DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEI CANI CON SOSPETTO SHUNT PORTOSISTEMICO*

Lo shunt portosistemico (PSS) è una condizione ben ri- conosciuta del cane che causa una varietà di segni clinici, quali accrescimento stentato, poliuria e polidipsia, vomito, atassia, crisi convulsive ed alterazioni del comportamento.

Può essere distinto in primario o secondario. Quello pri- mario (congenito) si riscontra sotto forma di una singola (o occasionalmente doppia) connessione vascolare macro- scopica fra la vena porta o una sua tributaria e la vena cava caudale o un’altra vena sistemica. Il PSS congenito può es- sere diviso anatomicamente nelle forme intraepatica ed ex- traepatica.

La prima, che si riscontra principalmente nei cani di grossa taglia, viene denominata, a seconda della sua posizione nel fegato, come sinistra, centrale o destra

(Fig.

1). La morfologia degli shunt di sinistra è compatibile con il dotto venoso pervio. A quest’ultimo è predisposto l’Irish wolfhound, mentre il bobtail, il golden e Labrador retrie- ver ed il bovaro australiano mostrano una predilezione per gli shunt centrali.

Il PSS extraepatico di solito connette uno dei tributari maggiori della vena porta, come la vena splenica o quella gastrica, alla vena cava caudale (Fig. 1).

Occasionalmente, il vaso anastomizzato viene drenato nel- la vena azigos. Gli shunt portosistemici extraepatici conge- niti di solito colpiscono i cani delle razze di piccola taglia ed in particolare i terrier, gli schnauzer nani, i barboni na- ni, gli shih tzu ed i Lhasa apso.

Gli shunt portosistemici secondari (acquisiti) assumono la forma di molteplici vasi extraepatici nell’omento o nel retroperitoneo vicino ai reni, che si immettono diretta- mente o indirettamente nella vena cava caudale

(Fig. 1).

I PSS acquisiti si sviluppano in risposta all’ipertensione portale cronica, che si verifica nella maggior parte dei casi

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI NEI CANI CON SOSPETTO SHUNT PORTOSISTEMICO*

CHRISTOPHER R. LAMB, MA, VetMB, MRCVS, DACVR, DECVDI University of London

GREGORY B. DANIEL, DVM, MS, DACVR University of Tennessee

Riassunto

L’esame radiografico con mezzo di contrasto, l’ecografia e la scintigrafia sono tutte tecniche utilizzabili per l’indagine dia- gnostica nei cani con sospetto shunt portosistemico (PSS). La radiografia con mezzo di contrasto (venografia portale), pur es- sendo invasiva, costituisce il metodo definitivo per dimostrare la presenza di queste anastomosi in qualsiasi sede anatomica.

L’ecografia è una tecnica comoda e non invasiva per diagnosticare i PSS congeniti, determinare la morfologia dello shunt e va- lutare altre strutture addominali. L’ecografia Doppler è una metodica più impegnativa che può essere utilizzata per ricercare i segni dell’ipertensione portale e dello shunt portosistemico acquisito. La scintigrafia è un’utile alternativa non invasiva per la diagnosi di tutti i tipi di PSS, e costituisce un metodo per misurare la percentuale di sangue portale che aggira il fegato. Le po- tenzialità per la prognosi sulla base di una qualsiasi di queste modalità di diagnostica per immagini sembrano essere limitate.

Summary

Contrast radiography, ultrasonography, and scintigraphy may all be used in the diagnostic workup of dogs suspected of having portosystemic shunting (PSS). Contrast radiography (portal venography), although invasive, is the definitive method for demonstrating shunts in any anatomic site. Ultrasonography is a convenient, noninvasive method for diagnosing congeni- tal PSS, determining shunt morphology, and assessing other abdominal structures. Doppler ultrasonography is a more de- manding technique that may be used to look for signs of portal hypertension and acquired PSS. Scintigraphy is a useful alter- native noninvasive technique for diagnosing all types of PSS and is a method for measuring the proportion of portal blood that bypass the liver. There appears to be limited potential for prognosis based on any of these imaging modalities.

*Da “The Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian”, Vol. 24, N. 8, agosto 2002, 626. Con l’autorizzazione del- l’Editore.

come conseguenza della fibrosi o cirrosi epatica.

