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domiciliato per la carica nel comune di

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Academic year: 2022

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(1)

All. 2

PRESTAZIONI ESCLUSE ALL’AVVISO PUBBLICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DI CONVENZIONI CON STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E PRIVATE PER L’EROGAZIONE DI PRESTAZIONI RADIOLOGICHE E NEUROLOGICHE DI CLINICA E DIAGNOSTICA STRUMENTALE AI FINI MEDICO LEGALI

Il/la sottoscritto/a (cognome, nome)

_______________________________________________________________________________

In qualità di legale rappresentante pro tempore della ____________________________________

nato/a a_______________________________________________(____) il __________________

domiciliato per la carica nel comune di _____________________________ prov. ______________

( via, piazza)___________________________________tel /cell____________________________

E-mail ____________________________ con ambulatorio / studio (indicare tutte le sedi)

In via _________________________nel comune di ________________________ prov _________

codice fiscale ______________________________ partita IVA____________________________

con riferimento alla domanda per quanto indicato in oggetto

DICHIARA

(2)

di voler escludere dalle prestazioni erogate le seguenti

BRANCA NOTA CODICE DESCRIZIONE

ovvero, in alternativa:

… nessuna esclusione.

In fede

____________________________________ Timbro e Firma leggibile

(luogo, data) ______________________________

Riferimenti

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