area geo-culturale di provenienza;
- lo specifico capitale sociale;
- minore o maggiore coesione interna al gruppo geo-culturale di riferimento;
- i sistemi normativi di riferimento” (Tognetti, 2007, p.2322)
Come vedremo meglio nel paragrafo successivo anche il “perché” e il “come” dell’esperienza migratoria, il modo di viverla, di affrontarla, contribuiscono a diversificare e a rendere poco rappresentabile un’immagine univoca dell’immigrato, così come distinte si presentano essere le caratteristiche della prima generazione rispetto a quelle successive. La capacità e necessità è quindi quella di non attribuire loro d’autorità un’identità, un’identificazione e un’appartenenza in realtà tutte da verificare.
Da una parte: nazionalità, genere, età, status sociale, aspettative della migrazione, presenza della famiglia nel contesto di accoglienza, legami con il paese di origine (presenza della famiglia di origine – genitori, sorelle, fratelli, zii, ecc. – interessi economici), tipo di socializzazione religiosa, livello di acculturazione e inculturazione, legame con la comunità etnica e religiosa nel contesto di accoglienza, dall’altra: tipologia della società ospitante e realtà del progetto migratorio.
Di fronte a tale diversità possono così nascere da parte dell’operatore reazioni emotive forti: sorpresa, sgomento, disagio, rabbia, diffidenza, sospetto, oppure curiosità, fascino, interesse e possono sorgere
20 A tale proposito si veda: la Rivista Studi Emigrazione del CSER (Centro Studi Emigrazione di Roma), Anno XLII – Marzo 2005, n. 157 dedicato al tema Migrazione, salute, cultura, diritti. Un lessico per capire.
21 Beneduce R., Prefazione. Tradurre corpi, in Taliani S., Vacchiano F., Altri corpi. Antropologia ed etnopsichiatria della migrazione, Edizioni Unicopli, Milano, 2006
22Tognetti Bordogna M. (a cura di), Arrivare non basta. Complessità e fatica della migrazione, Milano, Franco Angeli, 2007, p. 23