Le epa- topatie associate alla razza possono portare ad ipertensio- ne portale e PSS acquisito nel pastore tedesco, nell’ameri- can cocker spaniel, nel Dobermann e nel Labrador retrie- ver.

L’ipertensione portale si può anche riscontrare nei ca- ni giovani come manifestazione secondaria ad anomalie congenite, quali l’atresia della vena porta

o la fistola arte- roportale epatica.

RUOLO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Il ruolo della diagnostica per immagini nei cani con se- gni clinici di PSS è quello di determinare se lo shunt sia presente o meno, stabilire se la lesione sia congenita o ac- quisita e valutare la gravità dell’anastomosi. Inoltre, la dia- gnostica per immagini consente la valutazione morfologica preoperatoria dello shunt portosistemico intraepatico. Ciò risulta utile perché la morfologia impone in larga misura il tipo di tecnica che si può utilizzare per il trattamento chi- rurgico, e quindi può ridurre la durata dell’intervento. Le

complicazioni si verificano comunemente durante il tratta- mento chirurgico dei cani con shunt intraepatici, in parti- colare se l’intervento chirurgico risulta prolungato perché lo shunt è difficile da trovare.

Le tecniche di diagnostica per immagine descritte con maggiore frequenza in relazione ai PSS nei piccoli animali sono la venografia portale, l’ecografia e la scintigrafia. L’e- same radiografico ed ecografico forniscono informazioni relative principalmente alle anomalie strutturali nei cani con PSS, mentre la scintigrafia consente di valutare le ano- malie del flusso ematico. Ognuna di queste modalità di vi- sualizzazione è caratterizzata da differenti punti di debo- lezza e di forza (Tab. 1).

Esame radiografico

L’esame radiografico del fegato senza mezzi di contrasto consente una valutazione limitata della posizione, delle di- mensioni, della forma e della radiopacità dell’organo.

Le dimensioni del fegato possono di solito essere arguite a

Figura 1A - Anatomia normale

Figura 1D - Shunt destro Figura 1D - Shunt extraepatico congenito Figura 1F - Shunt extraepatico acquisito Figura 1B - Shunt sinistro Figura 1C - Shunt centrale Destra

Centrale

Sinistra

Shunt Shunt

multipli

FIGURA 1 - Anatomia del fegato e vari tipi di shunt portosistemici. (A) Le divisioni dell’organo in lobi e il normale quadro di ramificazione della vena por- ta (PV, faccia caudale, C = lobo caudato; LL = lobo laterale sinistro; LM = lobo mediale sinistro; P = processo papillare del lobo caudato; Q = lobo qua- drato; RM = lobo mediale destro; RL = lobo laterale destro). (B) Shunt sinistro. Prende origine da una branca sinistra della PV e si immette nella vena epatica sinistra (LHV) attraverso il dotto venoso pervio (freccia). La confluenza del dotto e della LHV è solitamente dilatata e nota con il nome di ampolla (A; CVC = vena cava caudale). (C) Shunt centrale. La PV ha un decorso relativamente diritto nel lobo mediale destro, dove forma una dilatazione localiz- zata sulla faccia ventrale della CVC. La comunicazione fra la PV e la CVC avviene attraverso un forame (freccia). (D) Shunt destro. Il vaso anastomizzato decorre all’interno del lobo laterale destro o caudato, talvolta formando un’ampia ansa prima di venire drenato nella CVC. (E) Shunt portosistemico ex- traepatico congenito. Un singolo vaso anomalo connette i tributari portali con la CVC. Le frecce indicano la direzione del flusso ematico. (F) Shunt porto- sistemico extraepatico acquisito. Questa condizione spesso si sviluppa secondariamente ad un’epatopatia che inibisce il flusso ematico attraverso il fe- gato. I tributari portali possono essere dilatati. Il flusso nella vena porta può essere epatofugo (freccia tratteggiata). (Le figure da A a D sono state ridise- gnate con autorizzazione da Lamb CR: Ultrasonography of portosystemics shunts in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 28: 725-753.)

partire dall’aspetto del suo margine caudoventrale nelle radiografie in proiezione laterolaterale e dalla posizione dello stomaco e della milza, che possono essere dislocati cranialmente quando il fegato è piccolo. Quando è di ri- dotte dimensioni, l’organo di solito presenta un margine caudale smusso, che giace all’interno dell’arco costale (Fig.

