ALLEGATO “B” - ISTANZA PER CONTRIBUTO DI “SOLIDARIETA’ ALIMENTARE E SOSTEGNO ALLE FAMIGLIE IN DIFFICOLTA’”
Al Servizio Sociale
del Comune di Brenta (VA) info@comune.brenta.va.it;
DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI PER L’ACQUISTO DI BENI ALIMENTARI E DI PRIMA NECESSITA’ E PER IL PAGAMENTO DEI CANONI DI LOCAZIONE E DELLE UTENZE DOMESTICHE IN ADESIONE ALL’AVVISO PUBBLICO A SOSTEGNO DEL REDDITO DELLE FAMIGLIE IN DIFFICOLTÀ ECONOMICA.
Il/lasottoscritto/a...
nato/a a ...Prov... il ….../….../...
C.F. ...
residente nel Comune di ... Prov. ...
Via/Piazza ..., n. ...
tel./cellulare ...e-mail ...
DICHIARA
di aver preso integrale visione dell’“Avviso per l’attivazione di misure urgenti di solidarietà alimentare e di sostegno alle famiglie per il pagamento dei canoni di locazione e delle utenze domestiche – art. 53 d.l. n. 73 del 25/05/2021”;
Avere la cittadinanza italiana o di uno Stato aderente all’Unione Europea o di uno Stato non aderente all’Unione Europea ed essere in regola con le vigenti norme in materia di immigrazione
Avere la residenza anagrafica nel Comune di Brenta
Essere in stato di difficoltà economica a causa del protrarsi dell’emergenza sanitaria da Covid-19
Essere in possesso di un’attestazione ISEE (ordinario o corrente) in corso di validità non superiore ad Euro 9.360,00 o in alternativa con valutazione dell’assistente sociale;
Tutti i requisiti per l’ammissione devono essere posseduti alla data di presentazione della domanda e risultare da dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atto notorio resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445
La perdita anche di uno solo dei requisiti per l’ammissione deve essere tempestivamente comunicata al Comune di Brenta e comporta prima della conclusione del procedimento l’esclusione, mentre successivamente all’erogazione del contributo comporta la decadenza e l’obbligo di restituzione del contributo
Essere titolare di un contratto di locazione ad uso abitativo primario (residenza) regolarmente registrato
Corrispondere un canone di locazione ad uso abitativo primario per l’immobile adibito ad abitazione principale e corrispondente alla residenza anagrafica del nucleo familiare.
Non essere sottoposto a procedure di rilascio per morosità dell’immobile
Non essere assegnatario di alloggio di edilizia residenziale pubblica
di percepire il reddito di cittadinanza (RDC – PDC) SI NO
o SE SI: specificare importo ___________________________________
o se sospeso specificare da quando e l'importo: __________________________
di avere la seguente situazione abitativa:
AFFITTO, RATA MENSILE __________________________
MUTUO, RATA MENSILE ___________________ ALTRO _________________
ALTRO______________________________________________________________
CHIEDE l’assegnazione dei contributi di cui al bando in oggetto per
l’acquisto di beni alimentari e di prima necessità.
La somma verrà attribuita al beneficiario mediante la consegna di tessere prepagate come da avviso approvato dalla Giunta Comunale.
il pagamento dei canoni di locazione
L’’importo concesso verrà accreditato sul seguente conto corrente bancario/postale o carta, intestato al proprietario, individuato come:
Bancario/Postale/Carta n.
Intestato a
IBAN
PAESE CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO CORRENTE
il pagamento delle utenze domestiche
L’importo concesso verrà accreditato sul seguente conto corrente bancario/postale o carta, intestato al richiedente, individuato come:
Bancario/Postale/Carta n.
Intestato a
IBAN
PAESE CIN ABI CAB NUMERO DI CONTO CORRENTE
A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, le sanzioni previste dal vigente Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti;
DICHIARA ALTRESÌ
Che la composizione del proprio nucleo familiare, quale risulta dallo stato di famiglia anagrafica, è la seguente:
N. COGNOME/NOME LUOGO DI
NASCITA
DATA DI NASCITA
RUOLO FAMIGLIARE (*)
SITUAZIONE LAVORATIVA (**)
/ENTRATA MENSILE (***)
1 RICHIEDENTE
2 3 4
5 6 7 8
Indicare se:
(*) INTESTATARIO – CONIUGE – FIGLIO – GENITORE
(**) OCCUPATO PART TIME – OCCUPATO FULL TIME – DISOCCUPATO – PENSIONATO – STUDENTE (***) INSERIRE ANCHE NASPI – INDENNITA’ MOBILITA’/ CASSA INTEGRAZIONE)
di percepire il reddito di cittadinanza (RDC – PDC) SI NO
SE SI: SPECIFICARE IMPORTO ___________________________________
SE SOSPESO SPECIFICARE DA QUANDO E L'IMPORTO: __________________________
A corredo della presente il sottoscritto dichiara altresì che tutti i componenti del proprio nucleo familiare rientrano nelle casistiche indicate nell’avviso quali necessarie per accedere al beneficio e di essere economicamente impossibilitato all’acquisto di generi di prima necessità.
