COMUNE DI ACQUASANTA TERME PROVINCIA DI ASCOLI PICENO Area Tecnica Servizio Lavori Pubblici MOD. A

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COMUNE DI ACQUASANTA TERME

PROVINCIA DI ASCOLI PICENO Area Tecnica – Servizio Lavori Pubblici

Piazza XX Settembre n.12 - cap 63095 - tel: 0736-801262 – fax: 0736-801407 e-mail: tecnico@comune.acquasantaterme.ap.it - p.e.c.: comune.acquasantaterme@anutel.it

1 MOD. “A”

In carta semplice

Al Comune di Acquasanta Terme Servizio LL.PP.

Piazza XX settembre n. 12 63095 Acquasanta Terme ( AP) p.e.c.: comune.acquasantaterme@anutel.it Oggetto: Domanda per l’inserimento nell’elenco delle imprese fra cui scegliere le ditte da invitare alla

procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara, ai sensi del combinato disposto dagli artt. 57, comma 6, e 122, comma 7, del Dlgs 163/06 e s.m.i., per l’affidamento dei lavori di

“COSTRUZIONE DI UN TRALICCIO DELLA RETE REGIONALE DI TELE-CONTROLLO E DELLA RETE RADIO DI EMERGENZA, IN LOCALITÀ “MATERA” – COLLE SERRA NEL COMUNE DI ACQUASANTA TERME” - CUP F61E15000400002.

Importo complessivo: euro 38.875,00 (compresi oneri per la sicurezza e costo del personale) Importo a base d’asta: euro 37.679,00

Oneri per la sicurezza euro 1.196,00 (non soggetti a ribasso d'asta) Categoria prevalente: OS18A

Il sottoscritto ………

nato il………..a……….

in qualità di

legale rappresentante

Procuratore, giusta procura generale/speciale in data ……….rogito del notaio……….……… rep. n………..……… che si allega in originale o in copia conforme, dell’impresa………...

con sede in………..

con codice fiscale n………con partita IVA n………

con telefono n……… fax n. ……….

posta elettronica ……….

in conformità alle disposizioni agli artt.46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n.445, incluso l’art.47, comma 2 per quanto dichiarato riguardo alle altre persone diverse da sé stesso di seguito nominate, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 e delle conseguenze previste dall’art.75 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

CHIEDE:

di essere iscritto nell’elenco degli operatori economici fra cui scegliere le ditte da invitare alla procedura negoziata riepilogata in oggetto, ed a tal fine

DICHIARA:

1) di (barrare l’ipotesi che ricorre):

avere cittadinanza italiana;

di altro Stato appartenente all’Unione Europea: ………..;

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2 avere residenza in Italia (per gli stranieri imprenditori ed amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi dei cittadini italiani);

l’inesistenza a suo carico di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di residenza;

l’iscrizione al registro delle Imprese presso le competenti camere di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato, ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza, con indicazione della specifica

attività di

impresa…..………

……….……….;

2) di presentare l’istanza (barrare l’ipotesi che ricorre):

quale impresa singola;

ovvero

quale componente del (barrare l’ipotesi che ricorre):

costituendo raggruppamento temporaneo di imprese (art. 34, comma 1 lettera D del D.Lgs. 163/06): che sarà così composto (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale delle imprese):

………

Capogruppo ………..

Mandante ………..

Mandante………..………

costituendo consorzio ordinario (art. 34, comma 1 lettera E del D.Lgs. 163/06) che sarà composto dalle seguenti Ditte (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA):

……….

costituendo G.E.I.E. (art. 34, comma 1 lettera F del D.Lgs. 163/06) che sarà composto dalle seguenti Ditte (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA):

……….

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3 operatori economici, ai sensi dell'articolo 3, comma 22, stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi. (art. 34, comma 1 lettera Fbis del D.Lgs. 163/06) (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA):

……….

costituendo consorzio tra società cooperative che sarà composto dalle seguenti Ditte (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA):

……….

consorzio stabile costituito a norma dell’art. 36 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii. (indicare esatta denominazione, sede legale, codice fiscale e partita IVA dei consorziati peri quali il consorzio concorre):

……….

3) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la C.C.I.A.A. di …….……….

……… numero di iscrizione ………;

4) (in caso di società cooperativa) che l’impresa è iscritta nel registro prefettizio delle cooperative della Provincia

di ……… dal ………. nella

sezione………..………;

5) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera a) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non si trova in stato di falliment o, di liquidazione coatta o di concordato preventivo né è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;

6) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006, nei confronti del titolare o del direttore tecnico (nel caso di impresa individuale), del socio o del direttore tecnico (in caso di società in nome collettivo o in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico (in caso di altre società) non sono pendenti procedimenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n° 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575;

7) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006, nei confronti del titolare o del direttore tecnico (nel caso di impresa individuale), del socio o del direttore tecnico (in caso di società in nome collettivo o in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del direttore tecnico (in caso di altro tipo di società o consorzio) e nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (in ogni caso e qualora l’impresa non dimostri di aver adottato atti o misure di

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4 completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata) non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull’affidabilità morale e professionale; dichiara altresì che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;

8) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera d) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge 19/03/1990 n. 55;

9) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei lavori pubblici;

10) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera f) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate da codesta Stazione Appaltante, né ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della Stazione Appaltante;

11) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera g) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

12) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera h) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha reso, nell’anno antecedente la data della presente, false dichiarazioni in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’

Osservatorio dei lavori pubblici;

13) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera i) del D.Lgs. n. 163/2006, l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;

14) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera l) del D.Lgs. n. 163/2006 (barrare l’ipotesi che ricorre):

(nel caso l’impresa abbia meno di 15 dipendenti):

il numero complessivo dei dipendenti è ……….;

(nel caso l’impresa abbia da 15 a 35 dipendenti, e non abbia effettuato alcuna assunzione dopo il 18 gennaio 2000):

il numero complessivo dei dipendenti è ……… e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla predetta Legge 68/1999;

(nel caso l’impresa abbia almeno 15 dipendenti ed abbia effettuato almeno una assunzione dopo il 18 gennaio 2000, ovvero abbia più di 35 dipendenti):

di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla predetta Legge 68/1999;

15) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m) del D.Lgs. n. 163/2006, nei confronti del sottoscritto e nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lettera c) del D.Lgs.

n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 04/07/06 n. 223, convertito, con modificazioni, dalla Legge 04/08/06 n. 248, così come integrato e modificato dall’art. 5 della Legge 03/08/2007 n. 123;

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5 16) che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 38, comma 1, lettera b) non ricorrono le condizioni di cui all’art.

38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006;

17) che ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m-quater), e comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006 (barrare l’ipotesi che ricorre)

non si trova, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto;

si trova in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l’offerta. A tal fine dichiara che il concorrente con cui sussiste tale situazione è

……….……. ed allega i seguenti documenti (inseriti in separata busta chiusa):……….………

………

……….………, utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta;

18) che ai sensi dell’art. 38, comma 2 del D.Lgs. n. 163/2006 i soggetti individuati al comma 1, lettera b) (barrare l’ipotesi che ricorre):

non hanno riportato condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione;

hanno riportato le seguenti condanne per le quali hanno beneficiato della non menzione:

Cognome e nome Carica ricoperta Dal/al descrizione

19) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio Stato e di essere titolare delle seguenti posizioni contributive/assicurative:

PC/matricola n……… Presso l’INPS di ………

Codice ditta n……… Presso l’INAIL di ………

C.I. n……… Presso la Cassa Edile di ………

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C.I. n……… Presso la Cassa Edile di ………

(barrare se ricorre il caso e completare):

che l’impresa non è iscritta alla Cassa Edile in quanto:

……….

20) di applicare il seguente C.C.N.L. ai lavoratori dipendenti (barrare la dichiarazione che interessa)

Edile Industria Edile Industria Edile Cooperazione Edile Artigianato Altro non edile

21) (solo per le Cooperative) di applicare il contratto collettivo di lavoro anche ai soci della cooperativa;

22) che non si trova in alcuna delle situazioni di divieto di partecipazione previste in relazione ai Raggruppamenti temporanei e ai Consorzi;

23) di non aver subito provvedimenti interdettivi ex art. 14 D.Lgs. 81/2008;

24) di non avvalersi dei Piani Individuali di Emersione (Pie) previsti dalla L. n. 383/2001;

oppure

che si sono conclusi i Piani di Emersione previsti dalla L. n. 383/2001;

25) di essere in possesso dei requisiti di cui all’art.90 del DPR207/2010 in misura non inferiore a quanto previsto al medesimo articolo 90;

oppure

di possedere idonea attestazione SOA, in corso di validità, riferita alle seguenti categorie e classifiche:

……….

26) (solo nel caso di costituendo raggruppamento temporaneo di imprese di cui all’art. 34, comma 1, lettera D del D.Lgs. n. 163/2006) che, in caso di invito e successiva aggiudicazione, si impegna a conferire mandato collettivo speciale gratuito con rappresentanza all’impresa individuata quale capogruppo la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

27) (solo nel caso di costituendo consorzio ordinario o G.E.I.E. di cui rispettivamente all’art. 34, comma 1, lettere E-F del D.Lgs. n. 163/2006) di impegnarsi, in caso di invito e successiva aggiudicazione, a costituire consorzio ordinario di concorrenti o G.E.I.E., uniformandosi alla vigente normativa in materia di consorzi o G.E.I.E.;

28) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

29) che qualsiasi comunicazione inerente la presente istanza, potrà essere inoltrata al proprio indirizzo di posta elettronica certificata (p.e.c.) ………;

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7 30) di essere a conoscenza che l’eventuale invito per partecipazione alla procedura negoziata sarà ricevuto al

proprio indirizzo di posta elettronica certificata (p.e.c.) ……….;

31) di essere disponibile alla cantierizzazione delle opere affidate immediatamente alla comunicazione di efficacia dell’aggiudicazione definitiva, anche in pendenza della stipulazione del contratto, ai sensi dell’art.153, comma 1 e 4, D.p.r. 207/2010;

32) di essere consapevole che la manifestazione di interesse espressa non vincola in alcun modo l’Amministrazione a formulare invito a presentare offerta.

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Luogo e data Firma Allegati:

1) . copia documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità;

2) . ………..

3) . ………

4) . ………

5) . ………