2). Nel cane, il volume epatico viene solitamente determi- nato sulla base di una valutazione soggettiva. Esiste una discreta correlazione fra le dimensioni lineari del fegato ed il suo volume,

ma i tentativi di stimare il volume epatico a partire dalle radiografie addominali del cane si sono di- mostrati imprecisi.

Radiografie con mezzo di contrasto

La venografia portale, pur essendo invasiva, rappresenta il metodo definitivo per dimostrare gli shunt in qualsiasi sede anatomica. Per l’iniezione del mezzo di contrasto nel- la vena porta sono state descritte varie tecniche, quali la portografia mesenterica operatoria, l’angiografia mesente- rica craniale e la splenoportografia percutanea.

La ve- nografia portale è il metodo ottimale per valutare la loca- lizzazione (intra- o extraepatica) e la morfologia dello shunt.

La portografia mesenterica operatoria, per quanto inva- siva, è una tecnica relativamente semplice e diretta. Preve- de la ripresa di radiografie immediatamente dopo l’inie- zione di un mezzo di contrasto in un catetere introdotto chirurgicamente in una vena digiunale; di conseguenza, è necessario disporre di una sala radiografica abbastanza pulita da consentire l’esecuzione di un intervento di chi- rurgia addominale, oppure utilizzare un’apparecchiatura radiografica mobile in sala operatoria. Questa tecnica de- termina una buona opacizzazione della vena porta e di so- lito permette di rilevare facilmente lo shunt portosistemi- co

(Fig. 3). Viene utilizzata frequentemente in associa- zione con la chirurgia per trattare i PSS congeniti e lo stesso catetere venoso digiunale viene utilizzato per misu- rare la pressione sanguigna portale durante l’attenuazione dello shunt.

In alternativa, la cateterizzazione selettiva dell’arteria mesenterica craniale attraverso un’arteriotomia femorale e l’iniezione di mezzo di contrasto permette di opacizzare la vena porta dopo la circolazione attraverso i vasi intestinali.

Questa tecnica viene utilizzata con minore frequenza della portografia mesenterica operatoria, perché è tecnicamente più impegnativa (richiede l’impiego di un intensificatore di brillanza durante l’inserimento del cate- tere) e, se si rileva uno shunt congenito o è necessario ef- fettuare una biopsia epatica, è comunque indicata l’esecu- zione di una laparotomia.

La venografia portale intraoperatoria viene tipicamente ripetuta immediatamente dopo la legatura di uno shunt.

Ciò svolge due funzioni: contribuisce a confermare la lega- tura del vaso giusto (cioè, ad escludere la presenza di un secondo shunt) e consente di valutare la vascolarizzazione portale intraepatica (Fig. 4). I rami portali lobari possono risultare scarsamente opacizzati in una venografia portale

Tabella 1

Confronto fra le tecniche di diagnostica per immagini per rilevare le caratteristiche degli shunt portosistemici nel cane

Caratteristiche Radiografia senza Venografia Ecografia Scintigrafia

mezzo di contrasto portale

Volume epatico ridotto + ++ ++ ++

Vasi anomali +++ ++ +

Localizzazione intra- o extraepatica +++ +++ +

Ipertensione portale +++ ++

Frazione di shunt + + +++

Ingrossamento renale + + ++ +

Urolitiasi da urati ++

+ = Informazione limitata; ++ = Informazione utile; +++ = Informazione dettagliata, spesso è possibile una valutazione accurata.

FIGURA 2 - Volume epatico ridotto come si osserva in una radiografia dell’addome in proiezione laterolaterale. Il margine caudale del fegato è appiattito e situato all’interno dell’arco costale (freccia). ( St = stomaco;

Sp = milza.)

eseguita dopo la legatura se si trattava di vasi piccoli o non pervi; questo riscontro suggerisce l’ipoplasia dei vasi por- tali. Tuttavia, l’aspetto dei rami portali nella venografia portale dopo la legatura non contribuisce a prevedere se la condizione del paziente migliorerà dopo l’intervento.

In uno studio recente, su 26 cani che presentavano un’opa- cizzazione molto scarsa di questi vasi dopo l’attenuazione dello shunt solo 5 hanno fatto riscontrare un esito sfavore- vole, mentre negli altri 21 si sono avuti buoni risultati.

