Appunti per un piano di investimenti in telemedicina

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1 Autore:

Paolo Colli Franzone, Presidente IMIS.

Data pubblicazione 12/03/2020

Istituto per il Management dell’Innovazione in Sanità

Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta e/o trasmessa in qualsiasi forma e tipo se non nei termini delle norme vigenti in materia di diritti d’autore.

Appunti per un piano di

investimenti in telemedicina

Position Paper

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Appunti per un piano straordinario di investimenti in telemedicina

Position Paper IMIS – 2020

L’emergenza “Covid-19” sta contribuendo a formare una nuova consapevolezza rispetto alle potenzialità della telemedicina come strumento di supporto alla gestione di alcune delle principali criticità di carattere organizzativo i cui effetti stanno contribuendo a incrementare le difficoltà gestionali in un momento particolarmente complicato.

Anche nei dibattiti “generalisti” sui media si evoca la telemedicina come possibile alleata da affiancare al sistema sanitario nella gestione della crisi, evidenziandone gli aspetti positivi soprattutto legati alle possibili attività di televisita e di contatto fra cittadinanza e medici (sia MMG che ospedalieri).

IMIS ritiene che la telemedicina possa non solamente rappresentare una parte della soluzione all’emergenza, quanto piuttosto lo spunto a partire dal quale avviare una profonda revisione di alcuni processi critici anche una volta superata l’emergenza e, anche rispetto al contesto specifico attuale, possa estendersi ad ulteriori contesti quali ad esempio il teleconsulto e la teleriabilitazione.

Vale quindi la pena di ipotizzare investimenti straordinari oggi per poterne usufruire anche domani, una volta esaurita l’emergenza.

Quella che segue è un’enumerazione dei possibili campi di applicazione delle tecnologie dell’informazione e delle telecomunicazioni (ICT) per la risoluzione di alcune delle criticità che la situazione contingente ha fatto emergere in tutta la sua debolezza.

Si auspica che i decisori all’interno delle singole strutture che compongono il SSN e – soprattutto – dei decisori politici a livello regionale e nazionale recepiscano i vantaggi immediati e successivi derivanti da una massiccia adozione di piattaforme e servizi di telemedicina e diano corso a un vero e proprio “piano straordinario” di investimenti.

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Perché la telemedicina

Un piano di adozione e utilizzo sistematico e intensivo di alcune piattaforme e/o servizi di telemedicina è in grado di fornire un supporto significativo agli operatori sanitari in parecchi contesti, alcuni dei quali stanno emergendo in questa situazione di emergenza sanitaria.

Evitare l’intasamento dei Pronto Soccorso, ma anche in qualche misura gli accessi impropri agli ambulatori dei MMG/PLS e le richieste di intervento notturno della Guardia Medica: tutto ciò è diventato un must in questi giorni, ma non dovremmo dimenticarcelo in futuro.

Vediamo dove, come e perché potremmo diffondere sistematicamente le prassi di medicina a distanza.

Televisita – Teletriage

La televisita è un atto medico a tutti gli effetti, realizzato attraverso l’interazione a distanza medico-paziente. I requisiti fondamentali sono la possibilità di interazione audio e video a una buona risoluzione e disponibilità di banda trasmissiva in quantità sufficiente (banda larga anche senza fibra ottica, funziona benissimo anche la banda wireless) e la disponibilità di un set minimo di dispositivi per la rilevazione dei parametri vitali. Nella maggior parte dei casi è sufficiente un pulsossimetro digitale e un termometro “smart”, entrambi capaci di trasmettere direttamente i valori misurati al computer (o tablet) utilizzato dal paziente e da lì ritrasmessi alla postazione del medico.

Sono comunque disponibili in commercio anche stetoscopi e sfigmomanometri digitali anch’essi capaci di trasmettere i valori misurati.

L’allestimento dell’insieme delle apparecchiature necessarie per la postazione del medico, compreso il software applicativo necessario, può costare circa 3.000 Euro nel caso in cui si utilizzino PC e monitor già presenti, sino ai 4.000-4.200 Euro nel caso si debbano acquistare PC e monitor in alta risoluzione.

