PERCORSI PER LE PATOLOGIE CRONICHE
CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERMIERISTICA
Infermieristica clinica applicata ai percorsi diagnostici terapeutici e
assistenziali
IMPATTO DELLE PATOLOGIE CRONICHE
AUMENTO DEI TASSI DI MORTALITA’ E DISABILITA’ PER MALATTIE CRONICHE:è stato caratterizzato da tre fenomeni in tutto il mondo:
1. la dinamica demografica, passaggio da popolazioni ad alta natalità e alta mortalità a popolazioni
caratterizzate da una bassa natalità e una bassa mortalità;
2. la transizione epidemiologica, passaggio da una alta prevalenza di malattie infettive ad una prevalenza di malattie cronico-degenerative;
3. l’evoluzione assistenziale, passaggio da un’assistenza di breve durata ad una di lunga durata e che prevede vari aspetti non solo quello sanitario.
DEFINIZIONI
PATOLOGIA CRONICA: “malattia di lunga durata e progressione lenta” ( definizione secondo l’OMS)
CONDIZIONE DI CRONICITA’: “problemi di salute che richiedono una gestione continua per un periodo di anni o decenni” (OMS 2002)
CRONICITA’: utilizzato come definizione
onnicomprensiva”per definire sia le malattie non
trasmissibili (dabete, asma etc.) che quelle contagiose persistenti ( HIV/AIDS, tubercolosi), disturbi mentali a lungo termine ( depressione, schizzofrenia), deficit
fisico/strutturali permanenti (cecità, problemi genetici), (OMS 2002).
CAUSE
DIABETE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
MALATTIE RESPIRATORIE
CANCRO
L’80% di queste patologie si può evitare se si agisce sui fattori di rischio:
1. Fumo
2. Dieta equilibrata
3. Attività fisica
4. Abuso di alcool
CAUSE
URBANIZZAZIONE: mancanza di infrastrutture;
POLITICHE SOCIALI: carenza di servizi fondamentali;
GLOBALIZZAZIONE ECONOMICA;
INGIUSTIZIA SOCIALE: “ la giustizia sociale è
ancora questione di vita o di morte” (OMS 2008b);
INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE.
PREVENZIONE
RIDUZIONE FATTORI DI RISCHIO: agire sui:
-fattori comportamentali, fumo, inattività fisica, stile alimentare adeguato, abuso di alcool, questi fattori favoriscono l’insorgenza di
-fattori di rischio biologici, ipertensione, ipercolesterolemia, iperglicemia, obesità;
INTERVENTI
Gli interventi orientati alla riduzione dei fattori di rischio sono rivolti alla:
PREVENZIONE PRIMARIA, effettuati prima della diagnosi e possono essere :
- individuali, azioni sul fumo, sull’assunzione di
alcolici responsabilmente, importanza dell’attività fisica , controllo del peso, assunzione di frutta e
verdura, ridurre la quantità di sale, utilizzare grassi non saturi;
INTERVENTI
- Sulla comunità, campagne di informazione e
educazione rivolti alla promozione della salute nelle scuole e nei luoghi di lavoro, incoraggiare la
creazione di ambienti sani;
- Sulla intera popolazione, politiche indirizzate alla promozione della salute, leggi e norme rivolte alla popolazione e alle industrie che influiscono sui fattori comportamentali.
PREVENZIONE SECONDARIA, promozione di
screening clinici, utilizzo di farmaci che agiscono sui fattori biologici.
MODELLI DI GESTIONE DELL’ASSISTENZA
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza a pazienti affetti da malattie croniche sviluppato dal
professor Wagner e dai suoi colleghi del Mc Coll Insiste for Healthcare Innovation, in California, è caratterizzato da sei componenti fondamentali:
1. Le risorse della comunità;
2. Le organizzazioni sanitarie;
3. sostegno all’autocura;
4. L’organizzazione del team;
5. sostegno alle decisioni;
6. sistemi informativi.
Chronic Care Model
OBIETTIVI:
• Paziente informato e partecipe all’autocura
• Equipe socio-sanitaria competente e proattiva
I livello: supported self-care – Livello di supporto all’autocura
II livello: disease specific care
management – Gestione del paziente da parte di un equipe multidisciplinare che utilizza linee guida basate sulle evidenze e percorsi clinico – assistenziali
condivisi.
III livello: case management- Rivolto a pazienti particolarmente complessi
che rischiano l’istituzionalizzazione o un prolungamento della degenza
all’interno delle strutture sanitarie.