Ecografia

Ecografia bidimensionale in scala di grigi

L’ecografia è un metodo rapido, comodo e non invasivo per la valutazione dello shunt portosistemico ed una versatile modalità di diagnostica per immagini, che consente la visua- lizzazione della maggior parte dei PSS congeniti e delle lesio- ni che colpiscono altre strutture addominali, nonché la stima del volume e della vascolarizzazione del fegato (Tab. 2).

Nei cani con shunt portosistemico congenito, il fegato è di solito piccolo ed il calibro ed il numero dei vasi intrae- patici visibili sono ridotti.

Il volume dell’organo può essere stimato ecograficamente attraverso la misurazione della distanza massima fra la sua estremità caudale ed il diaframma.

Esiste una correlazione grossolanamente li- neare fra questa dimensione ed il peso corporeo; tuttavia, indipendentemente dal peso di ogni singolo cane, i valori normali oscillano entro limiti molto ampi;

di conseguen- za, è possibile trarre delle conclusioni fiduciarie soltanto quando si esamina un paziente con un fegato molto picco- lo o molto grande. Come nel caso della radiografia, la va- lutazione soggettiva del volume epatico è anche basata sul- la posizione dello stomaco e della milza e sulla forma del margine caudale del fegato, che di solito si presenta smus- so nelle immagini ecografiche dei cani con microepatia.

La capacità di esaminare i grandi vasi sanguigni rende l’ecografia un utile test diagnostico per la valutazione degli shunt portosistemici congeniti nel cane.

Il tasso di precisione dell’ecografia per la diagnosi di queste altera- zioni congenite risulta superiore al 90%.

In quasi tutti i cani colpiti è anche possibile differenziare se lo shunt è in- tra- o extraepatico. Gli shunt intraepatici si presentano sotto forma di vasi larghi, curvi o tortuosi che connettono la vena porta alla vena cava caudale. Possono essere visua- lizzati attraverso una finestra ventrale in un cane di piccola taglia, ma l’approccio più utile si ha attraverso una finestra intercostale, appena cranialmente al rene destro

(Fig.

5). I cani con PSS congeniti extraepatici presentano tipica- mente dei vasi anomali che si immettono nella vena cava caudale fra la vena renale destra e le vene epatiche. A cau- sa della loro localizzazione dorsale, la maggior parte degli shunt portosistemici extraepatici è anche visibile soltanto

Figura 3A - Anatomia normale

Figura 3B - PSS extraepatico congenito

Figura 3C - PSS extraepatico acquisito

FIGURA 3 - Esempi di venografia portale mesenterica operatoria (vedu- ta ventrodorsale). (A) Normale opacizzazione delle branche portali epa- tiche dopo iniezione del mezzo di contrasto in un tributario portale (freccia curva). È presente un flusso retrogrado nelle vene spleniche (S). (B) Shunt portosistemico extraepatico congenito. Un anomalo vaso curvo (freccia nera diritta) viene drenato nella vena cava caudale (frecce bianche). Praticamente non esiste alcuna opacizzazione delle vene por- tali epatiche. (C) Shunt portosistemico extraepatico acquisito. Moltepli- ci vasi tortuosi (freccia nera) vengono drenati nella vena cava caudale (frecce bianche). Le vene portali epatiche sono attenuate.

Sede della legatura

Iniziale Dopo legatura

FIGURA 4 - Venografia portale mesenterica operatoria di uno shunt portosistemico extraepatico congenito prima e dopo legatura del vaso anastomizzato. La vena porta (PV) appare ipoplasica, ma è presente una discreta opacizzazione delle vene portali intraepatiche (punte di freccia; CVC = vena cava caudale).

quando si utilizza una finestra attraverso il fianco destro o intercostale.

La diagnosi ecografica del PSS acquisito è più difficile perché i vasi anastomizzati sono di solito piccoli e non si trovano in localizzazioni così costanti come nelle forme congenite. Possono essere osservati nel retroperitoneo vi- cino ai reni o medialmente alla milza (Fig. 6).

La causa sottostante dello shunt portosistemico acquisito può essere evidenziata ecograficamente se sono presenti anomalie che colpiscono il parenchima epatico o la vena porta, quali se- gni di cirrosi, fistola epatoportale o trombosi della vena porta.