Una “postazione paziente” costa non più di 4-500 Euro se si prevedono tutti i dispositivi per la misurazione di parametri dotati di interfacce per l’inoltro dei dati e si utilizzi lo smartphone o il tablet già posseduto dal paziente medesimo. Questi importi sono stati calcolati prendendo a riferimento i prezzi di cessione da parte dei produttori in un contesto di acquisto “normale”: prezzo destinato a calare ulteriormente qualora se ne acquistassero quantità molto rilevanti.

Non costerebbe nulla al paziente qualora si rinunciasse ai dispositivi interfacciati e si gestissero le televisite di pre-triage utilizzando un telefonino in audio-video, chiedendo al paziente di leggersi la temperatura con il termometro tradizionale.

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L’emergenza Covid-19 ci ha dato modo di apprezzare la tecnica del pre- triage utilizzata come filtro fra il cittadino che vuole accedere a un Pronto Soccorso e il triage vero e proprio.

L’effettuazione di pre-triage da remoto ha il vantaggio di evitare il primo spostamento del potenziale paziente, con l’obiettivo di effettuare una prima valutazione e di rendere elegibili all’accesso in PS solamente degli individui considerati meritevoli di appronfondimenti.

Si potrebbe rendere sistematica questa prassi del pre-triage, magari promuovendola e incentivandola (anche economicamente) presso pazienti cronici a rischio di riacutizzazione.

Il vantaggio è evidente: in termini organizzativo-logistici si ridurrebbero gli accessi (probabilmente in larga parte impropri) in PS, mentre a livello epidemiologico si ridurrebbero gli spostamenti fisici di individui non in situazione di reale emergenza.

È auspicabile che il mercato proponga piattaforme di televisita in noleggio, dietro il pagamento di un canone periodico. Ciò ridurrebbe drasticamente il costo iniziale e trasferirebbe in spesa corrente il pagamento dei canoni, nel caso di grandi strutture che dovessero e volessero dotarsi di quantità significative di postazioni.

Se riuscissimo a utilizzare queste soluzioni quantomeno per tutti i pazienti affetti da cronicità severe, finanziando tutte le dotazioni necessarie, potremmo efficientare il sistema a livello complessivo.

I benefici superano i costi, se tra i primi enumeriamo il valore conseguito in termini di incremento di produttività da concentrare sulle emergenze reali.

Dotare tutte le strutture ospedaliere pubbliche di una piattaforma per la televisita, ipotizzando di allestirne una decina per struttura, e fornendo ai pazienti cronici considerati particolarmente critici in termini di rischio di riacutizzazione o di emersione di nuove patologie

“parallele”, comporta un costo annuale (nel caso di noleggio delle apparecchiature e del software) pari a 230-240 milioni di Euro.

Il calcolo è stato effettuato ipotizzando il noleggio complessivo – a livello nazionale – di 5.500 postazioni ospedaliere e la fornitura di 500.000 kit per i pazienti “a rischio”.

La quantità di pazienti a rischio è stata calcolata ipotizzando di distribuire i kit di televisita a un subset di cronici affetti da BPCO, patologie cardiovascolari e neurologiche di severità maggiore (partendo da un totale complessivo di circa 7.000.000 di pazienti).

Da notare che l’adozione e l’utilizzo di questo tipo di soluzioni abilita contemporaneamente la possibilità di attuare il telemonitoraggio continuo dei pazienti cronici “maggiori” così come auspicato dal Piano Nazionale della Cronicità.

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Dando per scontata la compliance delle piattaforme di televisita “lato Medico” rispetto alla normativa sulla tutela dei dati personali, si dovrà porre la massima attenzione all’adottare soluzioni capaci di “far viaggiare” i dati del paziente remoto attraverso canali criptati in modo da mantenere l’intera soluzione all’interno delle norme vigenti.