MODELLO CASA DELLA SALUTE
Il Percorso del modello della Casa della Salute nella Regione Lazio:
MODELLO ORGANIZZATIVO
Si intende:
SISTEMA DI COMUNICAZIONE Informazioni: scritte
prescrizioni mediche indicazioni cliniche
notizie individuali del malato schede standardizzate
MODELLO ORGANIZZATIVO
Informazioni: verbali
comunicazioni informali consegne fra operatori
riunioni di equipe
Flusso verticale/orizzontale
TIPO DI LEADERSHIP: autoritaria democratica partecipativa
MODELLO ORGANIZZATIVO
INTEGRAZIONE DI FUNZIONI E RUOLI
deve considerare: personalità individuale, anzianità di servizio, competenze, capacità decisionale ( ciascun
professionista è centro decisionale rispetto ai malati a lui
affidati) , equipe di lavoro ( ogni professionista partecipa per le proprie competenze)
MODELLO ORGANIZZATIVO
DEFINIZIONE DEI CARICHI DI LAVORO E DISTRIBUZIONE DEI PIANI DI LAVORO permette di:
analizzare le mansioni/prestazioni che il personale
infermieristico compie nelle 24 ore distribuendole in base all’orario giornaliero;
• definire il turno di lavoro in base all’impegno richiesto dalle varie attività
• migliorare la distribuzione delle attività nelle 24 ore
• definire il personale necessario ( quantità/qualità)
MODELLO ORGANIZZATIVO
DESCRIZIONE DEL MODELLO OPERANTE richiede la specificazione di:
- modelli informativi: consegna/rapporto consegna personalizzata cartella infermieristica documentazione standardizzata
piani di lavoro giornalieri - procedure di lavoro : procedure/protocolli
MODELLO ORGANIZZATIVO
- sistemi di valutazione: gruppo di lavoro riunioni periodiche
osservazione
- sistema decisionale: individuale o di gruppo
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
ASSISTENZA DI TIPO FUNZIONALE
• Ripartizione dei compiti da eseguire su uno stesso malato
• Rigida divisione del lavoro
• Centralizzazione delle decisioni
• Rigida gerarchia : Sottomissione routinizzata del personale; Stress per carico di lavoro; insoddisfazione;
Svantaggi:
disaffezione al lavoro assenteismo
assistenza non personalizzata
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
VARIANTE AL MODELLO FUNZIONALE
• Rotazione di compiti tra operatori di uguale
qualifica : Interrompe la monotonia del lavoro;
Allarga le esperienze dei singoli operatori;
Svantaggi: non si realizza personalizzazione dell’assistenza;
Vantaggi: gratificazione degli operatori
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
NURSING TEAM:
• Piccoli gruppi di infermieri si occupano di un ristretto numero di malati:
Si realizza un maggiore rapporto interpersonale
• più contenuti
• maggiore continuità nel tempo Sono necessarie delle condizioni
• personale suddiviso in gruppi ciascun gruppo risponde dell’assistenza fornita ad un gruppo di malati
• abbinamento stabile tra equipe e gruppo di malati ( solo mattina e pomeriggio)
• documentazione specifica orientata al malato, cartella infermieristica, piano di assistenza
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
• incontri collegiali con il personale, programmati nei turni di lavoro
• settorializzazione dell’unità operativa
OBIETTIVI
• Miglioramento qualitativo dell’assistenza
• Miglioramento qualità del lavoro e professionalità degli infermieri
• Miglioramento delle condizioni di tirocinio degli studenti
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
VANTAGGI DEL MODELLO PER PICCOLE EQUIPES:
• Maggiori rapporti interpersonali con i malati
• Interventi assistenziali: mirati
personalizzati razionali
• Interruzione del lavoro in serie: assegnazione delle attività secondo: complessità assistenziale , composizione
dell’equipe, eliminazione dell’assistenza routinaria ma attenzione ai bisogni del malato
• Eliminazione della documentazione frazionata per attività
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
IMPORTANTE PER LA REALIZZAZIONE DEL MODELLO
- Diversa gestione dell’informazione - Modulistica orientata al malato
- Sistematicità delle riunioni
- Sovrapposizione dei turni per visionare la documentazione e i risultati.
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
PRIMARY CARE o NURSING: Ciascun malato é assegnato ad un solo infermiere: Assistenza globale,
CARATTERISTICHE DEL MODELLO:
♦ Un infermiere assume la responsabilità della gestione del piano assistenziale di un malato.
♦ Il piano assistenziale sarà realizzato nelle sue fasi operative dagli infermieri in turno.
♦ Ogni infermiere può essere primary di circa 5/7 malati contemporaneamente.
♦ L’assegnazione può avvenire: casualmente in base alla presenza in occasione del ricovero del malato in base ad elementi di complessità assistenziale, in base a competenze specifiche dell’infermiere
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
SONO INDISPENSABILI:
- CARTELLA INFERMIERISTICA come strumento operativo
- COMPETENZE SPECIFICHE in termini di metodologia scientifica
- GRUPPO DI LAVORO inteso come modalità organizzativa
- RESPONSABILITA’ SUL “ CASO” case manager.