Altre manifestazioni ecografiche che si possono osservare nei cani con PSS acquisito sono la congestione della milza, la presenza di fluido peritoneale, l’edema pan- creatico e l’urolitiasi (Tab. 2).

Ecografia Doppler

L’ecografia Doppler consente di individuare e misurare il flusso ematico in un vaso di grosso calibro ed è stata uti- lizzata per studiare le epatopatie che possono alterare la perfusione portale (Fig. 7).

Il flusso ematico portale normale è di tipo non pulsatile, con una velocità media di circa 15 cm al secondo nei cani non sedati.

Lo shunt por- tosistemico congenito rappresenta una via a bassa resisten- za attraverso la quale il sangue può aggirare il fegato e pe- netrare nella vena cava caudale; di conseguenza, in molti cani colpiti, è presente una perfusione portale aumentata e/o variabile.

La maggior parte dei PSS congeniti può es- sere individuata utilizzando le tecniche di diagnostica eco- grafica bidimensionali in scala di grigi, ma occasionalmen- te, in un cane in cui non sono stati riscontrati i vasi anasto- mizzati, la diagnosi si può basare sul riscontro di una per- fusione portale variabile ed abnormemente elevata.

I ca- ni con ipertensione portale e shunt portosistemico acquisi- to possono avere una perfusione portale ridotta o invertita (cioè, epatofuga) e si può avere anche un’inversione del flusso nei tributari portali (ad es., la vena splenica).

Vale la pena di cercare di misurare il flusso ematico portale ne- gli animali con sospetta insufficienza epatica perché l’iper-

tensione della vena porta può essere presente anche se il parenchima del fegato sembra normale.

Scintigrafia

La scintigrafia è un metodo quantitativo non invasivo per visualizzare i processi fisiologici normali e le disfunzio- ni che si possono verificare come conseguenza di una ma- lattia. Le immagini scintigrafiche illustrano il flusso emati- co o il metabolismo nell’organismo in funzione della di- stribuzione di un elemento radioattivo (radioisotopo) lega- to ad un metabolita, che viene rilevato attraverso una gam- ma camera. Queste immagini riflettono principalmente la funzione e non la struttura, a differenza di quanto avviene in quelle ottenute attraverso le tecniche radiografiche o ecografiche. In molte malattie, le anomalie funzionali pre- cedono ogni eventuale alterazione morfologica. La scinti- grafia è stata utilizzata nel cane per esaminare la funzione degli epatociti,

l’escrezione della bile,

la funzione reti- coloendoteliale del fegato

e la perfusione portale.

Per eseguire la scintigrafia portale, si somministra una piccola quantità di radioisotopo attraverso un catetere in- serito per via rettale nel colon, dove il composto viene as- sorbito e passa nel sistema portale. Esiste una gran varietà di radioisotopi capaci di essere assorbiti nella circolazione portale a partire dal colon, come la

I-iodoamfetamina e il

Tc-pertecnetato.

Il pertecnetato è il radioisotopo utilizzato più comunemente per la scintigrafia portale. In un animale normale, il composto radioattivo giunge ini- zialmente al fegato attraverso la vena porta, ma, se è pre- sente uno shunt portosistemico, aggira l’organo ed arriva direttamente al cuore (Fig. 8). Si noti che la localizzazione o il tipo di shunt portosistemico non possono essere deter- minati attraverso la scintigrafia a causa della bassa risolu- zione spaziale della gamma camera.

Effettuando la ripresa di una serie di immagini scinti- grafiche dopo la somministrazione del radioisotopo, la ve- na porta ed il fegato vengono visualizzati normalmente do- po 10-14 secondi; occorrono altri 8-14 secondi perché il radioisotopo passi attraverso i sinusoidi epatici nelle vene

Tabella 2

Tipici riscontri ecografici nei cani con shunt portosistemici

Parametro PSS congenito PSS acquisito

Volume epatico Solitamente ridotto Variabile

Parenchima epatico Vasi attenuati o ridotti di numero Alterazioni della struttura ecogena diffuse o multifocali

Volume renale Spesso aumentato Solitamente normale

Vaso anomalo Solitamente singolo; può essere grande, Molteplici, piccoli, extraepatici intra- o extraepatico

Velocità della perfusione portale Può essere aumentata e variabile Ridotta, talvolta epatofuga