DESCRIVERE LA SITUAZIONE EMERGENZIALE PER CUI NECESSITA DELLA MISURA URGENTE DI SOLIDARIETA’
ALIMENTARE E/O DI SOSTEGNO ECONOMICO (es: interruzione attività lavorativa, riduzione oraria, perdita del lavoro ecc.)
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Allega alla presente domanda:
1) copia fotostatica del proprio documento d’identità in corso di validità;
2) copia dell’attestazione ISEE in corso di validità
3) eventuale, se in possesso degli ulteriori requisiti di cui all’articolo 3 dell’avviso: copia del contratto di locazione ad uso abitativo primario, regolarmente registrato
4) eventuale, se in possesso degli ulteriori requisiti di cui all’articolo 3 dell’avviso: copia delle bolletta/e cui si richiede il contributo (luce, gas, acqua, Tari) non ancora pagata/e
Conferisce il proprio consenso per il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e del Regolamento EU 2016/679, ai soli fini dell’espletamento della procedura di attribuzione del beneficio in oggetto.
Luogo e data ... Firma ...
INFORMATIVA PRIVACY
A norma di quanto prescritto dalla legge sulla Privacy (Reg. UE 2016/679 art.13) e dal D. Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, si comunica che i dati richiesti per questo Procedimento amministrativo hanno le seguenti finalità:
1. I dati personali sono raccolti dai Servizi Sociali per lo svolgimento del procedimento oggetto della presente istanza.
2. I dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi.
3. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per l’espletamento del Procedimento; l’eventuale rifiuto a fornire i dati richiesti non consente l’avvio del procedimento e la valutazione delle richieste presentate.
4. i dati raccolti potranno essere comunicati o trasmessi:
a. ai soggetti previsti dalla legge n.241/1990 sull’accesso agli atti Amministrativi, ovvero a tutti coloro che ne hanno un interesse diretto, concreto, attuale, e corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata;
b. ad altri Enti Pubblici se la comunicazione è prevista da disposizioni di legge;
c. ad altri soggetti Pubblici previa motivata richiesta e per ragioni istituzionali dell’Ente;
d. a soggetti privati quando previsto da norme di legge, solo in forma anonima e aggregata;
I dati possono essere conosciuti dal Responsabile e dai dipendenti dei Servizi alla Persona.
5. I dati relativi ai recapiti telefonici ed informatici vengono utilizzati dal Servizio per lo svolgimento dell’attività di competenza e per lo svolgimento di altre funzioni istituzionali, e possono essere trasmessi ad altri uffici comunali per lo svolgimento di funzioni istituzionali.
6. La conservazione dei dati avverrà sulla base di quanto disposto dal Manuale di gestione dell’archivio e del Piano di conservazione dei documenti del Comune di Brenta
7. I dati non verranno trasferiti all’estero.
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a. la possibilità di richiedere la conferma dell’esistenza o meno dei dati che lo riguardano;
b. la possibilità di ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile;
c. la possibilità di richiedere di conoscere l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se il trattamento è effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
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e. ottenere l’aggiornamento, la correzione o l’integrazione dei dati che lo riguardano;
f. la possibilità di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati;
g. la possibilità di richiedere la portabilità dei dati;
h. la possibilità di presentare reclami all’autorità di controllo: Garante per la protezione dei dati personali Piazza di Montecitorio n. 121 - 00186 Roma, www.gpdp.it - www.garanteprivacy.it, E-mail: garante@gpdp.it, Fax: 06.69677.3785, telefono:06.69677.1
Titolare del trattamento dei dati: COMUNE DI BRENTA– tel 0332-601459 Pec: comune.brenta.va@halleycert.it – E-mail: info@comune.brenta.va.it
Responsabile del trattamento dei dati: Responsabile dei Servizi Sociali Dr.ssa Veronica Preti, cui è possibile rivolgersi per ogni informazione in merito all’uso dei dati personali – tel. 0332/658504– e-mail veronica.preti@vallidelverbano.va.it;
Responsabile della protezione dei dati (DPO): Halley Lombardia S.r.l. con sede a Cantù – Viale Cesare Cattaneo 10B – Tel. 031707811 – PEC: halleylombardia@halleypec.it – e-mail: info@halleylombardia.it – Referente per il titolare: Team DPO – PEC: gdpr@halleypec.it – e-mail: gdpr@halleylombardia.it.
Data Firma leggibile
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