Teleconsulenza

La teleconsulenza è un atto medico che si attua attraverso il collegamento fra un medico “richiedente” e uno o più specialisti, asservito alla valutazione di un caso clinico specifico. In pratica, non è che una normale consulenza specialistica effettuata in modalità telematica, e può avvenire in presenza o in assenza del paziente.

Si può applicare anche per consulenze tra specialisti (in assenza del paziente) finalizzate all’approfondimento di casi particolarmente dubbi e/o complessi. Questo tipo di consulenze è molto diffuso in ambito radiologico e anatomopatologico.

La teleconsulenza non va confusa col teleconsulto, che invece è un processo telematico di accesso a un medico da parte di un paziente finalizzato all’ottenimento di consigli e pareri senza un conseguente atto medico vero e proprio.

La teleconsulenza si serve di tecnologie audio-video e di piattaforme che rendono possibile, ovviamente nella piena osservanza delle norme sulla tutela dei dati personali, la condivisione di documenti, immagini statiche e in movimento (riprese video) salvati sul sistema informativo della struttura richiedente.

Le piattaforme software di teleconsulenza sono già diffuse in alcune realtà ospedaliere italiane, soprattutto nei due ambiti già citati (Radiologia e Anatomia Patologica) e in Neuropsichiatria.

L’allestimento di una postazione di teleconsulenza in presenza di una dotazione di base già esistente (PC, videocamera e monitor in alta definizione) non richiede particolari attrezzature hardware specializzate. Nel caso in cui non si voglia o possa utilizzare un sistema software per l’apposizione della firma digitale, il PC dovrà essere dotato di lettore di smart-card.

Si ricorda che il referto finale di teleconsulenza deve essere firmato digitalmente dallo specialista interpellato.

Nel caso si voglia allestire una singola postazione è preferibile noleggiare il software specifico attingendo alle offerte di alcuni operatori specializzati già presenti in Italia.

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Una piattaforma software di teleconsulenza acquistata e installata sul sistema informativo aziendale o acceduta attraverso un Cloud Service Provider (purché conforme con le norme sulla tutela dei dati personali) diventa economicamente conveniente solamente in presenza di diverse postazioni attive.

Il costo di noleggio di una piattaforma software di teleconsulenza è di norma contenuto intorno a qualche migliaio di Euro/anno a postazione attiva.

Il prezzo corrente di mercato per una soluzione “Enterprise” (con numero illimitato di postazioni attivabili) si aggira intorno ai 120-150 mila Euro, comprensivi dei servizi di manutenzione e assistenza, per una singola struttura ospedaliera. Questa opzione – perlomeno allo stato attuale delle cose – non appare particolarmente conveniente se non nel caso di strutture caratterizzate dalla presenza di particolari eccellenze specialistiche e quindi da volumi significativi di domanda di consulenza fra ospedali.

Una possibile evoluzione della domanda di teleconsulenza richiede il suo riconoscimento tariffario e quindi la possibilità delle strutture ospedaliere di particolare eccellenza di farsi riconoscere dalle strutture richiedenti un corrispettivo a remunerazione dell’attività svolta.

Ipotizzando di dotare tutte le maggiori strutture ospedaliere pubbliche di una piattaforma per la teleconsulenza (almeno 2 postazioni, magari montate su supporti trasportabili in modo da renderne possibile la condivisione tra più specialità, acquisita a noleggio), l’investimento necessario assommerebbe a circa 5 milioni di Euro/anno.

Teleriabilitazione

La teleriabilitazione è la trasposizione “a distanza” di molte attività riabilitative abitualmente effettuate in ambulatorio o a domicilio con la compresenza di un professionista abilitato.

Viene utilizzata prevalentemente in ortopedia, neurologia e cardiologia (riabilitazione a lunga scadenza), e in molte situazioni di post-ricovero subito per altre patologie e di post intervento chirurgico.

Altre due forme di riabilitazione remotizzabili a domicilio sono quelle relative alla logopedia e all’audiologia.