Altri potenziali riscontri Calcoli urinari Calcoli urinari

Dilatazione delle vene addominali Trombosi della vena porta

Compressione di una lesione sulla vena porta Ascite

Edema pancreatico

epatiche, nella vena cava caudale e nel cuore (Fig. 9). In un cane con shunt portosistemico, il radioisotopo di solito si accumula nel cuore prima che nel fegato. È possibile condurre un’analisi quantitativa utilizzando una visualizza- zione computerizzata. Intorno al fegato ed al cuore si sta- biliscono delle regioni di interesse (ROIs, Regions of inte- rest) e poi si misura l’accumulo nel tempo del radioisotopo

al loro interno (Fig. 9). È possibile effettuare una stima della percentuale di sangue portale che aggira il fegato (frazione di shunt [SF]) confrontando i conteggi nel fegato e nel cuore dopo che la radioattività è passata nel sistema venoso portale utilizzando la seguente formula:

Figura 5A

Figura 5B

Figura 5C

FIGURA 5 - Quadri ecografici in cani con PSS congenito. (A) Immagine sagittale che mostra un fegato di piccole dimensioni (L). Sono anche visibili le posizioni del diaframma (D), dello stomaco (St) e del tenue (SI). (B) Immagine intercostale destra che mostra un vaso intraepatico tortuoso (frecce); la sua posizione e morfologia sono compatibili con uno shunt destro. (C) Immagine intercostale destra che mostra il punto in cui uno shunt portosistemico extraepatico (freccia) si immette nella vena cava caudale (CVC; Ao = aorta; pv = vena porta).

Figura 6A

Figura 6B

Figura 6C

FIGURA 6 - Quadri ecografici in cani con shunt portosistemico acquisi- to. (A) Immagine sagittale che mostra la presenza di fluido peritoneale (PF) ed un fegato con una struttura ecogena eterogenea ed una superfi- cie bozzellata (frecce). Questa combinazione di segni è tipica della cir- rosi. (B) Primo piano del polo caudale del rene sinistro (LK) e del retro- peritoneo adiacente in cui sono visibili parecchie piccole strutture ipoe- cogene irregolari compatibili con dei vasi (frecce); (CVC = vena cava caudale). (C) L’immagine Doppler a codice di colore è positiva per il flusso in questi vasi.

∑ conteggi cardiaci

0-12 secondi

SF = –––––––––––––––––––––––––––––––––– × 100

∑ conteggi epatici + ∑ conteggi cardiaci

0-12 secondi 0-12 secondi

Il valore di SF è normalmente inferiore al 15%. La mag- gior parte dei cani con shunt portosistemico congenito è invece superiore al 70%.

Una tecnica alternativa per la scintigrafia portale preve- de l’iniezione sotto controllo ecografico di un composto radiochimico direttamente in una vena splenica.

Questo metodo di iniezione, associato all’impiego di albumina ma- croaggregata marcata con

Tc, che viene normalmente intrappolata nei sinusoidi epatici, fornisce immagini scinti- grafiche in cui qualsiasi attività riscontrata nel polmone è

da considerare una conseguenza dello shunt portosistemi- co. I tipici valori di indice di shunt riscontrati utilizzando questa tecnica sono inferiori al 5% nei cani normali e su- periori al 90% in quelli con PSS congenito.

Questa am- pia separazione di valori fa ritenere particolarmente accu- rato questo test diagnostico.

Normale

Ipertensione portale

PSS congenito

↓flusso

↑flusso

FIGURA 7 - Esempi di spettri Doppler ottenuti dalla vena porta. In un cane normale non sedato (sinistra) il flusso portale è relativamente uniforme. L’ipertensione portale (in alto a destra) determina una ridu- zione della velocità di flusso (in questo caso, sino ad un valore medio di 5 cm/sec). Nei cani con shunt portosistemico congenito (in basso a destra) il flusso può essere aumentato e variabile.

FIGURA 8 - Immagini scintigrafiche in un cane normale (sinistra) e di uno con shunt portosistemico congenito (destra). Ciascuna immagine rappresenta la distribuzione del radioisotopo dopo l’iniezione nel colon.