MODELLI ORGANIZZATIVI DELL’ATTIVITA’
INFERMIERISTICA
VANTAGGI DEL PRIMARY CARE:
- maggiore professionalizzazione degli infermieri
- Responsabilizzazione rispetto al progetto assistenziale
- incentivazione al lavoro di gruppo, come condivisione ed integrazione
- assistenza personalizzata al malato con un rapporto individuale e fiduciario fra infermiere ed assistito
IL CASE MANAGEMENT
Modello che risale al 1863 durante la guerra di secessione americana, recentemente formalizzato come:
modello di gestione del caso che mira a focalizzare l’insieme delle strategie, all’interno di un servizio reso all’utente, per promuovere il coordinamento delle risorse umane e delle prestazioni, per il conseguimento della continuita’ assistenziale e la ottimizzazione dei costi.
IL CASE MANAGEMENT
Il modello organizzativo assistenziale del case
management, o gestione del caso, si propone come
strumento empirico, nella realizzazione di percorsi di cura, atto a favorire l’efficacia e il controllo dei costi
attraverso la massima individualizzazione delle risposte ai bisogni sanitari.
IL CASE MANAGER
e’ il referente del caso:
- gestisce la presa in carico dell’utente e della sua famiglia
- formula gli obiettivi da raggiungere, condividendoli con l’equipe;
case manager di comunita:
“colui che lavora nelle case dei pazienti e facilita i collegamenti con i servizi che la comunita’ offre”.
POTENZIALI VANTAGGI DEL CASE MANAGEMENT
ACCESSIBILITA’
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
COORDINAMENTO TRA LE VARIE FIGURE FLESSIBILITA’
EFFICIENZA
RIDUZIONE DEI COSTI
STORIA DEL CASE MANAGEMENT
Nel 1863,durante la guerra di Secessione, le associazioni di volontari introdussero il principio di
coordinamento dei servizi.
Nel 1900, nella scuola di Nursing dell’Università di Yale, è presente un operatore-coordinatore di servizi
socio-sanitari.
Inizi anni ‘900, nella compagnia di assicurazione Metropolitan Life
Insurance, c’è la presenza di un dipartimento di infermieri per fornire un servizio di “case management nursing”.
Nella II guerra mondiale, per assistere gli ex-militari da parte della Veteran Administration.
STORIA DEL CASE MANAGEMENT
Negli anni ’60 nel National Istitute of Mental Health, assistenza ai malati mentali da deistituzionalizzare.
Negli anni ’70 per l’assistenza ai bambini con handicap.
Nel 1975, gli USA istituirono un casemanager comunitario per la prevenzione.
COMPETENZE
La comprensione del modello organizzativo assistenziale;
La conoscenza di una specifica popolazione di utenti;
Le diagnosi cliniche correlate e i trattamenti medici,
Le conoscenze sulla gestione delle risorse, l’uso di protocolli , procedure , ect;
Il riconoscimento della continuità assistenziale.
RUOLI DEL CASE MANAGER
CLINICO: partecipa direttamente alle scelte cliniche e all’assistenza diretta .
MANAGER: determina con il gruppo gli obiettivi, gestisce la degenza e guida l’assistenza.
COORDINATORE: coordina l’assistenza dall’ammissione al follow-up a domicilio.
EDUCATORE: sia per l’equipe assistenziale che per il paziente e la sua famiglia.
INOLTRE
Contribuisce a migliorare la qualità della vita del
paziente, rilevando e sviluppando le capacità residue per aumentarne l’autonomia;
Deve avere grandi abilità nel comunicare e nel negoziare con più figure professionali e non.
VANTAGGI
E’ centrato sui bisogni del paziente e della famiglia;
Fornisce risultati di cura di qualità;
Aumenta la soddisfazione del paziente,
Minimizza la frammentazione della cura con il coordinamento;
Promuove l’efficienza delle cure;
Utilizza e coordina gruppi assistenziali multidisciplinari;
Risponde ai bisogni dei provider;
Rappresenta una fusione dei risultati clinici ed economici;
Può essere un efficace strumento di marketing per gli enti sanitari.
IN CONCLUSIONE
Il case management implica:
la gestione clinica di un target di popolazione di utenti, dall’ammissione alla dimissione ;
La gestione del caso si concentra su un episodio di malattia e include tutte le aree in cui il cliente riceve assistenza;
viene principalmente utilizzato per pazienti o popolazioni di pazienti che richiedono livelli intensivi di assistenza come:
- terminali, anziani;
- ad alto costo;
- con frequenti ricoveri;
- con significative variazioni assistenziali;
- con fattori socio-economici ad alto rischio;
- con alta densità di popolazione.