In funzione delle diverse discipline e casistiche, il riabilitatore stabilisce obiettivi da raggiungere e utilizza software specifici per interagire col paziente durante la sessione. Alcune piattaforme di teleriabilitazione utilizzano la realtà aumentata e prevedono l’utilizzo di software in

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grado di inquadrare il paziente sovrapponendone l’immagine a un profilo posturale “ideale” e sensori (accelerometri) capaci di rilevare con precisione i movimenti.

I vantaggi della teleriabilitazione sono: la semplificazione dell’accesso alle prestazioni da parte di pazienti localizzati in località distanti dal centro riabilitatorio, l’ottimizzazione dei tempi da parte degli operatori, la possibilità di aumentare la frequenza delle sedute in quanto il paziente ha meno problemi di spostamento e la potenziale estensione della platea di utenza se si considera che – ad esempio in cardiologia – almeno i 2/3 dei pazienti dimessi in esito di infarto rinuncia alla riabilitazione quasi sempre per la difficoltà di conciliare i tempi dell’assistenza con quelli lavorativi.

In alcune situazioni non particolarmente critiche (soprattutto nella riabilitazione di lungo periodo) un singolo riabilitatore può seguire una pluralità di pazienti.

Relativamente ai costi, le situazioni cambiano in funzione della tipologia degli interventi da effettuare e – di riflesso – dalla complessità delle apparecchiature utilizzate.

Particolarmente interessante la soluzione adottata dalla Fondazione Don Gnocchi, che utilizza una postazione specializzata e un kit da consegnare al paziente che comprende un PC ultracompatto, una videocamera, un modem (non serve nel caso il paziente abbia già una sua connettività in banda larga), un accelerometro e i sensori per la misurazione dei parametri vitali. Il PC a domicilio paziente è integralmente controllato dal terapista, comprese le operazioni di accensione e spegnimento, ed è collegato alla TV del paziente stesso.

Il software utilizza la realtà aumentata per sovrapporre l’immagine del paziente (ripreso dalla videocamera) con il “set” specifico per gli esercizi da effettuare, così che il terapista possa verificare con accuratezza la postura e i movimenti, correggendoli se del caso.

Non sono disponibili dati pubblici relativi al costo di queste piattaforme sul mercato italiano. Soluzioni di questo tipo sul mercato USA sono in vendita a prezzi compresi tra i 1.500 e i 2.000 dollari per ciascun kit (che ovviamente viene utilizzato, nel tempo, per il trattamento di più pazienti) e tra i 30.000 e i 50.000 dollari per la postazione del riabilitatore (canone annuo di noleggio).

Risulta difficile stimare a un buon livello di approssimazione l’investimento necessario per portare la teleriabilitazione a un notevole livello di diffusione: ciascuna struttura riabilitativa ha le sue specificità e i suoi “numeri”, difficili da riportare a un livello nazionale complessivo.

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Con considerevole approssimazione, si può stimare un investimento necessario dimensionato intorno ai 150 milioni di Euro/anno qualora la quantità di pazienti eleggibili a interventi di teleriabilitazione si attestasse sulle 300.000 unità e si scegliesse il ricorso al noleggio dei kit. Il calcolo è stato effettuato ipotizzando un noleggio a 36 mesi, sia per i kit paziente che per le piattaforme attivate nei centri di riabilitazione.

Conclusioni

Riassumendo i calcoli sin qui effettuati, la spesa annuale necessaria a introdurre piattaforme e servizi di televisita, teleconsulenza e teleriabilitazione assomma a circa 400 milioni di Euro.

Qualcosa come lo 0,34% della spesa sanitaria pubblica globale relativa al 2019.

Il valore dei benefici, difficilmente riportabile a valori monetari, lo stiamo comprendendo alla perfezione in questi giorni di Covid-19.

Liberare risorse, ridurre gli accessi impropri in struttura, aumentare la produttività concentrata sulle reali necessità non ha prezzo.

Sarà difficile farlo capire ai ragionieri, ma forse in questi giorni anche loro potrebbero capirlo.