In condizioni normali, la maggior parte dei radioisotopi si trova nel fe- gato, ed alcuni raggiungono il cuore dopo aver attraversato normal- mente i sinusoidi epatici e la vena cava caudale. Nel cane con PSS, il fe- gato è a malapena visibile perché la maggior parte del radioisotopo iniettato ha raggiunto la circolazione sistemica.

Normale PSS

Fegato Cuore Fegato Cuore

Figura 9A

Figura 9B

Normale

Tempo (sec)

Fegato Cuore

Tempo (sec)

ConteggiConteggi

Fegato Cuore

FIGURA 9 - Studio scintigrafico dinamico. (A) Una serie di immagini ri- levate ad intervalli di 4 sec in un cane normale mostra la captazione del radioisotopo nella vena porta (a 4 ed 8 secondi) e poi dal fegato (più di 8 secondi), dalla vena cava caudale e dal cuore (più di 16 secondi). Sul- la base di questa acquisizione, è possibile tracciare delle curve dell’atti- vità in funzione del tempo. (B) Curva normale di attività in funzione del tempo in condizioni normali (in alto) e in un cane con PSS congenito (in basso), in cui il radioisotopo si accumula più rapidamente nel cuore che nel fegato.

Anche se la maggior parte dei cani migliora clinicamente dopo l’intervento chirurgico effettuato per trattare gli shunt portosistemici congeniti, in alcuni soggetti si rilevano concentrazioni persistentemente elevate di acidi biliari sie- rici,

e talvolta si riscontrano manifestazioni cliniche ricor- renti a distanza di mesi o anni da un intervento chirurgico apparentemente coronato da successo. Sono stati effettuati dei tentativi di utilizzare la scintigrafia per raccogliere informazioni che possano servire da base per la prognosi.

In una recente indagine retrospettiva condotta su 126 cani con shunt portosistemico, non è stata riscontrata alcu- na differenza nei valori preoperatori di SF fra i cani con PSS congenito e acquisito o fra quelli con PSS congenito in differenti sedi anatomiche.

Inoltre, non era presente al- cuna correlazione fra il valore di SF preoperatorio ed i ri- sultati degli esami di laboratorio, la valutazione portale operatoria o l’esito finale. Di conseguenza, anche se si trat- ta di un test diagnostico utile, il calcolo del SF non contri- buisce a definire il tipo di shunt o a prevederne l’esito.

Nella maggior parte dei cani, il valore di SF cade a me- no del 30% dopo l’esecuzione di un intervento chirurgico finalizzato al trattamento dello shunt portosistemico con- genito. In un cane con questa anomalia sottoposto a lega- tura completa, il valore di SF postoperatorio risulta entro i limiti normali. Quando si utilizza il metodo della scintigra- fia mediante infusione nel colon per la misurazione di SF dopo l’attenuazione di uno shunt, può darsi che il valore di questo parametro riscontrato nell’immediato periodo postoperatorio non sia significativamente differente da quello preoperatorio, ma le condizioni cliniche dell’anima- le migliorano. Questa discrepanza può riflettere una man- canza di precisione nelle determinazioni del SF. Esistono varie difficoltà tecniche connesse all’impiego della scinti- grafia portale per infusione nel colon, compreso un eleva- to grado di variabilità fra operatori, che rende difficile confrontare i risultati ottenuti da cani differenti o le misu- razioni ripetute sul medesimo animale.

Nonostante que-

nitorare la progressione dell’occlusione dello shunt. Nei cani in cui non è possibile effettuare la legatura completa dell’anastomosi (perché l’aumento delle pressioni portali è troppo elevato), si può giungere ad un’attenuazione ser- vendosi di uno strumento detto costrittore ameroide per attenuare gradualmente il lume del vaso anastomizzato.

Nella maggior parte dei cani trattati in questo modo, il va- lore di SF risulta normale entro 4-8 settimane. I cani che mostrano un persistente incremento di SF 60 giorni dopo l’intervento di solito hanno sviluppato uno shunt portosi- stemico acquisito (Fig. 10).

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FIGURA 10 - Venografia portale operatoria di un cane che ha sviluppato molteplici PSS come conseguenza dell’ipertensione portale dopo il trat- tamento di un PSS congenito mediante costrittore ameroide.

aComunicazione personale: Daniel GB, University of Tennessee, Knoxvil- le 2002.

Molteplici shunt acquisiti Costrittore ameroide

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