COMUNE di
CASTELFRANCO DI SOTTO
Provincia di Pisa SETTORE Polizia Locale SERVIZIO ……….
Oggetto: Richiesta nulla – osta alla circolazione di carrelli elevatori
Il/La sottoscritto/a_______________________________________________ nato/a _________________________
il____________ a___________________________________ e residente a ___________________________________
__________________ in Via/Piazza
____________________________________________n°____________________
in qualità di ______________________________________________ della Ditta ______________________________
_____________________________________________ con sede in ________________________________________
____________________ Via
__________________________________________________n°____________________
CHIEDE IL RILASCIO DEL NULLA OSTA
Ai fine di poter circolare con carrello elevatore mod. _____________________________________telaio n°
______________________________________________ su strada comunale denominata Via/Piazza________________________________________________________ lungo il seguente tragitto:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________
PRIMA RICHIESTA RINNOVO CON TRAGITTO INVARIATO
Castelfranco di Sotto, lì ________________
Il/La richiedente _______________________
(spazio riservato all’UFF.PROTOCOLLO)
SPILLA QUI CON UN'UNICA SPILLA
