FORMAZIONE FUORI RETE FORMATIVA
Ai sensi dell’art. 31 del Regolamento per la Formazione Specialistica Medica, è possibile, per lo specializzando, svolgere stage presso strutture non facenti parte della rete formativa, per un periodo massimo di 12 mesi nell’arco del corso di studi.
Lo specializzando deve far pervenire tramite email all’indirizzo sportellospecialita@unipv.it, oppure tramite fax al numero 0382 984165 (unitamente alla fotocopia di un documento di identità) oppure presentare direttamente al Servizio Sanità e Didattica Medica – Scuole di specializzazione, almeno 60 giorni prima della partenza, la seguente documentazione:
1. modulo di richiesta;
2. dichiarazione dell’Ente ospitante, debitamente sottoscritta, dalla quale si evincano data di partenza, data di rientro ed attività che lo specializzando andrà a svolgere. Nella dichiarazione deve evincersi la volontà dell’Ente ospitante di farsi carico della copertura assicurativa dello specializzando; in alternativa, lo specializzando dovrà produrre copia di propria polizza assicurativa;
3. nullaosta del Direttore della Scuola di specializzazione.
AL MAGNIFICO RETTORE DELL’UNIVERSITA’ DI PAVIA
Matricola n.
Il/La sottoscritto/a Dott. nato/a a
il ,
iscritto/a al anno della scuola di specializzazione in
________________________________________________ per l’A.A. 20__/__
chiede, ai sensi dell’art. 31 del Regolamento per la Formazione Specialistica Medica, di poter svolgere la formazione specialistica dal al________
presso .
Durante tale periodo il/la sottoscritto/a svolgerà la propria attività formativa secondo le modalità stabilite dal Consiglio della Scuola.
In attesa di accoglimento della presente, porge distinti saluti.
Pavia,
Firma
BOLLO
€ 16,00
